三級醫(yī)院評審資料規(guī)范參考模板

1、2012年三級醫(yī)院評審資料規(guī)范冊別題目內(nèi)容第一篇人力資源與組織管理一、護(hù)理人員技術(shù)檔案（同2008年規(guī)范的）1、 1、科室護(hù)理人員基本情況及組織結(jié)構(gòu)圖 （1） （1）護(hù)理人員基本情況一覽表（格式同護(hù)士長手冊）（2） （2）職稱結(jié)構(gòu)圖（3） （3）學(xué)歷結(jié)構(gòu)圖（4） （4）崗位結(jié)構(gòu)及定編數(shù)2、 2、科室科研、論文登記 3、 3、科室護(hù)理人員考核登記（護(hù)士長手冊）4、 4、科室護(hù)理人員獎懲登記5、 5、護(hù)理人員個人技術(shù)檔案（1） （1）一般資料（2） （2）科研論文登記（3） （3）培訓(xùn)登記（4） （4）考核（5） （5）獎懲登記二、科室人力資源調(diào)配實(shí)施方案及調(diào)配記錄第二篇護(hù)理目標(biāo)管理護(hù)理工作目標(biāo)、

2、落實(shí)措施，考核標(biāo)準(zhǔn)(討論)護(hù)理工作規(guī)劃年護(hù)理工作計(jì)劃科室護(hù)理工作計(jì)劃護(hù)理工作目標(biāo)責(zé)任書護(hù)理工作總結(jié)第三篇護(hù)理管理規(guī)章制度及職責(zé)目前為護(hù)理部統(tǒng)一下發(fā)的制度冊（修訂的要及時規(guī)范）科室制度及職責(zé) 第四篇優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)資料1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程文件2.基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程考評細(xì)則4.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案 5.科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)服務(wù)目標(biāo)及實(shí)施6.病區(qū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式7.科室創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理資料（特色服務(wù)）8.表揚(yáng)信（原件）9.參觀學(xué)習(xí)留言本 第五篇護(hù)理人員培訓(xùn)一、護(hù)理人員培訓(xùn)方案（目標(biāo)、措施、實(shí)施評價）（一）新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)1、科室簡介2、科室布局3、科室人員組織結(jié)構(gòu)4、科

3、室培訓(xùn)內(nèi)容及考核目標(biāo) 5、新護(hù)士培訓(xùn)及考核記（二）護(hù)理人員培訓(xùn)記錄1、1-3年護(hù)士理論及技能培訓(xùn)記錄（分別記錄）2、護(hù)師理論及技能培訓(xùn)記錄3、主管護(hù)師理論及技能培訓(xùn)記錄4、副主任護(hù)師理論及技能培訓(xùn)記錄二、?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案（目標(biāo)、措施、實(shí)施評價）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(另冊)護(hù)理查房（包括危重病人討論記錄）、護(hù)理會診記錄及落實(shí)(另冊) 第六篇護(hù)理質(zhì)量與安全管理一、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1. 組織體系2. 具體分工3. 職責(zé)4. 質(zhì)量考核指標(biāo),(1)必需統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目,如:基礎(chǔ)護(hù)理合格率 護(hù)理技能操作合格率 。(2)可根據(jù)質(zhì)量考核中存在問題，訂分階段指標(biāo),如：停手術(shù)率三先知八主動執(zhí)行率病人穿病衣率。5

4、. 工作方法二、考核標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)士長素質(zhì)考核標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)士素質(zhì)考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士助理素質(zhì)考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（指各自部門標(biāo)準(zhǔn)）三、考核資料（按月裝訂）1. 質(zhì)控月重點(diǎn)（下月周護(hù)理質(zhì)量與安全工作計(jì)劃）2. 護(hù)理質(zhì)控活動實(shí)施記錄（考核的原始資料）包括：護(hù)士長質(zhì)控實(shí)施記錄（核查表及原附表1）護(hù)士質(zhì)控實(shí)施記錄 3. 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)檢查登記表（見附表2）4. 堵塞漏洞登記表（見附表3）5. 護(hù)理質(zhì)量信息反饋包括：護(hù)理部月質(zhì)量信息反饋及其他各方面的信息反饋6. 護(hù)理質(zhì)量安全討論及分析 （見附表4） 7. 護(hù)士素質(zhì)質(zhì)量考核月報表 （見附表5） 第七篇護(hù)理安全與不良事件不良事件上報資料（包括：壓瘡管理資料、墜床與跌倒管理

5、資料）危急值記錄本轉(zhuǎn)科交接記錄本第八篇疾病護(hù)理常規(guī)疾病診療護(hù)理常規(guī)-.臨床非手術(shù)科室護(hù)理分冊疾病診療護(hù)理常規(guī)-.臨床手術(shù)科室護(hù)理分冊科室補(bǔ)充的疾病護(hù)理常規(guī)第九篇護(hù)理操作規(guī)程基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)（石貞仙、張小紅主編書）臨床護(hù)理實(shí)踐指南衛(wèi)生部指定一書臨床常見護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（衛(wèi)生廳規(guī)范的）各自?？谱o(hù)理技能操作標(biāo)準(zhǔn)（入冊）急救設(shè)備操作標(biāo)準(zhǔn)（入冊）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南（入冊）第十篇護(hù)理工作流程與風(fēng)險預(yù)案一、護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案及流程二、護(hù)理工作流程包括：1. 一般護(hù)理工作流程2. 安全管理流程3. 圍手術(shù)期處置流程4. 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的處理流程5. 常見儀器和搶救

6、設(shè)備使用流程6. 其他工作流程第十一篇健康教育資料 第十二篇臨床護(hù)理教學(xué)管理 實(shí)習(xí)生管理進(jìn)修生管理護(hù)士長培訓(xùn)內(nèi)容序號一、專業(yè)技能1新業(yè)務(wù)新技術(shù)培訓(xùn)2?？魄把刂R3急救技能4護(hù)理管理新方法、新理論二、護(hù)理管理1護(hù)理管理、核心制度2醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)規(guī)章制度3教學(xué)管理制度4優(yōu)質(zhì)護(hù)理中護(hù)士分層管理及科室人力資源合理調(diào)配5護(hù)理安全與風(fēng)險管理6培訓(xùn)護(hù)理管理的新理念、新動態(tài)、新業(yè)務(wù)7對新護(hù)士長及新護(hù)士的培訓(xùn)8毒麻藥品、搶救儀器、一次性用物等的管理9消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范10清洗、消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范及效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)11合理進(jìn)行工作量的調(diào)整12各種應(yīng)急流程13護(hù)理質(zhì)量控制14護(hù)士績效考核15病區(qū)日常管理

7、、病區(qū)質(zhì)量控制細(xì)則16各種質(zhì)量安全管理工具的培訓(xùn)及使用17年護(hù)理工作、培訓(xùn)計(jì)劃三、素質(zhì)能力1護(hù)士長能力培訓(xùn)2組織搶救病人的能力3溝通應(yīng)變能力4護(hù)理論文思路與撰寫5人際交往四、其他相關(guān)知識1院感知識2法律法規(guī)3研究護(hù)理質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)的方法4循證醫(yī)學(xué)5衛(wèi)生部的新政策，護(hù)理的專題活動學(xué)習(xí)6醫(yī)保知識7消防知識8統(tǒng)計(jì)學(xué)知識（便于實(shí)際運(yùn)用）9制作美觀的多媒體10本年度形式11醫(yī)院等級評審檢查標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)注意事項(xiàng)新護(hù)士長培訓(xùn)內(nèi)容序號一、專業(yè)技能1新理論新技術(shù)2護(hù)理管理基本理論、管理學(xué)知識二、護(hù)理管理1現(xiàn)代護(hù)理管理理論2核心制度3護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量管理4毒麻藥品、搶救儀器的管理5外出進(jìn)修護(hù)理管理知識6行政部門聯(lián)系

8、工作7護(hù)理管理相關(guān)知識與技能8護(hù)士長角色轉(zhuǎn)變9應(yīng)急流程10護(hù)理風(fēng)險評估與防范11病區(qū)管理、人事管理、各項(xiàng)報表填寫12物品的申領(lǐng)及流程三、素質(zhì)能力1溝通能力培訓(xùn)2組織搶救病人的能力3護(hù)士禮儀4組織能力                                 

9、60;        四、其他相關(guān)知識1護(hù)士長手冊的填寫與實(shí)施2院感知識3護(hù)理質(zhì)控4護(hù)理相關(guān)政策與法規(guī)5醫(yī)療改革形勢與任務(wù)、時事政治6新護(hù)士長崗位培訓(xùn)7醫(yī)保知識8護(hù)士長的帶教9醫(yī)院等級評審檢查標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)注意事項(xiàng)10各種月報表填寫11科室收入、各項(xiàng)支出，成本核算12科室病人收治情況、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)1-3年護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容序號一、護(hù)理專業(yè)技能1護(hù)理文書的書寫規(guī)范2各項(xiàng)檢查結(jié)果的意義和危急值的嚴(yán)重性3常見疾病的理論及技能操作4新2010版心肺復(fù)蘇技術(shù)5健康教育6小兒靜脈留置針穿刺7結(jié)核菌素試驗(yàn)8新生兒保溫箱、藍(lán)光箱使用9微量注射泵

10、的使用10心電監(jiān)護(hù)儀使用11小兒洗胃、灌腸、采血、霧化吸入、氧氣吸入技術(shù)12新生兒護(hù)理13心電圖機(jī)的使用、心電圖相關(guān)知識14常見急診病人的搶救及護(hù)理15常用藥物的作用、副作用及注意事項(xiàng)16專科護(hù)理操作技能17監(jiān)測血糖、動態(tài)血壓18各種標(biāo)本的采集19灌腸及造口護(hù)理20傷口的觀察及護(hù)理21氣管插管、氣管切開病人的口腔護(hù)理22壓瘡的護(hù)理23PICC的護(hù)理24危重病人觀察要點(diǎn)25經(jīng)氣管切開處，氣管插管處及鼻腔吸痰26康復(fù)訓(xùn)練27留置導(dǎo)尿的操作規(guī)范及護(hù)理要點(diǎn)28氣道濕化的相關(guān)知識29清洗、消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范30除顫儀的使用31護(hù)理操作流程32液體療法33腸內(nèi)營養(yǎng)及營養(yǎng)液34輸液技巧35常用儀器使用方

11、法及故障消除36膀胱沖洗及護(hù)理37靜脈留置針的操作規(guī)范及護(hù)理要點(diǎn)38動脈采血技巧39本專業(yè)病人觀察要點(diǎn)40各種管道的護(hù)理                                        

12、          41一般、常見病、多發(fā)病護(hù)理常規(guī)二、護(hù)理管理知識 1核心制度2危重病人的護(hù)理管理3各種突發(fā)事件的處理流程4特殊檢查的程序及注意事項(xiàng)5醫(yī)療廢物的管理6規(guī)章制度、崗位職責(zé)、崗位流程7院感控制8各班職責(zé)及工作流程、分層管理9各種搶救儀器、設(shè)備管理、物品管理、藥品管理10護(hù)理安全管理（不良事件的主動上報與案例分析等） 三、護(hù)士素質(zhì)能力 1護(hù)士禮儀2醫(yī)護(hù)患溝通技巧3遇到突發(fā)事件的應(yīng)變能力4護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)技巧交流5論文寫作及工作總結(jié)6醫(yī)囑處理7如何帶教實(shí)習(xí)生8急診設(shè)置、管理能力、各種搶救技

13、能9寫作能力                                                 

14、10正確觀察疾病變化，并及時通知責(zé)班護(hù)士  四、其他相關(guān)知識 1法律知識2院感知識3消防知識4醫(yī)保知識5常用器械的使用及保養(yǎng)6計(jì)算機(jī)醫(yī)囑處理及計(jì)費(fèi)系統(tǒng)操作7優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容8急診各項(xiàng)費(fèi)用收取9醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)10各種突發(fā)事件的處理流程11詢證醫(yī)學(xué)初識12各種表格的上報                          

15、60;                      13病房護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)14十大安全目標(biāo)具體落實(shí)解讀    15案例解析課程     16本年度形式護(hù)理計(jì)劃、日常工作流程17護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)18護(hù)士義務(wù)及責(zé)任19接手術(shù)病人的流程20如何預(yù)防不良事件護(hù)師培訓(xùn)內(nèi)容序號一、護(hù)理專業(yè)技能1新生兒窒

16、息復(fù)蘇技術(shù)2腹瀉患兒液體療法3腦炎患兒腦脊液與相關(guān)疾病4腋靜脈穿刺及觀察5早產(chǎn)兒喂養(yǎng)6CPAP的使用7先心患兒健康教育8壓瘡的評估及護(hù)理9?？瞥Ｓ玫淖o(hù)理操作10如何看胸片11早產(chǎn)兒的發(fā)展性照顧12氣管切開的配合及護(hù)理13呼吸困難的分度及處理14氣管切開后再次出現(xiàn)呼吸困難的處理15氣管插管的配合及護(hù)理16內(nèi)窺鏡檢查的配合及護(hù)理17動脈采血技術(shù)18兒童采血、輸液技術(shù)19簡易呼吸器的使用法與2010版心肺復(fù)蘇術(shù)20危重病人的觀察與應(yīng)急處理21各種常用儀器的使用、維護(hù)及常見報警原因及處理22各種搶救儀器的使用及簡單故障排除23體液標(biāo)本留取的注意事項(xiàng)及送檢部門24有關(guān)抽血化驗(yàn)項(xiàng)目的檢查意義及危急值的危害

17、程度25康復(fù)護(hù)理26PICC的穿刺操作及護(hù)理27氣管鏡和胸腔穿刺的操作流程28氣管插管氣管切開前的準(zhǔn)備工作及如何配合、氣道護(hù)理29特殊藥品的應(yīng)用及注意事項(xiàng)30血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作培訓(xùn)31護(hù)理新理論、新技術(shù)32壓瘡危險因素評估及預(yù)防處理33膀胱痙攣的觀察與應(yīng)急處理34各系統(tǒng)知識（內(nèi)容貼近臨床護(hù)理），實(shí)用性強(qiáng)35中心靜脈壓的測量36常見異常心電圖的學(xué)習(xí)37疾病癥狀及體征的觀察、護(hù)理要點(diǎn)與應(yīng)急處理二、護(hù)理管理1急救知識應(yīng)急預(yù)案2病區(qū)環(huán)境、物品及病人、陪侍人的管理3消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范4清洗、消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)5責(zé)任制整體護(hù)理工作模式6血液凈化中心管理7水處理常規(guī)知識與維護(hù)8血液透析、血液灌流操作流程

18、9護(hù)理帶教學(xué)管理10護(hù)士分層培養(yǎng)、各班職責(zé)11如何指導(dǎo)下級護(hù)士工作三、素質(zhì)能力1護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的交流2發(fā)生各種緊急情況的應(yīng)對與配合3溝通技巧和應(yīng)變能力4論文寫作及個案護(hù)理5如何向病人催費(fèi)，解釋“一日費(fèi)用清單”6教學(xué)、科研工作7搶救的流程演練8評估高危患者的意識和能力                            

19、        四、其他相關(guān)知識1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)2院感知識3講課技巧和課件的制作4如何預(yù)防不良事件5營養(yǎng)學(xué)知識6醫(yī)保知識7消防知識8實(shí)習(xí)生的帶教9法律知識10十大安全目標(biāo)具體落實(shí)解讀    11案例解析課程     12本年度形式、護(hù)理計(jì)劃、日常工作流程、質(zhì)控工作13個案護(hù)理書寫、專題培訓(xùn)14各種護(hù)理流程的學(xué)習(xí)和應(yīng)用15搶救的流程演練主管護(hù)師培訓(xùn)內(nèi)容序號一、護(hù)理專業(yè)技能1各種儀器的使用、消毒方式及常見報警原因的處理2疾病及護(hù)理常規(guī)

20、3相關(guān)臨床科室知識培訓(xùn)4疾病及護(hù)理常規(guī)5新生兒PICC應(yīng)用6新生兒重力喂養(yǎng)技術(shù)7危重病人搶救、觀察、護(hù)理8心電圖相關(guān)知識9靜脈治療相關(guān)知識10皮膚/傷口護(hù)理相關(guān)知識11氣管切開后呼吸道的管理知識12掌握疑難靜脈穿刺技術(shù)13急救監(jiān)護(hù)的新技術(shù)、新方法14與疾病相關(guān)的化驗(yàn)的臨床意義及危急值的危害性15血?dú)夥治龉蓜用}采集16抗生素的合理使用17留置空腸營養(yǎng)管18新儀器的培訓(xùn)19常見留置尿管問題的處理20ICU監(jiān)護(hù)室的相關(guān)知識及培訓(xùn)21健康教育知識，?？魄把刂R22氣道管理，呼吸音聽診23中心靜脈壓的測定二、護(hù)理管理1危重病人的護(hù)理管理2新護(hù)士的培訓(xùn)及帶教管理3護(hù)理安全管理4病房管理5應(yīng)急預(yù)案及流程6如

21、何預(yù)防不良事件7護(hù)理工作流程8責(zé)任制整體護(hù)理工作模式9優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作模式10新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、科研工作指導(dǎo)開展11監(jiān)護(hù)室工作及管理12參與病區(qū)行政管理工作13組織護(hù)理查房                                    &

22、#160;                         14組織護(hù)理教學(xué)                       

23、;                                       15對院內(nèi)感染者提出合理的建議和措施三、護(hù)士素質(zhì)能力1護(hù)理科研及論文寫作方法2護(hù)患溝通技巧與應(yīng)變能力3護(hù)理帶教4如何做好護(hù)士長的好

24、助手5危重患者搶救能力6禮儀與人際交往四、其他相關(guān)知識1院感知識培訓(xùn)2法律知識培訓(xùn)3護(hù)理質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)4進(jìn)行危重病人病例討論5循證醫(yī)學(xué)知識6醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)7系統(tǒng)教學(xué)管理和科研方法8醫(yī)保知識9授課的技巧10護(hù)理心理學(xué)11優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容12各種儀器的使用、保養(yǎng)及注意事項(xiàng)13患者安全管理的10大目標(biāo)14本年度形式15安全管理的處理及上報流程新護(hù)士長培訓(xùn)內(nèi)容內(nèi)容課時備注新護(hù)士長崗位培訓(xùn)2醫(yī)院相關(guān)管理制度2護(hù)理管理制度2護(hù)理管理基本理論、管理學(xué)知識2溝通應(yīng)變能力，包括與患者、領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院各部門協(xié)商2科室收入、各項(xiàng)支出，成本核算2科室各項(xiàng)管理工作.包括儀器管理、物品管理、領(lǐng)取，固定資產(chǎn)、消防、安全知識2科室人

25、員人事管理，各項(xiàng)報表填寫3護(hù)理質(zhì)控、護(hù)理科研培訓(xùn)4科室病人收治情況、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)2護(hù)士長工作手冊2組織搶救病人的能力2?？魄把刂R、院感相關(guān)知識4醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)2護(hù)士長培訓(xùn)內(nèi)容內(nèi)容課時備注急救專科前沿知識2管理學(xué)更新、最新知識2院感相關(guān)知識培訓(xùn)2搶救儀器的管理2溝通應(yīng)變能力2科室物品管理2護(hù)理質(zhì)控4新技術(shù)新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)2醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)2                13年新護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容內(nèi)容課時（分鐘）急診設(shè)置、管理能力2急診各種搶救技能4各種基礎(chǔ)操作、基本理論、技能培訓(xùn)2各種工作制度、管理制度、核心制度、安全制度、護(hù)理質(zhì)控、帶教制度4各班職責(zé)及工作流程、分層管理2疾病護(hù)理常規(guī)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理3護(hù)士條例學(xué)習(xí)2急診各種搶救儀器、設(shè)備管理2溝通技巧2急診物品管理2急診各項(xiàng)費(fèi)用收取4急診護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3急診護(hù)理文書書寫3院感相關(guān)知識2工作總結(jié)4醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)2化驗(yàn)結(jié)果的臨床意義及危急值的嚴(yán)重程度4消防知識42護(hù)師理論、操作技能培訓(xùn)內(nèi)容內(nèi)容課時疑難危重病人管理、病情觀察4操作示范難度較大的護(hù)理技術(shù)操作、各種儀器的故障、報警處理、維修2急診實(shí)習(xí)生、進(jìn)修護(hù)士的帶教工作2護(hù)士分層培養(yǎng)、各班