崇雨田免疫低下肝損害處理概要

1、免疫力低下的HBV感染者肝損害處理特殊病例 使用免疫抑制劑治療（如骨髓移植、肝移植、腎移植、自身免疫性疾?。┘盎煟ㄑ翰〖澳[瘤化療）的病例。主要問題肝損害原因肝損害的程度判斷肝損害的預(yù)防、治療特殊病例肝損害的原因原發(fā)病的影響 藥物肝損害 乙型肝炎活動肝功能損害的影響 因肝功能嚴重受損，影響原發(fā)病的治療，甚至發(fā)生肝衰竭危及患者生命。藥物性肝炎與病毒性肝炎鑒別診斷要點用藥史肝炎病毒標志物重視觀察“黃疸前期”癥狀有無藥物造成肝外受損的表現(xiàn)注意GGT、有無淤膽型肝炎表現(xiàn)藥物肝損主要臨床表現(xiàn) 肝腫大 惡心，嘔吐，腹部不適，繼而出現(xiàn)黃疸，伴陶土樣便，尿色變深 發(fā)熱 病情無癥狀至暴發(fā)性肝衰竭 ALT和AS

2、T 膽紅素和 GT,ALP 血清 球蛋白 肝腫大 有時可無癥狀 惡心，嘔吐，乏力，發(fā)熱，腹部不適 黃疸 關(guān)節(jié)炎，溶血性貧血 單核細胞增多癥樣表現(xiàn) ALT和AST 膽紅素和 GT,ALP 血清 球蛋白 嗜酸性細胞 激發(fā)實驗陽性急性肝炎慢性肝炎藥物性肝損肝細胞壞死急性肝炎脂肪肝纖維化慢性肝炎CCL4等有關(guān)物質(zhì)，對乙酰氨基酚， 蘑菇異煙肼，利福平，甲基多巴，其他高血壓藥物胺碘酮，雌激素，鈣通道阻滯劑，抗瘧藥腫瘤化療藥，類維生素A等磺胺及其衍生物，NSAID,Ca通道阻滯劑，抗驚厥藥，奎尼丁，奎寧，抗甲狀腺藥類型藥物/制劑 藥物性肝病往往有黃疸，病程中有膽汁郁積的存在，有的是一過性的，而有的病情重，甚

3、至出現(xiàn)肝衰竭。 注意：由藥物影響免疫功能，導致乙型肝炎病毒復制狀態(tài)改變，出現(xiàn)肝炎活動與藥物直接損害肝臟有不同。肝損害程度的判斷癥狀A(yù)LT、AST黃疸（血清膽紅素）凝血酶原時間、凝血酶原活動度肝衰竭的表現(xiàn)主要依據(jù)癥狀持續(xù)存在或加重，尤其消化道癥狀。黃疸深，膽紅素正常值10倍以上，或快速上升估計會超過正常值10倍。凝血酶原活動度40。治療問題一般肝損害的治療肝衰竭的處理原則肝損害內(nèi)科治療的方法護肝治療（降酶、退黃）抗病毒治療（主要針對乙型肝炎）護肝治療思路護肝治療思路雖無特效的護肝治療藥物，但臨床上以多種藥物配合治療。祛除病因及減少不利因素。注意針對可能的主要原因（藥物因素，或者肝炎病毒因素），進

4、行處理。解毒藥物：TAD/思美泰/肝太樂無黃疸者，降酶為主： 五味子類（聯(lián)苯雙酯、健肝靈）、 苦參堿類（肝炎靈、苦參堿）、 甘 草 類（甘利欣、美能）有黃疸者，則先退黃再降酶： 一般不用五味子類，而可以選用苦參堿類、甘草類，思美泰、凱時等。退黃藥物多為中醫(yī)的“活血化淤”類藥物，如丹參等。護肝藥物治療中應(yīng)注意問護肝藥物治療中應(yīng)注意問題題病情太重，尤其有出血傾向時，慎重使用“活血化淤”等藥物。思美泰則可以使用。治療中應(yīng)注意排除及處理其他的合并癥：甲亢、糖尿病、感染（結(jié)核）規(guī)范乙型肝炎的抗病毒治療 乙型肝炎的抗病毒治療有風險！風險主要與不規(guī)范用藥有關(guān)。 免疫功能正常與免疫功能低下者，在進行抗病毒治療

5、的目的、適應(yīng)癥、藥物選擇、療程等方面均有不同。乙型肝炎的自然病程免疫耐受期 免疫清除期 靜止期/再活動期乙型肝炎抗病毒的適應(yīng)癥 “免疫清除期”是抗病毒治療的時機 以患者ALT2正常值上限（ULN）來判斷患者是否處于免疫清除期的重要依據(jù) HBeAg陽性，HBV DNA1105拷貝/ml，ALT2ULN；或者ALT2ULN，但肝組織學組織炎癥壞死程度分級2（G2）時，應(yīng)考慮進行抗病毒治療。 HBeAg陰性，當HBV DNA1104拷貝/ml，ALT2ULN；或者ALT2ULN，但肝組織學G2時，應(yīng)考慮進行抗病毒治療。 免疫功能低下者的抗病毒指征對于免疫功能低下的特殊HBVHBV感染人群，即使ALT

6、ALT、HBV DNAHBV DNA正常也應(yīng)進行抗病毒治療（選擇核苷類且耐藥率低）的觀點已為人們所共識。 慢性乙型肝炎的抗病毒治慢性乙型肝炎的抗病毒治療療干擾素（普通、長效）拉米夫定（賀普?。?、阿德福韋酯（賀維力）、恩替卡韋（博路定）、替比夫定（素比伏）胸腺肽(日達仙）？中醫(yī)中藥？抗病毒藥物的選用及困惑 普通IFN-、聚乙二醇化IFN-；拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋，這些藥物均為一線的抗乙肝病毒藥物 。 雖有多種選擇，但常選擇困難！主要影響因素：安全、療效、療程、價格、耐藥率、方便。 不主張聯(lián)合用藥。核苷類藥物特點 拉米夫定（賀普丁，LAM），阿德福韋酯（賀維力，代丁，ADV）、恩替卡韋（博

7、路定，ETV）、替比夫定（素比伏) 安全性：ETV、LAMADV 療 效：ETVLAMADV 速 度：ETVLAMADV 耐藥率：ETVADVLAM 價 格：ETVADV、LAM核苷類的劑量、療程阿德福韋酯、替比夫定不得增加劑量！拉米夫定不應(yīng)減量使用。恩替卡韋則初治與復治時，劑量不同(初治0.5mg/d，復治1mg/d)。療程宜長，出現(xiàn)治療終點：E系統(tǒng)血清轉(zhuǎn)換（大三陽小三陽），在終點出現(xiàn)后再用藥半年至一年。要有長期用藥的心理、經(jīng)濟準備?？共《局委煹年P(guān)鍵是規(guī)范選擇合適的時機（免疫清除期）注意禁忌癥特殊人群的抗病毒問題（免疫抑制）選擇合適的藥物強調(diào)規(guī)范用藥（劑量、檢測、療程）注意不良反應(yīng)及可能的風

8、險如何提高患者抗病毒治療的依從性肝衰竭的治療思路肝衰竭的治療思路缺乏特效治療，以綜合治療為主。目的：為促進肝細胞再生、阻止肝細胞壞死。支持療法及內(nèi)環(huán)境平衡是基礎(chǔ)及前提。及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵。常見四大并發(fā)癥：感染、出血、腎功能衰竭、肝性腦病。內(nèi)科治療無效，無禁忌可考慮肝移植。謝謝主要問題肝損害原因肝損害的程度判斷肝損害的預(yù)防、治療藥物性肝損肝細胞壞死急性肝炎脂肪肝纖維化慢性肝炎CCL4等有關(guān)物質(zhì)，對乙酰氨基酚， 蘑菇異煙肼，利福平，甲基多巴，其他高血壓藥物胺碘酮，雌激素，鈣通道阻滯劑，抗瘧藥腫瘤化療藥，類維生素A等磺胺及其衍生物，NSAID,Ca通道阻滯劑，抗驚厥藥，奎尼丁，奎寧，抗甲狀腺藥類型藥物/制劑治療問題一般肝損害的治療肝衰竭的處理原則解毒藥物：TAD/思美泰/肝太樂無黃疸者，降酶為主： 五味子類（聯(lián)苯雙酯、健肝靈）、 苦參堿類（肝炎靈、苦參堿）、 甘 草 類（甘利欣、美能）有黃疸者，則先退黃再降酶： 一般不用五味子類，而可以選用苦參堿類、甘草類，思美泰、凱時等。退黃藥物多為中醫(yī)的“活血化淤”類藥物，如丹參等。核苷類藥物特點 拉米夫定（賀普丁，LAM），阿德福韋酯（賀維力，代丁，ADV）、恩替卡韋（博路定，ETV）、替比夫定（素比伏) 安全性：ETV、LAMADV 療 效：ETVLAMADV 速 度：ETVLAMADV 耐藥率：ETVADVLAM 價 格：