抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí) 施細(xì)則時(shí)間:2021.03.01創(chuàng)作：歐陽(yáng)語(yǔ)根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案， 結(jié)合我院實(shí)際，現(xiàn)制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué) 發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照 “突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思 路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里 行”和“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，堅(jiān)持標(biāo)本兼治，以 強(qiáng)意識(shí)、建機(jī)制、制度化、嚴(yán)考核為重點(diǎn)抓手，采取行之有 效的措施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用屮的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié) 進(jìn)行集屮治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效 工作機(jī)制，

2、提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法 權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、 價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、活動(dòng)目標(biāo)（一）通過(guò)廣泛深入開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活 動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床 應(yīng)用結(jié)構(gòu)，有效遏制細(xì)菌耐藥。（二）完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作 機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改 進(jìn)，使全市抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平有較大提升，廣大醫(yī) 務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí)和自覺(jué)性明顯增強(qiáng)，抗菌藥 物臨床應(yīng)用行為進(jìn)一步規(guī)范，抗菌藥物采購(gòu)、使用和管理中 存在的突岀問(wèn)題得到有效遏制。三、組織管理院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)具體抓

3、落實(shí)，成立了領(lǐng)導(dǎo)小 組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：書(shū)記及各副院長(zhǎng)辦公室主任：醫(yī)務(wù)科主任副主任：藥械科主任成員：各臨床科室主任及護(hù)士長(zhǎng)各臨床科室成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，科主任任 組長(zhǎng)，成員由護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)質(zhì)控員組成。四、工作職責(zé)（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。1. 院長(zhǎng)是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的第一責(zé) 任人，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)落實(shí)，全院將以此次活動(dòng)為抓 手，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院 管理的重要內(nèi)容。2. 層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。院方與各臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽 訂抗菌藥物合理應(yīng)用

4、責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指 標(biāo)。（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查我院相關(guān)職能部門(mén)組織開(kāi)展院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng) 用情況專(zhuān)題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī) 格、使用量、使用強(qiáng)度、金額、使用量排名前幾位的抗菌藥 物品種、住院患者抗菌藥物使用率、門(mén)診抗菌藥物處方比 例、I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及時(shí)間等。通過(guò)基本 情況調(diào)查，找岀我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn) 題，對(duì)照下發(fā)的實(shí)施方案要求，研究制定切合實(shí)際的專(zhuān)項(xiàng)整 治工作計(jì)劃和措施，并狠抓落實(shí)。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系1. 設(shè)置感染性疾病科和配備感染專(zhuān)職人員；加強(qiáng)檢驗(yàn)科 臨床微生物室建設(shè)發(fā)展，配備微

5、生物專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)對(duì) 各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)培 訓(xùn)，參與本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。2. 加強(qiáng)藥學(xué)部門(mén)建設(shè)，培養(yǎng)臨床藥師，對(duì)抗菌藥物臨床 應(yīng)用提供技術(shù)支持及相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，指導(dǎo)患者合理使用抗菌 藥物，參與我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。3. 制定抗菌藥物使用目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)文 件，由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督實(shí)施。4. 結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)要求，與電子病 歷、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、臨床路徑管理相結(jié)合，努力實(shí)現(xiàn)抗 菌藥物等藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的自動(dòng)化、信息化。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度和醫(yī)師及藥師資質(zhì) 管理。1. 醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)每年至少組織一次對(duì)本院醫(yī)務(wù)人員 進(jìn)

6、行抗菌藥物相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及規(guī)范化管理的全員培訓(xùn)和考 核，培訓(xùn)內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)包括：(1) 藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨 床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管 理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國(guó)家處方 集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；(2) 抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度、法律責(zé)任等；(3) 細(xì)菌耐藥預(yù)防與抗菌藥物相互作用；(4) 抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。2. 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組每年至少組織兩次相關(guān)部門(mén) 對(duì)公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育，引導(dǎo)廣大患者加深對(duì)科 學(xué)使用抗菌藥物知識(shí)的認(rèn)識(shí)，配合醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理 使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。3. 根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件制訂抗菌藥

7、物分級(jí)目錄，對(duì)不同 管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師及 藥師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，由醫(yī)務(wù)科授 予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。4. 明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。按照衛(wèi)生部 和省衛(wèi)生廳相關(guān)文件，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用級(jí) 抗菌藥物的臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)禁超處方權(quán)和違 反程序使用抗菌藥物。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據(jù)診 斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方；具有主治醫(yī)師 以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開(kāi)具限制使用抗菌藥 物處方；特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定 的

8、人員會(huì)診并簽字同意后，再由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師開(kāi)具。5. 預(yù)防感染。治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限 制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者 病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用 級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格掌握特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥指征，并嚴(yán) 格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用。緊急情況下，醫(yī)師可以 越級(jí)使用抗菌藥物，處方量?jī)H限于1天用量。6. 門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。門(mén)診藥 房不得配備特殊使用級(jí)抗菌藥物。（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理1. 對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、 療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性?xún)r(jià)比差和違規(guī)促銷(xiāo)的抗菌藥物品 種。

9、2. 嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量；抗菌藥物品種不超 過(guò)35種。3. 抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑 型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、零售價(jià)格）報(bào)市衛(wèi)生局進(jìn)行備案。（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。1. 每月住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%,抗菌藥 物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD/100人/天以下。各科逐步控制在以下指標(biāo)以?xún)?nèi)。住院科室抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD數(shù)）控制指標(biāo)（）控制指標(biāo)內(nèi)一科<60<50內(nèi)二科<60<50針推科<20<10婦產(chǎn)科<80<50肛腸科<90<70討一科<70<80討二

10、科<70<80外一科<80<70夕卜二科<70<70ICU<80<90門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%,各科逐步控制 在以下指標(biāo)以?xún)?nèi)。門(mén)診科室抗菌藥物處方比例控制指標(biāo)（）急診科<40兒科<55內(nèi)科<15外科<30骨科<20針推科<5耳鼻喉科<20口腔科<30皮膚科<15專(zhuān)家門(mén)診0脾胃病門(mén)診<5婦產(chǎn)科<30眼科<10慢性病門(mén)診<10肛腸科<10ICU<402. I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例控制在30% 以?xún)?nèi)。3. 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)

11、間控制在術(shù) 前30分鐘至2小時(shí)，I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物 時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。（七）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。1. 抗菌藥物管理工作組開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，醫(yī) 院力爭(zhēng)利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。2. 抗菌藥物管理工作組每季度分析一次全院及臨床各專(zhuān) 業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性。3. 抗菌藥物管理工作組每半年對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行 分析，岀現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列 且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng) 等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。（A）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。1. 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合

12、理選用抗菌藥物，接 受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 30% o2. 控感辦對(duì)本院細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度定期分 析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并公布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施， 建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，配合醫(yī)務(wù)科監(jiān)督實(shí)施。3. 抗菌藥物管理工作組針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。（1）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng) 當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員。（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng) 當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng) 當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)

13、菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否 恢復(fù)臨床應(yīng)用。（九）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。1. 抗菌藥物管理工作組組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥 物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。2. 每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi) 具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份（條）處 方或醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等 臨床科室以及I類(lèi)切口手術(shù)病例。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù) 人員績(jī)效考核重要依據(jù)。3. 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制 度。抗菌藥物管理工作組應(yīng)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌 藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物 前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并按相應(yīng)

14、管理規(guī) 范進(jìn)行處罰。4. 抗菌藥物管理工作組，應(yīng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí) 和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)至少半年；限制處方權(quán)后，仍 連續(xù)岀現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥 物處方權(quán)。（十）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。1. 對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，院方 視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處 方權(quán)、降級(jí)使用等處理；2. 構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3. 對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，院方 視情形給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷(xiāo)科室主任行 政職務(wù)。五、活動(dòng)方式（一）自查自糾。各相關(guān)科室根據(jù)醫(yī)院工作安排，認(rèn)真 排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)照 上級(jí)要求，研究制定有針對(duì)性的整改措施，突出制度和規(guī)范 建設(shè)，及時(shí)加以整改，并將自查自糾工作貫穿活動(dòng)始終。（二）全面實(shí)施。各科室結(jié)合本科實(shí)際，創(chuàng)造性開(kāi)展工 作，全面貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案各項(xiàng) 措施要求，力爭(zhēng)盡快達(dá)到目標(biāo)和指標(biāo)要求。六、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。各科室要切實(shí) 從維護(hù)患者用