醫(yī)療機構校驗申請書

1、醫(yī)療機構校驗申請書申請單位 （章）法定代表人（主要負責人） （章）登 記 號（醫(yī)療機構代碼）申 請 日 期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構校驗時專用。2、登記號(醫(yī)療機構代碼)按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、服務對象 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。6、法定代表人 醫(yī)療機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要

2、負責人姓名。7、人員情況 在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。8、管理人員 指醫(yī)療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。9、康復治療人員 指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。10、普通設備 按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。11、出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13、平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總人數(shù)

3、住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。14、出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日醫(yī) 療 機 構 簡 況醫(yī)療機構名稱 開業(yè)日期 年 月 日登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式全民 集體 私人 中外合資合作 其他 （ ）隸屬關系中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬村屬 其他 （ ）主管單位名稱服務對象 社會 內部 境外人員 社會+境外人員 （ ）醫(yī)療機構地址郵政編碼電話傳真法定代表人姓名 性別男女主要負責人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)

4、職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業(yè)務用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務方式門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注人 員 情 況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技工工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教授副教授講

5、師助教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產士康復治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員儀 器 設 備 情 況大型儀器設備名 稱數(shù)量名稱數(shù)量伽瑪?shù)叮?0）r-照相機核磁共振成像儀(MRI)（11）體外循環(huán)機全身CT（12）腹腔鏡（手術用）頭部CT（13）碎石機鈷-60治療機（14）彩色多普勒成像儀加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）500mA X光機（16）血液透析機800mA X光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設備1000mA以上X光機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家拔款業(yè)務收入集資捐款貸款其它經常性撥款專款業(yè)務收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費住院床位費掛號費診查費其他支出（萬元）人員開支藥品購置設備購置消耗品購置維修其他基本工資獎金補貼 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元） 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 出院