感染性休克的搶救

1、感染性休克的搶救感染性休克的搶救 休克的概念休克的概念l休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。l休克的本質(zhì)：氧供給不足和需求增加l休克的特征：產(chǎn)生炎癥介質(zhì)感染性休克感染性休克l 病原菌 : 常見致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，如腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等）；不發(fā)酵桿菌（假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬等）；腦膜炎球菌；類桿菌等。革蘭陽性菌，如葡萄球、鏈球菌、肺炎鏈球菌等。易導(dǎo)致感染性休克的疾病易導(dǎo)致感染性休克的疾病l某些感染，如革蘭陰性細(xì)菌菌血癥、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系感染等易并發(fā)感染性

2、休克。 感染性休克感染性休克l感染性休克(septic shock)，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的休克。感染灶中的微生物及其內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其它成分結(jié)合后，可刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。同時(shí)，內(nèi)毒素可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體酶等炎癥介質(zhì)釋放，引起全身性炎癥反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂及多器官功能衰竭等。 休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)l休克代償期（休克早期）：機(jī)體代償，中樞神經(jīng)興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮。表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩燥不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少等。休克臨床表現(xiàn)休克臨床表現(xiàn)l休克抑制期：神情淡漠、反

3、應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發(fā)紺；脈細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏摸不清、血壓測(cè)不出，尿少、無尿。若皮膚、粘膜瘀斑或消化道出血，提示彌散性血管內(nèi)凝血。若進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺，吸氧不能改善，考慮并發(fā)ARDS診斷診斷l(xiāng)關(guān)鍵：早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)。重度感染應(yīng)想到，密切觀察：出汗、興奮、心率加快、脈壓差小、尿少應(yīng)疑有休克。若神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90以下，進(jìn)入休克抑制期。感染性休克的搶救治療感染性休克的搶救治療一般緊急治療一般緊急治療l平臥位，測(cè)血壓同時(shí)快速建立靜脈通路l吸氧：鼻管或面罩l保溫，l監(jiān)測(cè)：精神狀態(tài)，皮膚溫度色澤、血壓、

4、脈率、尿量。立即做相關(guān)檢查立即做相關(guān)檢查l血Rt、尿Rt、DIC檢測(cè)、血生化指標(biāo)（肝功、腎功、血糖、離子）、血?dú)夥治?、中心靜脈壓l病原學(xué)檢查 為明確病因，在應(yīng)用抗生素前取血、腦脊液、尿、便、痰及化膿性病灶滲出物（包括厭氧培養(yǎng)）進(jìn)行菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者作藥敏試驗(yàn)。二二 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量l有效循環(huán)血量的不足是感性性休克的突出矛盾。故擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段。擴(kuò)容所用液體應(yīng)包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定。以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當(dāng)?shù)哪z體液、血漿或全血，恢復(fù)足夠的循環(huán)血量。l1晶體液：平衡鹽液，先快后慢，先多后少。l2膠體液：低右500ml，根據(jù)血壓可給至1500m

5、l。擴(kuò)容：膠體液擴(kuò)容：膠體液l 1.膠體液 低分子右旋酐（分子量24萬）：能覆蓋紅細(xì)胞、血小板和血管內(nèi)壁，增加互斥性，從而防止紅細(xì)胞凝聚，抑制血栓形成，改善血流。輸注后可提高血漿滲透壓、拮抗血漿外滲，從而補(bǔ)充血容量，稀釋血液，降低血粘度、疏通微循環(huán)，防止DIC。靜注后23h其作用達(dá)高峰，4h后漸消失，故滴速宜較快。每日用量為5001500ml。有嚴(yán)重腎功能減退、 充血性心力衰竭和出血傾向者最好勿用。偶可引起過敏反應(yīng)。 擴(kuò)容擴(kuò)容 ：膠體液：膠體液l血漿、白蛋白和全血：適用于肝硬化或慢性腎炎伴低蛋白血癥等病例。貧血者輸血，已發(fā)生DIC者輸血亦應(yīng)審慎。擴(kuò)容擴(kuò)容 ：膠體液：膠體液l羥乙基淀粉（706代

6、血漿）：能提高膠體滲透壓、增加血容量、副作用少、無抗原性，很少引起過敏反應(yīng)為其優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容擴(kuò)容 ：晶體液：晶體液l晶體液 碳酸氫鈉林格液和乳酸鈉林格液等平衡鹽液所含各種離子濃度較生理鹽水更接近血漿水平，可提高功能性細(xì)胞外液容量，并可部分糾正酸中毒。對(duì)肝功能明顯損害者以用碳酸氫鈉林格液為宜。擴(kuò)容輸液程序、速度和輸液量擴(kuò)容輸液程序、速度和輸液量 l 一般先輸?shù)陀遥ɑ蚱胶恹}液），有明顯酸中毒者可先輸給5%碳酸氫鈉，在特殊情況下可輸白蛋白或血漿。滴速宜先快后慢，用量應(yīng)視患者具體情況和原心腎功能狀況而定：對(duì)有明顯脫水、腸梗阻以及化膿性腹膜炎等患者，補(bǔ)液量應(yīng)加大；而對(duì)心臟病的患者則應(yīng)減慢滴速并酌減輸液量，在輸

7、液過程中應(yīng)密切觀察有無氣促和肺底啰音出現(xiàn)。有條件可在CVP或PAWP監(jiān)護(hù)下輸液。 擴(kuò)容后觀察休克狀態(tài)是否改善擴(kuò)容后觀察休克狀態(tài)是否改善l擴(kuò)容治療要求做到：l1. 組織灌注良好，神清、口唇紅潤(rùn)、肢端濕暖、發(fā)紺消失。 l2. 收縮壓90, 脈壓30 l3. 脈率100 l4 . 尿量30ml/h. l5. Hb 恢復(fù)至基礎(chǔ)水平,血液濃縮消失。糾正酸中毒糾正酸中毒l糾正酸中毒 糾正酸中毒可增強(qiáng)心肌收縮力、恢復(fù)血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性，并防止DIC的發(fā)生。 糾正酸中毒糾正酸中毒l首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉，次為11.2%乳酸鈉（肝功能損害者不宜用）。三羥甲基氨基甲烷（THAM）適用于需限鈉患者，因其

8、易透入細(xì)胞內(nèi)，有利于細(xì)胞內(nèi)酸中毒的糾正；其缺點(diǎn)為滴注溢出靜脈外時(shí)可致局部組織壞死，靜滴速度過快可抑制呼吸、甚至呼吸停止。l擴(kuò)容的同時(shí)，另開一組靜脈靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉100200ml，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，再做補(bǔ)充?？刂聘腥究刂聘腥緇處理原發(fā)感染灶。原發(fā)感染病灶的存在是發(fā)生休克的主要原因，應(yīng)盡早處理，才能糾正休克和鞏固療效。l消炎治療選用強(qiáng)有力、抗菌譜廣、對(duì)病原微生物敏感的抗生素，劑量要足，首次用量可加倍，聯(lián)合用藥（兩種以上），靜脈給藥。待菌培養(yǎng)回報(bào)后，根據(jù)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用l血管活性藥物：旨在調(diào)整血管舒縮功能、疏通微循環(huán)淤滯，以利休克的逆轉(zhuǎn)。 l1 血管

9、收縮劑：去甲腎上腺素和間羥胺等。l2血管擴(kuò)張劑： 受體阻滯劑如酚妥拉明，抗膽堿能藥如山莨菪堿、東莨菪堿和阿托品。l3多巴胺:藥理作用與劑量有關(guān)。血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用l經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒而休克未見好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療，還可與以 - 受體興奮為主，兼有輕度興奮 - 受體的血管收縮劑和兼有興奮 - 受體作用的 - 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，以抵消血管收縮作用，保持、增強(qiáng) - 受體興奮作用，而又不致使心率過于增速，例如山莨菪堿、多巴胺等或者合用間羥胺、去甲腎上腺素，或去甲腎上腺素和酚妥拉明的聯(lián)合應(yīng)用。 1.擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管藥物 l擴(kuò)血管藥物：必須在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。適用于

10、低排高阻型休克（冷休克）。 l受體阻滯劑：可解除去甲腎上腺素所引起的小血管痙攣和微循環(huán)淤滯并增強(qiáng)左室收縮力。酚妥拉明（芐胺唑啉），其作用快而短，易于控制。劑量為0.10.5mg/kg以生理鹽水100500ml稀釋后靜滴，開始時(shí)宜慢，以后根據(jù)反應(yīng)，調(diào)整滴速。1.擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管藥物 l 抗膽堿能藥：改善微循環(huán)；阻斷M受體，解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、保持通氣良好；調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)，山莨菪堿副作用相對(duì)較小，臨床用于感染性休克，常取代阿托品或東莨菪堿。有青光眼者忌用本組藥物。劑量為：阿托品成人0.30.5mg/次，東莨菪堿成人0.30.5mg/次，山莨菪堿成人1020mg/次；靜脈注射，病情好轉(zhuǎn)后逐漸

11、延長(zhǎng)給藥間隔直到停藥。縮血管藥物縮血管藥物 l縮血管藥物 ： 僅提高血液灌注壓，而血管管徑卻縮小，影響組織的灌注量。故從休克的病理生理而言，縮血管藥物的應(yīng)用似弊多利少，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。在下列情況下可考慮應(yīng)用：血壓驟降，血容量一時(shí)未能補(bǔ)足，可短時(shí)期應(yīng)用小劑量以提高血壓、保證心腦血供。常用的縮血管藥物有去甲腎上腺素與間羥胺。劑量為：去甲腎上腺素0.52.0mg加液體100ml靜滴，間羥胺1020mg加液體100ml靜滴或25mgiv。多巴胺多巴胺 l具有興奮、1和多巴胺受體作用，視劑量大小而異： ：當(dāng)劑量10g/min.kg時(shí)，主要興奮1和多巴胺受體，使內(nèi)臟血管擴(kuò)張，尤其使腎臟血流量增加、尿量增多

12、；劑量15g/min.kg時(shí)，則主要起受體興奮作用，增加外周血管阻力。多巴胺為目前應(yīng)用較多的抗休克藥，對(duì)伴有心縮減弱、尿量減少而血容量已補(bǔ)足的休克患者療效較好。皮質(zhì)激素治療皮質(zhì)激素治療l大劑量短程療法。l糖皮質(zhì)激素能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜，緩解SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合征。限于早期、用量宜大，維持不宜48小時(shí)。否則有發(fā)生急性胃粘膜損害和免疫抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。其它治療其它治療l包括營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)重要器官功能障礙的處理等。l注意防治腦水腫、心功、腎功、肺功維護(hù)。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。維護(hù)重要臟器的功能維護(hù)重要臟器的功能l1.強(qiáng)心藥物的應(yīng)用 ：重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全，

13、乃因細(xì)菌毒素、心肌缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和肺水腫加重心臟負(fù)擔(dān)，以及輸液不當(dāng)?shù)纫蛩匾稹＠夏耆撕陀變河纫装l(fā)生，出現(xiàn)心功能不全征象時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速。給予快速強(qiáng)心藥外，可給血管解痙藥，但必須與去甲腎上腺素或多巴胺合用以防血壓驟降。同時(shí)給氧、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，并給能量合劑以糾正細(xì)胞代謝失衡狀態(tài)。維護(hù)重要臟器的功能維護(hù)重要臟器的功能l2.維持呼吸功能、防治ARDS ：肺為休克的主要靶器官之一，頑固性休克常并發(fā)肺功能衰竭。此外腦缺氧、腦水腫等亦可導(dǎo)致呼吸衰竭。休克患者均應(yīng)吸氧、保持呼吸道通暢。在血容量補(bǔ)足后，如患者神志欠清、痰液不易清除、氣道有阻塞現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及早考慮作氣管插管或切開并行輔助呼吸、及早給予呼氣末正壓（PEEP），可通過持續(xù)擴(kuò)張氣道和肺泡、增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，提高動(dòng)脈血氧分壓、改善肺的順應(yīng)性、糾正低氧血癥。應(yīng)及早給予血管解痙劑以降低肺循環(huán)阻力，正確掌握輸液、控制入液量。腎上腺皮質(zhì)激素早期給予較大劑量、短程治療。維護(hù)重要臟器的功能維護(hù)重要臟器的功能l3.腎功能的維護(hù) ：休克患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等時(shí)，應(yīng)注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致。在有效循環(huán)血量和血壓回復(fù)之后，如患者仍持續(xù)少尿，可行