鼻息肉(nasal polyp)

1、鼻息肉（鼻息肉（nasal polyp）濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科 概述n 1994年在丹麥Fredensbong召開的以“鼻息肉”為主題的會議上，將鼻息肉定義為水腫的粘膜從鼻道突入鼻腔而形成的良性腫物，既可以表現(xiàn)為單發(fā)息肉，又可以表現(xiàn)廣泛的鼻息肉病。鼻息肉是鼻部常見疾病，是鼻腔內(nèi)的贅生的良性組織，嚴重時可堵塞鼻腔。它是由于鼻粘膜長期炎性反應(yīng)引起組織水腫的結(jié)果。 n鼻息肉鼻息肉: 多見于成年人，是由于鼻腔、鼻竇的變態(tài)反應(yīng)和慢性炎癥，以極度水腫的鼻粘膜在中鼻道形成單發(fā)或多發(fā)息肉為臨床特征概述概述n鼻息肉在歐洲成人中的發(fā)病率達12。盡管Hippocrates已對鼻息肉有過描述。但其發(fā)病機制至今

2、仍未闡明。在支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎及囊性纖維化病人中，發(fā)病率可在15以上。各年齡均有發(fā)病，男女比例約為2:1。 病因和病理n鼻息肉的病因和發(fā)病機制尚不明確，可能存在以下原因： 1.纖毛形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能障礙 囊性纖維化、不動纖毛綜合征等 纖毛形態(tài)結(jié)構(gòu)、 粘液質(zhì)量異常 纖毛運動障礙 2.微環(huán)境變化的影響間隙狹窄、粘膜水腫 纖毛運動障礙 3.嗜酸細胞的作用 80%鼻息肉有較多嗜酸細胞浸潤，提示鼻息肉與嗜酸細胞有密切關(guān)系 損傷上皮 嗜酸粒細胞產(chǎn)生的強堿性顆粒和水腫的粘膜固有層壓力增高導(dǎo)致上皮破裂，粘膜固有層突出上皮破損處，粘膜上皮通過破損邊緣向中心生長趨于覆蓋破損處。如果再生的

3、上皮生長速度不足以覆蓋疵出部位，或者粘膜固有層突出部位繼續(xù)生長，鼻息肉及其蒂將就此形成。病因和病理 4.細胞因子的作用 粘膜上皮 細胞因子 上皮增生、化生、血管生成、成纖維細胞增生、基質(zhì)生成和組織再塑形 血管通透性增高、血漿滲出 組織水腫、張力增高 息肉病因和病理 鼻息肉中炎癥反應(yīng)細胞因子、EPC、MBP 、前列腺素和15HETES等 Na吸收 CL分泌 水腫 息肉病因和病理病因和病理病理改變： 鼻息肉為局部粘膜高度水腫、呈半透明隆起，表面為假復(fù)層柱狀纖毛上皮所覆蓋。 上皮下為水腫的疏松結(jié)締組織，組織間隙明顯擴大，可伴有腺體增生，病變繼續(xù)發(fā)展，因水腫組織的重力作用，逐漸下垂而形成有蒂的息肉。分

4、型Grouping鼻息肉可分為：u 水腫型水腫型（粘液型）u 血管型（出血型）u 纖維型u 囊腫型一般常見者為水腫型或混合出現(xiàn)。 癥狀和體征 sings and symptoms 1鼻塞 鼻息肉多為雙側(cè)發(fā)病，單側(cè)者較少 雙側(cè)持續(xù)性鼻塞，息肉體積長大后可完全阻塞鼻通氣。 閉塞性鼻音，打鼾,經(jīng)鼻呼氣困難。 Nasal stuffiness leading to total nasal obstruction may be the presenting symptom 癥狀和體征 2鼻溢液 鼻腔流粘液樣或膿性涕。間或為清涕，可伴噴嚏。 Sneezing and watery nasal discha

5、rge due to associated allergy 3嗅覺功能障礙 多有嗅覺減退或喪失。 Partial or total loss of sense of smell癥狀和體征 4耳部癥狀 當鼻息肉或分泌物阻塞咽鼓管口，可引起耳鳴和聽力減退。 Tinnitus , hearing defect5繼發(fā)鼻竇癥狀 息肉常阻塞并妨礙鼻竇引流，繼發(fā)鼻竇炎，患者出現(xiàn)鼻背、額部及面頰部脹痛不適。Headache : due to associated sinusitis 癥狀和體征 6局部鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查 鼻腔內(nèi)有一個(單發(fā)型)或多個(多發(fā)型)表面光滑、灰白色、淡黃或淡紅色的如荔枝肉狀半透明腫物，

6、帶蒂或廣基。 觸診時柔軟，可移動，不易出血，不感疼痛。 n 復(fù)發(fā)者基底廣，多發(fā)，質(zhì)韌，有結(jié)構(gòu)破壞。息肉大而多者，可向前突至前鼻孔，前端因常受外界空氣及塵埃刺激，呈淡紅色。有時表面有潰瘍及痂皮。鼻息肉向后發(fā)展可突至后鼻孔甚至鼻咽。n Mass protruding from the nostril蛙形鼻n巨大或復(fù)發(fā)鼻息肉可致鼻背變寬。形成“蛙鼻”。鼻腔內(nèi)可見到稀薄漿液性或粘稠、膿性分泌物。并發(fā)癥鼻息肉與下列疾病有密切關(guān)系1支氣管哮喘 n 7 of the patients with asthma of atopic or nonatopic origin show nasal polypin 3

7、6 of the patients with aspinn intolerance may show polypinSampters triad consists of nasal polypi， asthma and aspirine intolerance. 阿司匹林耐受不良三聯(lián)征并發(fā)癥 2 鼻竇炎 中鼻道與鼻竇粘膜連續(xù)或因竇口阻塞，易有鼻竇炎的發(fā)生。竇粘膜水腫增厚，如繼發(fā)感染，可有化膿性炎癥。nPolypi are seen in chronic rhinosinusitis of both allergic and nonallergic origin并發(fā)癥 3分泌性中耳炎 當息肉體積

8、增大、或并發(fā)鼻竇炎時，通過對咽鼓管咽口壓迫或炎性刺激?？蓪?dǎo)致咽鼓管功能障礙，發(fā)生分泌性中耳炎。 診斷與鑒別diagnosisn診斷： 依 靠 病 史 、鼻內(nèi)鏡檢查和影像學(xué)較容易診斷。首選鼻竇冠狀位和軸位CT掃描。n鑒別： 1上頜竇后鼻孔息肉 原發(fā)于上頜竇，然后以細長莖蒂經(jīng)上頜竇副孔或自然孔突出向后滑向后鼻孔，可突至鼻咽部。病因不明。術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向。診斷與鑒別 2鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤 多為單側(cè)發(fā)病，有時表面形如多發(fā)性鼻息肉，但表面粗糙不平，觸之易出血色灰白或淡紅。可惡變，最后依靠組織病理學(xué)確診。 診斷與鑒別 3鼻咽纖維血管瘤 好發(fā)于青春期男性，有鼻塞及反復(fù)鼻出血史。腫瘤原發(fā)于鼻咽與鼻后孔交界處，基

9、底廣。多為單側(cè)，表面可見血管，色紅，觸之較硬，易出血。診斷與鑒別 4鼻腔惡性腫瘤 凡單側(cè)進行性鼻塞，反復(fù)少量鼻出血或有血性膿涕且臭，同側(cè)上牙齒或面部麻木、劇烈偏頭痛，局部檢查鼻腔內(nèi)有新生物等臨床表現(xiàn)時，必須施行活檢，明確診斷。 診斷與鑒別 5鼻內(nèi)腦膜一腦膨出 多發(fā)生于新生兒或幼兒新生兒或幼兒，成人少見。腫塊多位于鼻腔頂部、嗅裂或鼻中隔的后上部。表面光滑、觸之柔軟，有彈性，為單一腫物?？砂榍辶帘且缫骸？筛鶕?jù)作顱骨側(cè)位或顱底位X線片、CT或MR掃描檢查輔助診斷。疑似該病者通常勿行活檢。 治療n 由于鼻息肉發(fā)病與多種因素有關(guān)，且易復(fù)發(fā)，現(xiàn)多主張綜合治療。 一激素治療 (1)局部糖皮質(zhì)激素： 初發(fā)較小

10、者/鼻息肉手術(shù)前、后/明顯變態(tài)反應(yīng)患者，可用局部激素噴鼻，如布地奈德或氟替卡松等。 1次 qd / 2次 qd 23個月 。 作用：阻止息肉生長，改善鼻癥狀。 治療 一激素治療 (2)口服激素治療： 伴有變態(tài)反應(yīng)或阿司匹林耐受不良或哮喘等鼻息肉患者，或鼻息肉術(shù)后鼻息肉術(shù)后， 口服強的松051mgd/kg，頓服，1014天，常無需減量停藥。 配合皮質(zhì)激素類噴鼻劑效果更好。 治療 二手術(shù)治療 1.傳統(tǒng)手術(shù)：傳統(tǒng)的鼻息肉手術(shù)是在額鏡照明下，用圈套器或息肉鉗撕脫摘除。 a. Polypectomy. b. Intranasal ethmoidectomy c. Extranasal ethmoidec

11、tomy d. Transantral ethmoidectomy 經(jīng)上頜竇、篩竇切除術(shù)治療傳統(tǒng)手術(shù)缺點： a.明視差，易損傷正常組織(如篩骨垂直 板，篩骨紙樣板，中鼻甲等) b.不易將息肉切凈，出血多，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)。治療: 二.功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS):為盡可能徹底切除鼻息肉和息肉樣變的粘膜、重建鼻竇的引流和矯正鼻腔的解剖異常提供了較傳統(tǒng)手術(shù)更為優(yōu)越的條件。Polypi can be removed more accurately精密地 when ethmoid cells are removed， drainage and ventilation provided to the o

12、ther involved sinuses such as maxillary, sphenoidal or frontalFESS 內(nèi)鏡的應(yīng)用具有下列優(yōu)點： 提高診斷的精確性，可以在內(nèi)鏡下觀察鼻息肉的源部位，如鉤突、篩泡、上頜竇自然開口等； 在明視下手術(shù)，有利于徹底清除鼻息肉，減少或避免對正常組織的損傷； 良好的手術(shù)后護理。手術(shù)治療: 術(shù)前準備： 1.鼻部冠狀位CT掃描 2.應(yīng)用激素 3.抗生素治療良好的術(shù)前準備有助于減少于術(shù)中出血，良好的術(shù)前準備有助于減少于術(shù)中出血，有利于改善手術(shù)效果。有利于改善手術(shù)效果。手術(shù)治療: 術(shù)中：主要清理中鼻甲與紙樣板之間的病變。 術(shù)后：內(nèi)鏡下?lián)Q藥 藥物治療有助于減少息肉復(fù)發(fā)（激素、鼻腔沖洗、抗菌素）。nFESS手術(shù)：多數(shù)鼻息肉，特別是多發(fā)和復(fù)發(fā)性息肉者，接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后，手術(shù)治愈率可達8590。應(yīng)該指出的是，手術(shù)僅僅是治療疾病的開始，更重要的是手術(shù)后的比較長期的隨訪和綜合治療綜合治