急性心肌梗死病例演講稿

1、時間就是心肌時間就是心肌患者一般情況患者一般情況v患者患者 晏某，晏某，66歲歲 女性女性 退休工人退休工人v住院住院時間時間：2015年年6月月12日日6月月20日日v主主訴訴: 陣發(fā)陣發(fā)性胸痛性胸痛約約12小小時時，加重，加重4小小時時。現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者自訴患者自訴2015年年6月月11日晚日晚22時左右無時左右無 明顯誘因開始出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨中下段壓榨明顯誘因開始出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨中下段壓榨性疼痛，呈逐漸加劇，伴有惡心、嘔吐，性疼痛，呈逐漸加劇，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無放射痛，無畏寒、嘔吐物為胃內(nèi)容物，無放射痛，無畏寒、發(fā)熱、頭痛、頭昏、噯氣、反酸等不適。發(fā)熱、頭痛、頭昏、噯氣、

2、反酸等不適。疼痛持續(xù)約疼痛持續(xù)約1-2個小時，之后逐漸自行緩解，個小時，之后逐漸自行緩解，因疼痛尚可忍受，未服用任何藥物，亦未因疼痛尚可忍受，未服用任何藥物，亦未就診。就診。現(xiàn)病史現(xiàn)病史 約約4小時前，患者再次突發(fā)出現(xiàn)胸痛不小時前，患者再次突發(fā)出現(xiàn)胸痛不適，部位性質(zhì)同前，程度較前加劇，疼痛難適，部位性質(zhì)同前，程度較前加劇，疼痛難以忍受，并伴有大汗。之后于以忍受，并伴有大汗。之后于6月月12日日14點點10分到我院急診就診，分到我院急診就診，14點點15分查心電圖：分查心電圖：竇性心律竇性心律 急性前壁心肌梗死。故以急性前壁心肌梗死。故以“冠心病冠心病”收住我科住院治療。收住我科住院治療。 患者

3、起病來精神、食納、睡眠可，大小便患者起病來精神、食納、睡眠可，大小便正常，體重無明顯改變。正常，體重無明顯改變。其他病史其他病史體健，否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。無吸煙、酗酒史、無毒品接觸史。 父母有高血壓病史。體格檢查體格檢查 體溫體溫 36.0 心率心率 100次次/分分 呼吸呼吸 22次次/分分 血壓血壓 100/60 mmHg 神志清楚，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清神志清楚，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清,雙肺未雙肺未聞及干濕啰音，心界無擴大，心聞及干濕啰音，心界無擴大，心 率：率：100次次/分，分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，律齊，無雜音

4、，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢腸鳴音正常，雙下肢 無水腫。無水腫。門診資料門診資料v 心電圖：心電圖： 竇性心律竇性心律 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死v 心肌酶、肌鈣蛋白升高心肌酶、肌鈣蛋白升高v 血常規(guī)、肝腎功能、電解血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能正常質(zhì)、凝血功能正常 心肌酶心肌酶肌鈣蛋白肌鈣蛋白CK243 U/L CKMB30.7 U/L Mb514.9 U/L LDH240 U/L cTn0.296 ng/ml 急診心電圖急診心電圖入院診斷入院診斷 入院診斷：入院診斷： 1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁急性前壁ST段抬高型心肌梗死

5、段抬高型心肌梗死 心功能心功能I級（級（killip分級）分級） 診治思路診治思路心臟生化標志物（cTn最佳）水平升高超過參考值上限99百分位值急性心梗診斷急性心梗診斷1+1模式模式 缺血癥狀； 心電圖提示新發(fā)缺血性改變； 心電圖提示病理性Q波形成； 影像學證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異常或存活心肌丟失心肌梗死治療原則心肌梗死治療原則 盡快恢復心肌的血液灌注盡快恢復心肌的血液灌注保護和維持心臟功能保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大再灌注治療方法再灌注治療方法v（一）溶栓治療（一）溶栓治療v（二）介入治療（二）介入治療v（三）外科冠脈搭橋（三）外科冠脈搭橋溶栓

6、治療溶栓治療v溶栓治療快速、簡便，在不具備溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院條件的醫(yī)院或因各種原因使或因各種原因使FMC（首次醫(yī)療接觸）至（首次醫(yī)療接觸）至PCI時時間明顯延遲時，對有適應證的間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。對發(fā)病內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似?；鞠嗨啤Ｔ俟嘧⒅委煼椒ㄔ俟嘧⒅委煼椒╲（一）溶栓治療（一）溶栓治療v（二）介入治療（二）介入治療v（三）外科冠脈搭橋（三）外科冠脈搭橋STEMI患者急救流程患者急救流程圖圖診治經(jīng)過診治經(jīng)過v14

7、時時10分就診分就診v14時時15分完成心電圖分完成心電圖v14時時40分送入導管室分送入導管室v15時時10分開通閉塞血管分開通閉塞血管診治經(jīng)過診治經(jīng)過v 雙抗血小板聚集藥雙抗血小板聚集藥 阿司匹林阿司匹林 300mg 氯吡格雷氯吡格雷300mgv 急診冠脈急診冠脈PCI術(shù)術(shù)介入經(jīng)過介入經(jīng)過PCI術(shù)后主要治療術(shù)后主要治療1阿司匹林 100mg p.o Qn氯吡格雷 75mg p.o Qd低分子肝素 4000IU ih Q12h2依那普利 10mg p.o bid美托洛爾 25mg p.o bid阿托伐他汀 10mg p.o Qn 3單硝酸異山梨酯 40mg p.o Qd療效評估療效評估癥狀血

8、生化心電圖PCI術(shù)后，術(shù)后，患者胸悶、患者胸悶、胸痛癥狀完胸痛癥狀完全消失。全消失。心肌酶心肌酶 肌鈣肌鈣蛋白峰值提蛋白峰值提前前胸前胸前V1-V4導聯(lián)導聯(lián)ST段逐段逐漸回落，恢漸回落，恢復正常，未復正常，未形成病理性形成病理性Q波波心肌酶演變心肌酶演變時間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開始升高時開始升高時間（間（h）1-22-42-46峰值時間峰值時間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時間持續(xù)時間（d）0.5-1.010-217-143-4心電圖治療前后對比心電圖治療前后對比討論討論+結(jié)論結(jié)論v該患者為什么要做急診該患者為什么要做急診PCI ？ 對于急性對于急性ST段抬

9、高型心肌梗死患者，急性期處理方法段抬高型心肌梗死患者，急性期處理方法有：藥物保守治療，靜脈溶栓治療，直接有：藥物保守治療，靜脈溶栓治療，直接PCI。 大量的循證醫(yī)學證據(jù)表明，直接大量的循證醫(yī)學證據(jù)表明，直接PCI較其他方法對較其他方法對“罪犯血管罪犯血管”具有更高的血管再通率，作用有效（具有更高的血管再通率，作用有效（PCI后后TIMI 血流血流III級）而持久（較低的再閉塞率）；可有效改善級）而持久（較低的再閉塞率）；可有效改善左心功能和減少心源性死亡的發(fā)生率，更重要的是長期隨訪左心功能和減少心源性死亡的發(fā)生率，更重要的是長期隨訪顯示直接顯示直接PCI可明顯降低可明顯降低STEMI總體死亡率。因此有指南建總體死亡率。因此有指南建議