南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)

1、南京市浦口區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳手冊(cè)一、參保繳費(fèi)（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同按月繳納。用人單位按在職職工工資總額的9%繳納；在職職工按本人工資收入的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。參保人員滿足繳費(fèi)年限規(guī)定的，退休后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，2015年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為210元/月（其中含大病救助10元）。（二）一次性調(diào)節(jié)金標(biāo)準(zhǔn)凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位，須為超過在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金后辦理參保手續(xù)。二、個(gè)人賬戶建立與使用（一）個(gè)人賬戶劃撥比例2016年市級(jí)統(tǒng)籌

2、后的標(biāo)準(zhǔn)：45周歲及以下，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入；45周歲以上至退休前，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入；退休（職）人員按本人當(dāng)月實(shí)發(fā)養(yǎng)老金的5.4%劃帳（含按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi)10元/月）。（二）個(gè)人賬戶保底額政策70周歲及以下退休（職）人員個(gè)人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn)為100元/月（含按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi)，下同），70周歲以上至80周歲個(gè)人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn)為120元/月，80周歲以上個(gè)人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn)為150元/月，建國(guó)前參加革命工作的老工人個(gè)人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn)為200元/月，不足最低標(biāo)準(zhǔn)的，由統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)足。（三）個(gè)人賬戶使用范圍個(gè)人賬戶可用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的

3、普通門診費(fèi)用、零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用；職工住院、門診慢性病、門診統(tǒng)籌、門診特定項(xiàng)目等費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；體檢、門診、住院、購(gòu)藥、購(gòu)買“械注準(zhǔn)”字號(hào)醫(yī)療器械、“衛(wèi)消”字號(hào)消毒劑等個(gè)人自理及自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，不得提現(xiàn)。（政策另有規(guī)定除外）三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（一）醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）和南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄。藥品目錄分西藥、中成藥和中藥飲片3部分。其中，西藥部分和中成藥部分用準(zhǔn)入法，規(guī)定基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的藥品，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)區(qū)分甲、乙類，工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付時(shí)不分甲、乙

4、類；中藥飲片部分用排除法，規(guī)定基金不予支付費(fèi)用的藥品。參保人員使用目錄內(nèi)西藥、中成藥和目錄外中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，具體給付標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）特藥管理1、支付范圍：甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）的限定支付范圍是：限慢性髓性白血病、不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤，且無(wú)使用禁忌癥的患者使用。尼洛替尼膠囊（達(dá)希納）的限定支付范圍是：限既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者，且無(wú)使用禁忌癥的患者使用。注射用曲妥珠單抗（赫賽?。┑南薅ㄖЦ斗秶篐ER2陽(yáng)性乳腺癌。2、申請(qǐng)手續(xù)：符合特藥待遇規(guī)定的參保人員，

5、辦理門特申請(qǐng)后，到指定醫(yī)院就診申請(qǐng)，填寫特藥使用申請(qǐng)表并經(jīng)指定醫(yī)院醫(yī)保辦審核，審核后持申請(qǐng)表及相關(guān)資料到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理準(zhǔn)入手續(xù)。3、待遇：包括基金支付待遇和按規(guī)定獲得的無(wú)償供藥待遇。（1）醫(yī)保基金支付待遇(醫(yī)保支付期）：參?；颊咴谝粋€(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，按規(guī)定發(fā)生的特藥費(fèi)用按照醫(yī)保結(jié)算價(jià)，基金支付比例為75%。（2）無(wú)償供藥待遇(無(wú)償供藥期)：參?；颊甙匆?guī)定獲得的由慈善機(jī)構(gòu)或藥品生產(chǎn)企業(yè)無(wú)償提供的特藥，醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人均不再支付特藥費(fèi)用。（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用，屬于甲類目錄范圍的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；屬于乙類目錄范圍的，先由參保人

6、員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；屬于丙類目錄范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)資金不予支付，費(fèi)用全部由個(gè)人自理。參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)目錄范圍的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，凡有費(fèi)用支付上限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自理；限額內(nèi)的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，剩余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；范圍外的其他特殊醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，費(fèi)用全部由個(gè)人自理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員使用自付比例40%（含40%）以上的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，以及自費(fèi)診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料，必須征得參保人員或其家屬同意（精神病人須征得單位或監(jiān)護(hù)人員同意），并在醫(yī)療文書上簽字

7、。急癥搶救除外。（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的診療項(xiàng)目1、未納入江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和江蘇省特殊醫(yī)用材料價(jià)格管理辦法范圍的，或未經(jīng)省、市物價(jià)主管部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的新增診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，未經(jīng)省、市衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)許可開展的醫(yī)療設(shè)備或診療項(xiàng)目費(fèi)用，未經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門準(zhǔn)入的或不符合分級(jí)、定點(diǎn)管理要求的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。2、國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。3、自費(fèi)治療項(xiàng)目使用的醫(yī)用材料。4、分級(jí)管理范圍外的診療項(xiàng)目。5、定點(diǎn)診療項(xiàng)目在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的。（五）醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施1、服務(wù)項(xiàng)目：（1

8、）掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；（2）出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。2、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：（1）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；（2）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；（3）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；（4）膳食費(fèi)（含營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、藥膳）；（5）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用；（6）產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、單獨(dú)炮制膏、丸劑的加工費(fèi)；（7）其他不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用（按省物價(jià)局等部門現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行）。（六）不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

9、3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4、在境外就醫(yī)的。四、門診醫(yī)療待遇（一）門診診察費(fèi)、一般診療費(fèi)政策1、門診診察費(fèi)參保人員在三級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定收取的急診診察費(fèi)和西醫(yī)診察費(fèi),醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)分別為9元/次、8元/次，中醫(yī)辨證論治費(fèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)分別為12元/次、10元/次，超出部分由個(gè)人自理。2、方便門診費(fèi)參保人員在三級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定收取的方便門診費(fèi)，醫(yī)保基金支付50%，個(gè)人自理50%。3、一般診療費(fèi)全面實(shí)施基本藥物零差率的基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生院），參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定收取的一般診療費(fèi)，基金支付標(biāo)準(zhǔn)為9元

10、/診療人次。（二）門診統(tǒng)籌政策1、待遇標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金按比例限額補(bǔ)助。待遇標(biāo)準(zhǔn)見表1。表1 門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)表人員類別在職職工退休（職）人員建國(guó)前老工人起付標(biāo)準(zhǔn)1200元1000元200元補(bǔ)助比例社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%75%100%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%65%95%最高支付限額2000元3000元4000元2、就診管理門診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療

11、機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。門診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后，從下一筆費(fèi)用起按門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，在原門慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后，必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門診統(tǒng)籌待遇。在藥店購(gòu)藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。表2 門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單序號(hào)編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單機(jī)構(gòu)等級(jí)1H0001江蘇省人民醫(yī)院三2H0002南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院三3H0003南京市鼓樓醫(yī)院三4H0004南京市第一醫(yī)院三5H0005東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院三6H0006南京軍區(qū)南京總醫(yī)院三7H0007中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院三8H

12、0009中國(guó)人民解放軍第四五四醫(yī)院三9H0042江蘇省中醫(yī)院三10H0043江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三11H0044江蘇省第二中醫(yī)院三12H0045南京市中醫(yī)院三13H0008第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院三14H0010江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院三15H0369南京同仁醫(yī)院參照三級(jí)16H0382南京明基醫(yī)院參照三級(jí)（三）門診慢性病政策1、待遇標(biāo)準(zhǔn)門診慢性病患者因門診慢性病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，發(fā)生的門慢適應(yīng)癥門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金按比例限額補(bǔ)助。待遇標(biāo)準(zhǔn)見表3。表3 門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)表在職職工退休（職）人員70歲以

13、上退休人員建國(guó)前老工人起付標(biāo)準(zhǔn)1000元800元600元無(wú)補(bǔ)助比例社區(qū)醫(yī)院：70%非社區(qū)醫(yī)院：60%社區(qū)醫(yī)院：85%非社區(qū)醫(yī)院：75%社區(qū)醫(yī)院：95%非社區(qū)醫(yī)院：85%社區(qū)醫(yī)院：100%非社區(qū)醫(yī)院：95%補(bǔ)助限額（人/年）類2000元3000元3500元4000元類4000元5000元5500元6000元類10000元10000元10000元10000元同時(shí)患有兩種及兩種（以序號(hào)病種為準(zhǔn)）以上慢性病，在原單病種最高補(bǔ)助限額基礎(chǔ)上增加2000元。表4 門診慢性病病種一覽表第類(1)高血壓期、高血壓期；(2)心絞痛、心肌梗塞；(3)風(fēng)濕性心臟??；(4)擴(kuò)張性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(

14、6)腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期；(7)帕金森氏病、帕金森氏綜合癥；(8)癲癇；(9)慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心病；(10)支氣管哮喘；(11)活動(dòng)性肺結(jié)核；(12)淋巴結(jié)核；(13)骨結(jié)核；(14)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(15)強(qiáng)直性脊柱炎；(16)硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥；(17)白塞氏病；(18)多發(fā)性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多發(fā)性肌炎/皮肌炎；(21)干燥綜合癥；(22)銀屑??；(23)系統(tǒng)性血管炎； (24)真性紅細(xì)胞增多癥；(25)原發(fā)性血小板增多癥；(26)原發(fā)性血小板減少性紫癜；(27)自身免疫性溶血性貧血；(28)骨髓異常增生綜合癥；(29

15、)慢性萎縮性胃炎；(30)慢性潰瘍性結(jié)腸炎；(31)克羅恩?。?32)重癥肌無(wú)力第類(33)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(34)慢性丙型肝炎；(35)肝硬化失代償；(36)慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療）第類(37)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(38)慢性再生障礙性貧血；(39)顱內(nèi)良性腫瘤；(40)骨髓纖維化；(41)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病2、準(zhǔn)入手續(xù)（1）領(lǐng)表：患有規(guī)定的三大類41個(gè)慢性病種的參保人員，向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，或在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院直接領(lǐng)取門診慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)表（一式兩份），并填寫個(gè)人資料。（2）認(rèn)定：患者持社會(huì)保障卡及近一年來(lái)的病歷、檢查報(bào)告單或出院小結(jié)等，到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室，由?？聘敝魅?/p>

16、以上醫(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。（3）復(fù)檢：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，每月最后一周周四，參保人員持醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)申請(qǐng)表及下列材料：審核醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）出具的疾病診斷證明書原件；相關(guān)病種的病理報(bào)告、出院小結(jié)原件及復(fù)印件；近一年來(lái)的相關(guān)病種門診病歷、檢查報(bào)告單原件等，至浦口區(qū)中心醫(yī)院（江浦街道上河街166號(hào)）參加復(fù)檢，復(fù)檢醫(yī)生全為聘請(qǐng)的南京市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家。經(jīng)復(fù)檢合格通過人員，方可享受門慢待遇。復(fù)檢如需相關(guān)檢查，費(fèi)用自理。（4）查詢：復(fù)檢后半個(gè)月內(nèi)，參保人員可至定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店查詢辦理情況。以上門慢申請(qǐng)流程將根據(jù)相關(guān)規(guī)定逐步過渡至由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定審批準(zhǔn)入。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和

17、零售藥店的選擇與變更（1）定點(diǎn)選擇：門診慢性病人員在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理病種準(zhǔn)入時(shí)，可選擇有門診慢性病服務(wù)范圍的三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（分別是：社區(qū)、非社區(qū)和中醫(yī)院）和一家零售藥店作為本人門慢就診或購(gòu)藥的定點(diǎn)服務(wù)單位。辦理了下列病種準(zhǔn)入的人員，因下列病種就診可直接到下表所列病種對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無(wú)需選擇：病種醫(yī)療機(jī)構(gòu)(6)腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期南京市腦科醫(yī)院(7)帕金森氏病、帕金森氏綜合癥(8)癲癇(11)活動(dòng)性肺結(jié)核南京市胸科醫(yī)院(12)淋巴結(jié)核南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(13)骨結(jié)核(22)銀屑病中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病院(33)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎解放軍八一醫(yī)院南京市第

18、二醫(yī)院(34)慢性丙型肝炎(35)肝硬化失代償(30)慢性潰瘍性結(jié)腸炎南京丁義山肛腸?？漆t(yī)院（2）定點(diǎn)變更：門診慢性病人員在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理病種準(zhǔn)入后，需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店的，直接持社會(huì)保障卡到南京市任一家三級(jí)以下具有門慢服務(wù)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)辦理定點(diǎn)變更，定點(diǎn)變更一個(gè)月后，原則上方可進(jìn)行第二次變更。區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不受理門診慢性病人員的定點(diǎn)變更。（四）慢性丙型肝炎門診干擾素治療限額補(bǔ)助規(guī)定1、待遇標(biāo)準(zhǔn)慢性丙肝患者在門診進(jìn)行抗病毒治療時(shí)使用干擾素（含普通和長(zhǎng)效）的費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%比例支付，每月最高支付限額為3200元，超出費(fèi)用由患者個(gè)

19、人自付。每月限額費(fèi)用當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)?；颊咴诟蓴_素治療期間可同時(shí)享受丙肝“門慢”待遇，其輔助檢查、治療和用藥的費(fèi)用可納入丙肝“門慢”限額補(bǔ)助范圍。患者住院期間不同時(shí)享受此項(xiàng)門診限額補(bǔ)助。2、就診管理丙肝門診干擾素治療制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：南京市第二醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院。（五）門診特定項(xiàng)目政策1、待遇標(biāo)準(zhǔn)（1）惡性腫瘤門診治療放射治療和化學(xué)治療患有惡性腫瘤的參保人員，需要門診放射治療和化學(xué)治療（靜脈或介入化學(xué)治療）的，到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)后，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的放化療費(fèi)用，基金按比例限額支付。針對(duì)性藥物治療乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治

20、療，腎癌和黑色素瘤免疫治療，惡性腫瘤口服化療、膀胱灌注、抗骨轉(zhuǎn)移或晚期鎮(zhèn)痛治療等參保人員，需要門診針對(duì)性藥物治療的，到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)后，自確診之日起五年內(nèi)，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的針對(duì)性藥物治療費(fèi)用，基金按比例限額支付。五年后仍需繼續(xù)治療的，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估后，可延長(zhǎng)待遇年限。輔助治療患有惡性腫瘤的參保人員，在門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店發(fā)生的、除放化療和針對(duì)性藥物治療以外的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的輔助治療費(fèi)用，基金按比例限額支付。表5 惡性腫瘤門診治療待遇表相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇個(gè)人分擔(dān)比例項(xiàng)目名稱確診后時(shí)間醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在職退休（職）70歲以上退休（職

21、）建國(guó)前參加革命工作的老工人門診放化療（在指定醫(yī)院申請(qǐng)）每年15萬(wàn)元8%5%4%無(wú)針對(duì)性藥物治療（在指定醫(yī)院申請(qǐng)）每年10萬(wàn)元8%5%4%無(wú)輔助檢查和用藥（定點(diǎn)醫(yī)院直接就診，無(wú)需再申請(qǐng)）病理確診當(dāng)年2萬(wàn)元10%7%5%無(wú)確診后第1-3年2萬(wàn)元/年10%7%5%無(wú)確診后第4-5年1萬(wàn)元/年10%7%5%無(wú)確診后第6年及以后4000元/年10%7%5%無(wú)備注有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。（2）慢性腎衰竭門診透析治療慢性腎衰竭門診透析治療（包括血液透析和腹膜透析）的參保人員，在門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的輔助治療費(fèi)用，基金按比例限額

22、支付。表6 慢性腎衰竭門診透析治療待遇表相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇 個(gè)人自付比例項(xiàng)目名稱 補(bǔ)助限額 在職退休（職）70歲以上退休（職）建國(guó)前參加革命工作的老工人透析費(fèi)用 6.3萬(wàn)元/年8%5%4%無(wú)輔助檢查用藥費(fèi)用1.2萬(wàn)元/年10%7%5%無(wú)備注1、最高支付限額：透析費(fèi)用指透析醫(yī)療費(fèi)限額；輔助治療費(fèi)用指醫(yī)?；鹬Ц断揞~。 2、享受慢性腎衰竭門診透析治療待遇的參保人員，不再同時(shí)享受慢性腎炎和慢性腎功能不全（非透析治療）的門診慢性病限額補(bǔ)助待遇。3、有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。（3）器官移植術(shù)后門診抗排異治療1、藥物治療器官移植術(shù)后門診抗排異治療的參保人員，

23、在門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或門特定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的抗排異藥物治療費(fèi)用，基金按比例限額支付。同時(shí)將“驍悉”按通用名“嗎替麥考酚酯”納入抗排異藥物治療限額內(nèi)統(tǒng)一管理。2、輔助治療器官移植術(shù)后門診抗排異治療的參保人員，在門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或門特定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的輔助治療費(fèi)用，基金按比例限額支。表7 人體器官移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇個(gè)人自付比例項(xiàng)目名稱時(shí)間醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在職人員退休（職）人員70歲以上退休（職）人員建國(guó)前老工人抗排異藥物治療移植手術(shù)當(dāng)年8萬(wàn)元8%5%4%無(wú)移植手術(shù)后第一年8萬(wàn)元8%5%4%無(wú)移植手術(shù)后第二年7.5萬(wàn)

24、元8%5%4%無(wú)移植手術(shù)后第三年7萬(wàn)元8%5%4%無(wú)移植手術(shù)后第四年及以后6.5萬(wàn)元/年8%5%4%無(wú)輔助檢查和用藥移植手術(shù)當(dāng)年1萬(wàn)元10%7%5%無(wú)移植手術(shù)后第一年1萬(wàn)元10%7%5%無(wú)移植手術(shù)后第二年8000元10%7%5%無(wú)移植手術(shù)后第三年6000元10%7%5%無(wú)移植手術(shù)后第四年及以后4000元/年10%7%5%無(wú)備注1、“驍悉”按通用名“嗎替麥考酚酯”納入抗排異藥物治療限額內(nèi)統(tǒng)一管理。2、有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。（4）造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后門診抗排異治療待遇 造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后需要門診抗排異治療的參保人員，在門特定點(diǎn)醫(yī)療

25、機(jī)構(gòu)或門特定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥物治療、輔助治療費(fèi)用，基金按比例限額支付。待遇結(jié)束后仍需繼續(xù)治療的，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估后，到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核登記手續(xù)，基金參照器官移植術(shù)后門診抗排異治療對(duì)應(yīng)年限待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。表8 造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇個(gè)人自付比例項(xiàng)目名稱時(shí)間醫(yī)保基金最高支付限額在職人員退休（職）人員70歲以上退休（職）人員建國(guó)前老工人抗排異藥物治療移植手術(shù)當(dāng)年8萬(wàn)元8%5%4%無(wú)移植術(shù)后第一年8萬(wàn)元8%5%4%無(wú)輔助檢查和用藥移植手術(shù)當(dāng)年1萬(wàn)元10%7%5%無(wú)移植術(shù)后第一年1萬(wàn)元10%7%5%無(wú)備注1、造血干細(xì)胞（異體）移

26、植術(shù)后門診抗排異治療待遇在移植術(shù)后第一年年底截止，仍需繼續(xù)治療的，需經(jīng)指定醫(yī)院評(píng)估，再到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核登記手續(xù)后，醫(yī)?；饏⒄掌鞴僖浦残g(shù)后門診抗排異治療對(duì)應(yīng)年限待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。2、有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。2、職工門診特定項(xiàng)目準(zhǔn)入手續(xù)（1）參保人員申請(qǐng)門診透析治療辦理流程領(lǐng)表：需進(jìn)行維持性血液透析或腹膜透析治療的慢性腎衰竭患者，到江蘇省人民醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中的任一家醫(yī)院醫(yī)保辦或腎內(nèi)科，領(lǐng)取定點(diǎn)透析治療資格審核認(rèn)定表（一式兩份）并填寫個(gè)人資料。

27、認(rèn)定：患者持定點(diǎn)透析治療資格審核認(rèn)定表、社會(huì)保障卡及相關(guān)就診資料，請(qǐng)上述醫(yī)院指定的審核專家審核認(rèn)定，必要時(shí)做相關(guān)檢查，經(jīng)審核專家認(rèn)定簽字后，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。同時(shí)，患者須在審核專家的指導(dǎo)下，選擇適宜的透析方式，在患者透析方式選擇知情同意書上簽字確認(rèn)。送件：患者或家屬帶審核確認(rèn)后的定點(diǎn)透析治療資格審核認(rèn)定表和下列材料到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)：兩次以上的腎功能和相關(guān)檢查報(bào)告單原件及復(fù)印件；門診病歷或出院小結(jié)原件及復(fù)印件；患者近期一寸免冠照片一張；患者透析方式選擇知情同意書。凡辦理了門診透析治療的人員，慢性腎炎和腎功能不全“門慢”待遇自動(dòng)終止。（2）參保人員申請(qǐng)器官移植術(shù)后門診抗排異治療辦

28、理流程：領(lǐng)表：接受人體器官移植手術(shù)后，需門診抗排異治療的參保人員，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)領(lǐng)取參保人員器官移植術(shù)后門診抗排異治療申請(qǐng)表（一式兩份），并填寫個(gè)人資料。認(rèn)定：患者持參保人員器官移植術(shù)后門診抗排異治療申請(qǐng)表、社會(huì)保障卡及相關(guān)就診資料，到原移植手術(shù)醫(yī)院請(qǐng)?？浦魅吾t(yī)師確診簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。在外地醫(yī)院做移植手術(shù)的，可持本表、社會(huì)保障卡及移植手術(shù)記錄和出院小結(jié)等相關(guān)就診資料到江蘇省人民醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院請(qǐng)?？浦魅吾t(yī)師確診簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。送件：患者或家屬帶定點(diǎn)醫(yī)院審核確認(rèn)后的參保人員器官移植術(shù)后門診抗排異治療申請(qǐng)表和下列材料到區(qū)醫(yī)保

29、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)：患者近期一寸免冠照片一張；移植手術(shù)醫(yī)院的出院小結(jié)原件及復(fù)印件。（3）造血干細(xì)胞異體移植門診抗排異治療辦理流程參照器官移植。（4）參保人員申領(lǐng)惡性腫瘤門診治療辦理流程：領(lǐng)表：患有惡性腫瘤的人員，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)領(lǐng)取參保人員惡性腫瘤門診治療申請(qǐng)表（一式兩份），并填寫個(gè)人資料。認(rèn)定：患者持參保人員惡性腫瘤門診治療申請(qǐng)表、社會(huì)保障卡及相關(guān)就診資料，到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院請(qǐng)?？浦魅吾t(yī)師確診簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。送件：患者或家屬帶定點(diǎn)醫(yī)院審核確認(rèn)后的參保人員惡性腫瘤門診治療申請(qǐng)表、患者近期一寸免冠照片一張和下列材料之一，到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)：確診為惡性腫瘤的病理報(bào)告原

30、件及復(fù)印件；確診為惡性腫瘤的出院小結(jié)原件及復(fù)印件；無(wú)法做病理的患者，提供診斷為惡性腫瘤的其他相關(guān)檢查報(bào)告原件及復(fù)印件和疾病診斷證明書原件。（5）惡性腫瘤門診專項(xiàng)治療辦理流程：門診放療和日間化療：患者持社會(huì)保障卡和門診特定項(xiàng)目人員專用病歷在定點(diǎn)醫(yī)院就診門診病情評(píng)估經(jīng)治醫(yī)生填表申請(qǐng)治療方案科室負(fù)責(zé)人復(fù)核治療方案醫(yī)院醫(yī)保辦審核并辦理登記手續(xù)（錄入治療起止時(shí)間）患者回指定科室接受治療。在治療期限內(nèi)享受“門診放療和日間化療”待遇。門診針對(duì)性藥物治療：患者持社會(huì)保障卡和門診特定項(xiàng)目人員專用病歷在定點(diǎn)醫(yī)院就診門診病情評(píng)估經(jīng)治醫(yī)生填表申請(qǐng)治療方案科室負(fù)責(zé)人復(fù)核治療方案醫(yī)院醫(yī)保辦審核并辦理登記手續(xù)（錄入治療起止

31、時(shí)間）患者回指定科室接受治療。在治療期限內(nèi)使用針對(duì)性藥品費(fèi)用，享受“門診針對(duì)性藥物治療”待遇，其他醫(yī)療費(fèi)用享受“門診輔助治療”待遇。（6）惡性腫瘤門診專項(xiàng)治療注意事項(xiàng)惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”（指“門診放療和日間化療”或“門診針對(duì)性藥物治療”）均在指定醫(yī)院申請(qǐng)，不在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。在門診采取“門診輔助治療“，直接到本人定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)院就診。采取“門診專項(xiàng)治療”的患者，必須遵照以下幾點(diǎn)：一定要在本人定點(diǎn)的三家醫(yī)院中選擇一家有惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”資質(zhì)的指定醫(yī)院辦理登記手續(xù)后，才可發(fā)生費(fèi)用；一定要在指定醫(yī)院的腫瘤治療相關(guān)科室就診，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)相對(duì)固定；在其他兩家定點(diǎn)醫(yī)院就診或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，享受“門

32、診輔助治療”待遇?！伴T診專項(xiàng)治療”指定醫(yī)院必須在患者定點(diǎn)的三家醫(yī)院中選擇，若定點(diǎn)的三家醫(yī)院均無(wú)惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”資質(zhì)的，必須到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理定點(diǎn)醫(yī)院的變更手續(xù)，將有惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”資質(zhì)的醫(yī)院變更為本人定點(diǎn)醫(yī)院后，再到該院辦理“門診專項(xiàng)治療”的登記手續(xù)。本人定點(diǎn)醫(yī)院和“門診專項(xiàng)治療”指定醫(yī)院一經(jīng)選定，原則上不得變更。（六）血友病1、待遇標(biāo)準(zhǔn)參保人員經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)血友病診療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為血友病(遺傳性凝血因子、缺乏),并在指定醫(yī)院實(shí)施相應(yīng)檢查和替代治療的,可享受血友病門診醫(yī)療待遇。 替代治療是指使用“凍干人凝血因子”、“重組人凝血因子”、“凍干人凝血酶原復(fù)合物”和血漿、

33、冷沉淀物等進(jìn)行治療。按規(guī)定就診，發(fā)生的基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為：在職人員85%,退休人員90%；按照血友病輕型、中型、重型的不同,每自然年度支付限額分別為1萬(wàn)元、5萬(wàn)元、10萬(wàn)元。2、就診管理參保人員經(jīng)指定醫(yī)院確診專家診斷為血友病，辦理門診醫(yī)療待遇準(zhǔn)入手續(xù)后，可選擇一家指定醫(yī)院實(shí)施替代治療。指定醫(yī)院原則上一年內(nèi)不可變更。（七）精神疾病政策1、待遇標(biāo)準(zhǔn)（1）門診精神病病種：患精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病。（2）門診待遇參保人員因精神疾病在腦科醫(yī)院門診就診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的精神病專科診治費(fèi)（包括

34、檢查和用藥費(fèi)用），由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌或大病救助基金支付；發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外或非精神病專科診治費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由患者用個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付。精神病患者因其他疾病在門診就診發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的規(guī)定支付。門診精神病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非腦科醫(yī)院的或長(zhǎng)期駐外人員，超出定額標(biāo)準(zhǔn)180元/月的按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，不足定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用報(bào)銷。（3）住院待遇七種精神病患者，需因精神疾病住院進(jìn)行治療的，免付住院起付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按規(guī)定屬個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金補(bǔ)助三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。2、職工門診精神病準(zhǔn)入手續(xù)領(lǐng)表：患有精神分

35、裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病的參保人員，向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，或在南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京市江北人民醫(yī)院直接領(lǐng)取精神病患者門診醫(yī)療申請(qǐng)表（一式兩份），并填寫個(gè)人資料。認(rèn)定：患者持精神病患者門診醫(yī)療申請(qǐng)表及近一年來(lái)的病歷、檢查報(bào)告單或出院小結(jié)等，到南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院或南京市江北人民醫(yī)院由專科主任醫(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。送件：患者家屬帶定點(diǎn)醫(yī)院審核確認(rèn)后的精神病患者門診醫(yī)療申請(qǐng)表，到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)。（八）門診艾滋病政策1、待遇標(biāo)準(zhǔn)（1）門診待遇艾滋病病毒

36、感染者和艾滋病病人在門診進(jìn)行抗艾滋病病毒和機(jī)會(huì)性感染治療及相關(guān)檢查發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人不支付。（2）住院待遇艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病種住院治療，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病救助基金補(bǔ)助65。2、就診管理（1）病人或其家屬向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，由?？浦魅吾t(yī)師負(fù)責(zé)為病人填寫艾滋病門診限額補(bǔ)助申請(qǐng)表和疾病診斷證明書，病人或其家屬必須在艾滋病門診限額補(bǔ)助申請(qǐng)表上簽名。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)對(duì)艾滋病門診限額補(bǔ)助申請(qǐng)表和疾病診斷證明書的真實(shí)性進(jìn)行審核并蓋章。（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)將艾滋病門診限額補(bǔ)助申請(qǐng)表、疾病診斷證明

37、書、門診病歷或出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告單以及病人或家屬提交的書面申請(qǐng)，報(bào)送到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)專人審批備案后，病人方可享受艾滋病門診定額補(bǔ)助待遇。（九）家庭病床政策1、設(shè)床條件參保人員長(zhǎng)期臥床不起且符合以下條件之一：中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床。2、待遇標(biāo)準(zhǔn)家庭病床無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)床患者發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц栋幢壤揞~支付。設(shè)立家庭病床期間，門統(tǒng)、門慢、門特待遇暫停享受，門診精神病、門診艾滋病、住院待遇正常享受。具體標(biāo)準(zhǔn)見表9。表9

38、家庭病床個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)個(gè)人分擔(dān)比例在職退休（職）一級(jí)3%2%二級(jí)5%3%五、住院醫(yī)療待遇（一）待遇標(biāo)準(zhǔn)參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金按比例限額支付。有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按下表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。表10 住院待遇標(biāo)準(zhǔn)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)費(fèi)用段及個(gè)人分擔(dān)比例起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額以下在職退休（職）一級(jí)300元3%2%二級(jí)500元5%3%三級(jí)1000元10%7%備注1、一個(gè)自然年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%；第三次及以上住院的，免除起付標(biāo)準(zhǔn)。2、建國(guó)前參加革命工作的退休老工人個(gè)人分擔(dān)比例為在職職工的10

39、%。（二）床位費(fèi)支付政策基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按40元/床日標(biāo)準(zhǔn)納入基金支付范圍。參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于上述標(biāo)準(zhǔn)的，在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分個(gè)人自理。搶救后即轉(zhuǎn)住院治療或搶救無(wú)效死亡的參保人員發(fā)生的門診搶救費(fèi)用參照住院待遇報(bào)銷。例：某退休參保人員今年首次住三級(jí)醫(yī)院，住院總費(fèi)用16000元，其中住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理（自付）部分為950元（是指乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用）。該參保人按醫(yī)保政策個(gè)人負(fù)擔(dān)多少？1、住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理（自付）部分為950元需個(gè)人

40、全部負(fù)擔(dān)；2、首次住院，三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)：1000元；3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用個(gè)人需分擔(dān)： （160009501000）×7%= 983.5元；綜上，該參保人員此次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)為950+1000+ 983.5= 2933.5元。六、統(tǒng)籌基金支付限額一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額18萬(wàn)。超出部分的醫(yī)療費(fèi)用由大病醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付。七、大病醫(yī)療救助（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均需參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助費(fèi)原則上由參保人員（含退休、退職人員）個(gè)人按每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)繳納，其中：在職職工由參保單位按月統(tǒng)一代扣代繳；靈活就業(yè)人員由個(gè)人按月繳納

41、；退休、退職人員每月直接從本人醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣繳。（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。大病醫(yī)療救助基金的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。 八、大病保險(xiǎn)（一）保障范圍參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院和門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置（現(xiàn)暫定為2萬(wàn)元）。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下：2萬(wàn)元以上（不含2萬(wàn)元，下同）至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元，下同）部分，支付60%；4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付65%；6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付70%；8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付75%；10萬(wàn)元以上部分，支付80%。大病保險(xiǎn)制度自2015年