南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手冊

1、南京市浦口區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險宣傳手冊一、參保繳費（一）繳費標準醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。用人單位按在職職工工資總額的9%繳納；在職職工按本人工資收入的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。參保人員滿足繳費年限規(guī)定的，退休后不再繳納醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保按月繳納醫(yī)療保險費，2015年繳費標準為210元/月（其中含大病救助10元）。（二）一次性調(diào)節(jié)金標準凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位，須為超過在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金后辦理參保手續(xù)。二、個人賬戶建立與使用（一）個人賬戶劃撥比例2016年市級統(tǒng)籌

2、后的標準：45周歲及以下，按照本人繳費基數(shù)的3%劃入；45周歲以上至退休前，按照本人繳費基數(shù)的4%劃入；退休（職）人員按本人當月實發(fā)養(yǎng)老金的5.4%劃帳（含按規(guī)定應(yīng)由個人繳納的大病醫(yī)療救助費10元/月）。（二）個人賬戶保底額政策70周歲及以下退休（職）人員個人賬戶最低劃入標準為100元/月（含按規(guī)定應(yīng)由個人繳納的大病醫(yī)療救助費，下同），70周歲以上至80周歲個人賬戶最低劃入標準為120元/月，80周歲以上個人賬戶最低劃入標準為150元/月，建國前參加革命工作的老工人個人賬戶最低劃入標準為200元/月，不足最低標準的，由統(tǒng)籌基金予以補足。（三）個人賬戶使用范圍個人賬戶可用于支付符合基本醫(yī)療保險的

3、普通門診費用、零售藥店購藥費用；職工住院、門診慢性病、門診統(tǒng)籌、門診特定項目等費用中個人負擔的費用；體檢、門診、住院、購藥、購買“械注準”字號醫(yī)療器械、“衛(wèi)消”字號消毒劑等個人自理及自費的醫(yī)療費用；個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，不得提現(xiàn)。（政策另有規(guī)定除外）三、基本醫(yī)療保險支付范圍（一）醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）和南京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄。藥品目錄分西藥、中成藥和中藥飲片3部分。其中，西藥部分和中成藥部分用準入法，規(guī)定基金準予支付費用的藥品，基本醫(yī)療保險支付時區(qū)分甲、乙類，工傷保險和生育保險支付時不分甲、乙

4、類；中藥飲片部分用排除法，規(guī)定基金不予支付費用的藥品。參保人員使用目錄內(nèi)西藥、中成藥和目錄外中藥飲片所發(fā)生的費用，具體給付標準按基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）特藥管理1、支付范圍：甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）的限定支付范圍是：限慢性髓性白血病、不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤，且無使用禁忌癥的患者使用。尼洛替尼膠囊（達希納）的限定支付范圍是：限既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者，且無使用禁忌癥的患者使用。注射用曲妥珠單抗（赫賽?。┑南薅ㄖЦ斗秶篐ER2陽性乳腺癌。2、申請手續(xù)：符合特藥待遇規(guī)定的參保人員，

5、辦理門特申請后，到指定醫(yī)院就診申請，填寫特藥使用申請表并經(jīng)指定醫(yī)院醫(yī)保辦審核，審核后持申請表及相關(guān)資料到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理準入手續(xù)。3、待遇：包括基金支付待遇和按規(guī)定獲得的無償供藥待遇。（1）醫(yī)保基金支付待遇(醫(yī)保支付期）：參?；颊咴谝粋€醫(yī)療年度內(nèi)，按規(guī)定發(fā)生的特藥費用按照醫(yī)保結(jié)算價，基金支付比例為75%。（2）無償供藥待遇(無償供藥期)：參?；颊甙匆?guī)定獲得的由慈善機構(gòu)或藥品生產(chǎn)企業(yè)無償提供的特藥，醫(yī)?；鸷蛡€人均不再支付特藥費用。（三）基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目規(guī)定參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費用，屬于甲類目錄范圍的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；屬于乙類目錄范圍的，先由參保人

6、員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；屬于丙類目錄范圍的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病保險資金不予支付，費用全部由個人自理。參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)目錄范圍的特殊醫(yī)用材料費用，凡有費用支付上限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自理；限額內(nèi)的費用，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，剩余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；范圍外的其他特殊醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險不予支付，費用全部由個人自理。定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員使用自付比例40%（含40%）以上的診療項目和特殊醫(yī)用材料，以及自費診療項目、特殊醫(yī)用材料，必須征得參保人員或其家屬同意（精神病人須征得單位或監(jiān)護人員同意），并在醫(yī)療文書上簽字

7、。急癥搶救除外。（四）醫(yī)療保險基金不予支付的診療項目1、未納入江蘇省醫(yī)療服務(wù)項目價格和江蘇省特殊醫(yī)用材料價格管理辦法范圍的，或未經(jīng)省、市物價主管部門核定收費標準的新增診療項目和特殊醫(yī)用材料費用，未經(jīng)省、市衛(wèi)生主管部門批準許可開展的醫(yī)療設(shè)備或診療項目費用，未經(jīng)市人力資源和社會保障部門準入的或不符合分級、定點管理要求的診療項目和特殊醫(yī)用材料費用。2、國家、省、市規(guī)定的其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和特殊醫(yī)用材料費用。3、自費治療項目使用的醫(yī)用材料。4、分級管理范圍外的診療項目。5、定點診療項目在非定點醫(yī)療機構(gòu)使用的。（五）醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施1、服務(wù)項目：（1

8、）掛號費、院外會診費、病歷工本費等；（2）出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。2、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：（1）就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；（2）空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；（3）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；（4）膳食費（含營養(yǎng)費、藥膳）；（5）文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用；（6）產(chǎn)婦衛(wèi)生費、單獨炮制膏、丸劑的加工費；（7）其他不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費用（按省物價局等部門現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行）。（六）不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用1、應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；2、應(yīng)當由第三人負擔的；

9、3、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；4、在境外就醫(yī)的。四、門診醫(yī)療待遇（一）門診診察費、一般診療費政策1、門診診察費參保人員在三級、二級定點公立醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定收取的急診診察費和西醫(yī)診察費,醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標準分別為9元/次、8元/次，中醫(yī)辨證論治費醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標準分別為12元/次、10元/次，超出部分由個人自理。2、方便門診費參保人員在三級、二級定點公立醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定收取的方便門診費，醫(yī)保基金支付50%，個人自理50%。3、一般診療費全面實施基本藥物零差率的基層醫(yī)保定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生院），參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定收取的一般診療費，基金支付標準為9元

10、/診療人次。（二）門診統(tǒng)籌政策1、待遇標準在一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費用，起付標準以內(nèi)的由參保人員個人自付，超過起付標準的，統(tǒng)籌基金按比例限額補助。待遇標準見表1。表1 門診統(tǒng)籌待遇標準表人員類別在職職工退休（職）人員建國前老工人起付標準1200元1000元200元補助比例社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)70%75%100%其他醫(yī)療機構(gòu)60%65%95%最高支付限額2000元3000元4000元2、就診管理門診統(tǒng)籌實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機構(gòu)進行首診；?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療

11、機構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負責轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。門診慢性病補助限額使用完以后，從下一筆費用起按門診統(tǒng)籌待遇標準結(jié)算，在原門慢定點醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項目補助限額使用完以后，必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門診統(tǒng)籌待遇。在藥店購藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。表2 門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)名單序號編碼醫(yī)療機構(gòu)名單機構(gòu)等級1H0001江蘇省人民醫(yī)院三2H0002南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院三3H0003南京市鼓樓醫(yī)院三4H0004南京市第一醫(yī)院三5H0005東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院三6H0006南京軍區(qū)南京總醫(yī)院三7H0007中國人民解放軍第八一醫(yī)院三8H

12、0009中國人民解放軍第四五四醫(yī)院三9H0042江蘇省中醫(yī)院三10H0043江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三11H0044江蘇省第二中醫(yī)院三12H0045南京市中醫(yī)院三13H0008第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院南京分院三14H0010江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院三15H0369南京同仁醫(yī)院參照三級16H0382南京明基醫(yī)院參照三級（三）門診慢性病政策1、待遇標準門診慢性病患者因門診慢性病到本人選擇的定點醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥，發(fā)生的門慢適應(yīng)癥門診醫(yī)療費用，起付標準以內(nèi)的由參保人員個人自付，超過起付標準的，統(tǒng)籌基金按比例限額補助。待遇標準見表3。表3 門診慢性病待遇標準表在職職工退休（職）人員70歲以

13、上退休人員建國前老工人起付標準1000元800元600元無補助比例社區(qū)醫(yī)院：70%非社區(qū)醫(yī)院：60%社區(qū)醫(yī)院：85%非社區(qū)醫(yī)院：75%社區(qū)醫(yī)院：95%非社區(qū)醫(yī)院：85%社區(qū)醫(yī)院：100%非社區(qū)醫(yī)院：95%補助限額（人/年）類2000元3000元3500元4000元類4000元5000元5500元6000元類10000元10000元10000元10000元同時患有兩種及兩種（以序號病種為準）以上慢性病，在原單病種最高補助限額基礎(chǔ)上增加2000元。表4 門診慢性病病種一覽表第類(1)高血壓期、高血壓期；(2)心絞痛、心肌梗塞；(3)風濕性心臟病；(4)擴張性心肌?。?5)糖尿病1型、糖尿病2型；(

14、6)腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期；(7)帕金森氏病、帕金森氏綜合癥；(8)癲癇；(9)慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心?。?10)支氣管哮喘；(11)活動性肺結(jié)核；(12)淋巴結(jié)核；(13)骨結(jié)核；(14)類風濕性關(guān)節(jié)炎；(15)強直性脊柱炎；(16)硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥；(17)白塞氏??；(18)多發(fā)性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多發(fā)性肌炎/皮肌炎；(21)干燥綜合癥；(22)銀屑?。?23)系統(tǒng)性血管炎； (24)真性紅細胞增多癥；(25)原發(fā)性血小板增多癥；(26)原發(fā)性血小板減少性紫癜；(27)自身免疫性溶血性貧血；(28)骨髓異常增生綜合癥；(29

15、)慢性萎縮性胃炎；(30)慢性潰瘍性結(jié)腸炎；(31)克羅恩??；(32)重癥肌無力第類(33)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(34)慢性丙型肝炎；(35)肝硬化失代償；(36)慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療）第類(37)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(38)慢性再生障礙性貧血；(39)顱內(nèi)良性腫瘤；(40)骨髓纖維化；(41)運動神經(jīng)元病2、準入手續(xù)（1）領(lǐng)表：患有規(guī)定的三大類41個慢性病種的參保人員，向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，或在三級定點醫(yī)院直接領(lǐng)取門診慢性病準入申請表（一式兩份），并填寫個人資料。（2）認定：患者持社會保障卡及近一年來的病歷、檢查報告單或出院小結(jié)等，到三級定點醫(yī)院相關(guān)科室，由專科副主任

16、以上醫(yī)師按規(guī)定的準入標準進行認定，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。（3）復(fù)檢：三級醫(yī)療機構(gòu)認定后，每月最后一周周四，參保人員持醫(yī)療機構(gòu)審核確認申請表及下列材料：審核醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）出具的疾病診斷證明書原件；相關(guān)病種的病理報告、出院小結(jié)原件及復(fù)印件；近一年來的相關(guān)病種門診病歷、檢查報告單原件等，至浦口區(qū)中心醫(yī)院（江浦街道上河街166號）參加復(fù)檢，復(fù)檢醫(yī)生全為聘請的南京市三級醫(yī)療機構(gòu)專家。經(jīng)復(fù)檢合格通過人員，方可享受門慢待遇。復(fù)檢如需相關(guān)檢查，費用自理。（4）查詢：復(fù)檢后半個月內(nèi)，參保人員可至定點醫(yī)院或定點藥店查詢辦理情況。以上門慢申請流程將根據(jù)相關(guān)規(guī)定逐步過渡至由定點醫(yī)療機構(gòu)直接認定審批準入。3、醫(yī)療機構(gòu)和

17、零售藥店的選擇與變更（1）定點選擇：門診慢性病人員在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理病種準入時，可選擇有門診慢性病服務(wù)范圍的三家醫(yī)療機構(gòu)（分別是：社區(qū)、非社區(qū)和中醫(yī)院）和一家零售藥店作為本人門慢就診或購藥的定點服務(wù)單位。辦理了下列病種準入的人員，因下列病種就診可直接到下表所列病種對應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)就診，無需選擇：病種醫(yī)療機構(gòu)(6)腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期南京市腦科醫(yī)院(7)帕金森氏病、帕金森氏綜合癥(8)癲癇(11)活動性肺結(jié)核南京市胸科醫(yī)院(12)淋巴結(jié)核南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(13)骨結(jié)核(22)銀屑病中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病院(33)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎解放軍八一醫(yī)院南京市第

18、二醫(yī)院(34)慢性丙型肝炎(35)肝硬化失代償(30)慢性潰瘍性結(jié)腸炎南京丁義山肛腸?？漆t(yī)院（2）定點變更：門診慢性病人員在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理病種準入后，需變更定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店的，直接持社會保障卡到南京市任一家三級以下具有門慢服務(wù)范圍的醫(yī)療機構(gòu)，申請辦理定點變更，定點變更一個月后，原則上方可進行第二次變更。區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)原則上不受理門診慢性病人員的定點變更。（四）慢性丙型肝炎門診干擾素治療限額補助規(guī)定1、待遇標準慢性丙肝患者在門診進行抗病毒治療時使用干擾素（含普通和長效）的費用實行限額補助。補助不設(shè)起付標準，基本醫(yī)療保險基金按70%比例支付，每月最高支付限額為3200元，超出費用由患者個

19、人自付。每月限額費用當月有效，不滾存、不累計。患者在干擾素治療期間可同時享受丙肝“門慢”待遇，其輔助檢查、治療和用藥的費用可納入丙肝“門慢”限額補助范圍?；颊咦≡浩陂g不同時享受此項門診限額補助。2、就診管理丙肝門診干擾素治療制定定點醫(yī)療機構(gòu)有：南京市第二醫(yī)院、中國人民解放軍第八一醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院。（五）門診特定項目政策1、待遇標準（1）惡性腫瘤門診治療放射治療和化學(xué)治療患有惡性腫瘤的參保人員，需要門診放射治療和化學(xué)治療（靜脈或介入化學(xué)治療）的，到指定醫(yī)療機構(gòu)辦理登記手續(xù)后，在指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的放化療費用，基金按比例限額支付。針對性藥物治療乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治

20、療，腎癌和黑色素瘤免疫治療，惡性腫瘤口服化療、膀胱灌注、抗骨轉(zhuǎn)移或晚期鎮(zhèn)痛治療等參保人員，需要門診針對性藥物治療的，到指定醫(yī)療機構(gòu)辦理登記手續(xù)后，自確診之日起五年內(nèi)，在指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的針對性藥物治療費用，基金按比例限額支付。五年后仍需繼續(xù)治療的，經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)評估后，可延長待遇年限。輔助治療患有惡性腫瘤的參保人員，在門特定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店發(fā)生的、除放化療和針對性藥物治療以外的，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的輔助治療費用，基金按比例限額支付。表5 惡性腫瘤門診治療待遇表相關(guān)項目費用待遇個人分擔比例項目名稱確診后時間醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在職退休（職）70歲以上退休（職

21、）建國前參加革命工作的老工人門診放化療（在指定醫(yī)院申請）每年15萬元8%5%4%無針對性藥物治療（在指定醫(yī)院申請）每年10萬元8%5%4%無輔助檢查和用藥（定點醫(yī)院直接就診，無需再申請）病理確診當年2萬元10%7%5%無確診后第1-3年2萬元/年10%7%5%無確診后第4-5年1萬元/年10%7%5%無確診后第6年及以后4000元/年10%7%5%無備注有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個人分擔比例支付。（2）慢性腎衰竭門診透析治療慢性腎衰竭門診透析治療（包括血液透析和腹膜透析）的參保人員，在門特定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的輔助治療費用，基金按比例限額

22、支付。表6 慢性腎衰竭門診透析治療待遇表相關(guān)項目費用待遇 個人自付比例項目名稱 補助限額 在職退休（職）70歲以上退休（職）建國前參加革命工作的老工人透析費用 6.3萬元/年8%5%4%無輔助檢查用藥費用1.2萬元/年10%7%5%無備注1、最高支付限額：透析費用指透析醫(yī)療費限額；輔助治療費用指醫(yī)保基金支付限額。 2、享受慢性腎衰竭門診透析治療待遇的參保人員，不再同時享受慢性腎炎和慢性腎功能不全（非透析治療）的門診慢性病限額補助待遇。3、有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個人分擔比例支付。（3）器官移植術(shù)后門診抗排異治療1、藥物治療器官移植術(shù)后門診抗排異治療的參保人員，

23、在門特定點醫(yī)療機構(gòu)或門特定點零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的抗排異藥物治療費用，基金按比例限額支付。同時將“驍悉”按通用名“嗎替麥考酚酯”納入抗排異藥物治療限額內(nèi)統(tǒng)一管理。2、輔助治療器官移植術(shù)后門診抗排異治療的參保人員，在門特定點醫(yī)療機構(gòu)或門特定點零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的輔助治療費用，基金按比例限額支。表7 人體器官移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表相關(guān)項目費用待遇個人自付比例項目名稱時間醫(yī)保基金最高支付限額在職人員退休（職）人員70歲以上退休（職）人員建國前老工人抗排異藥物治療移植手術(shù)當年8萬元8%5%4%無移植手術(shù)后第一年8萬元8%5%4%無移植手術(shù)后第二年7.5萬

24、元8%5%4%無移植手術(shù)后第三年7萬元8%5%4%無移植手術(shù)后第四年及以后6.5萬元/年8%5%4%無輔助檢查和用藥移植手術(shù)當年1萬元10%7%5%無移植手術(shù)后第一年1萬元10%7%5%無移植手術(shù)后第二年8000元10%7%5%無移植手術(shù)后第三年6000元10%7%5%無移植手術(shù)后第四年及以后4000元/年10%7%5%無備注1、“驍悉”按通用名“嗎替麥考酚酯”納入抗排異藥物治療限額內(nèi)統(tǒng)一管理。2、有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個人分擔比例支付。（4）造血干細胞（異體）移植術(shù)后門診抗排異治療待遇 造血干細胞（異體）移植術(shù)后需要門診抗排異治療的參保人員，在門特定點醫(yī)療

25、機構(gòu)或門特定點零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥物治療、輔助治療費用，基金按比例限額支付。待遇結(jié)束后仍需繼續(xù)治療的，經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)評估后，到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核登記手續(xù)，基金參照器官移植術(shù)后門診抗排異治療對應(yīng)年限待遇標準支付。表8 造血干細胞（異體）移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表相關(guān)項目費用待遇個人自付比例項目名稱時間醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在職人員退休（職）人員70歲以上退休（職）人員建國前老工人抗排異藥物治療移植手術(shù)當年8萬元8%5%4%無移植術(shù)后第一年8萬元8%5%4%無輔助檢查和用藥移植手術(shù)當年1萬元10%7%5%無移植術(shù)后第一年1萬元10%7%5%無備注1、造血干細胞（異體）移

26、植術(shù)后門診抗排異治療待遇在移植術(shù)后第一年年底截止，仍需繼續(xù)治療的，需經(jīng)指定醫(yī)院評估，再到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核登記手續(xù)后，醫(yī)?；饏⒄掌鞴僖浦残g(shù)后門診抗排異治療對應(yīng)年限待遇標準支付。2、有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個人分擔比例支付。2、職工門診特定項目準入手續(xù)（1）參保人員申請門診透析治療辦理流程領(lǐng)表：需進行維持性血液透析或腹膜透析治療的慢性腎衰竭患者，到江蘇省人民醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中的任一家醫(yī)院醫(yī)保辦或腎內(nèi)科，領(lǐng)取定點透析治療資格審核認定表（一式兩份）并填寫個人資料。

27、認定：患者持定點透析治療資格審核認定表、社會保障卡及相關(guān)就診資料，請上述醫(yī)院指定的審核專家審核認定，必要時做相關(guān)檢查，經(jīng)審核專家認定簽字后，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。同時，患者須在審核專家的指導(dǎo)下，選擇適宜的透析方式，在患者透析方式選擇知情同意書上簽字確認。送件：患者或家屬帶審核確認后的定點透析治療資格審核認定表和下列材料到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核準入手續(xù)：兩次以上的腎功能和相關(guān)檢查報告單原件及復(fù)印件；門診病歷或出院小結(jié)原件及復(fù)印件；患者近期一寸免冠照片一張；患者透析方式選擇知情同意書。凡辦理了門診透析治療的人員，慢性腎炎和腎功能不全“門慢”待遇自動終止。（2）參保人員申請器官移植術(shù)后門診抗排異治療辦

28、理流程：領(lǐng)表：接受人體器官移植手術(shù)后，需門診抗排異治療的參保人員，在三級定點醫(yī)院就診時領(lǐng)取參保人員器官移植術(shù)后門診抗排異治療申請表（一式兩份），并填寫個人資料。認定：患者持參保人員器官移植術(shù)后門診抗排異治療申請表、社會保障卡及相關(guān)就診資料，到原移植手術(shù)醫(yī)院請專科主任醫(yī)師確診簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。在外地醫(yī)院做移植手術(shù)的，可持本表、社會保障卡及移植手術(shù)記錄和出院小結(jié)等相關(guān)就診資料到江蘇省人民醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院等三級醫(yī)院請?？浦魅吾t(yī)師確診簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。送件：患者或家屬帶定點醫(yī)院審核確認后的參保人員器官移植術(shù)后門診抗排異治療申請表和下列材料到區(qū)醫(yī)保

29、經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核準入手續(xù)：患者近期一寸免冠照片一張；移植手術(shù)醫(yī)院的出院小結(jié)原件及復(fù)印件。（3）造血干細胞異體移植門診抗排異治療辦理流程參照器官移植。（4）參保人員申領(lǐng)惡性腫瘤門診治療辦理流程：領(lǐng)表：患有惡性腫瘤的人員，在三級定點醫(yī)院就診時領(lǐng)取參保人員惡性腫瘤門診治療申請表（一式兩份），并填寫個人資料。認定：患者持參保人員惡性腫瘤門診治療申請表、社會保障卡及相關(guān)就診資料，到三級定點醫(yī)院請?？浦魅吾t(yī)師確診簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。送件：患者或家屬帶定點醫(yī)院審核確認后的參保人員惡性腫瘤門診治療申請表、患者近期一寸免冠照片一張和下列材料之一，到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核準入手續(xù)：確診為惡性腫瘤的病理報告原

30、件及復(fù)印件；確診為惡性腫瘤的出院小結(jié)原件及復(fù)印件；無法做病理的患者，提供診斷為惡性腫瘤的其他相關(guān)檢查報告原件及復(fù)印件和疾病診斷證明書原件。（5）惡性腫瘤門診專項治療辦理流程：門診放療和日間化療：患者持社會保障卡和門診特定項目人員專用病歷在定點醫(yī)院就診門診病情評估經(jīng)治醫(yī)生填表申請治療方案科室負責人復(fù)核治療方案醫(yī)院醫(yī)保辦審核并辦理登記手續(xù)（錄入治療起止時間）患者回指定科室接受治療。在治療期限內(nèi)享受“門診放療和日間化療”待遇。門診針對性藥物治療：患者持社會保障卡和門診特定項目人員專用病歷在定點醫(yī)院就診門診病情評估經(jīng)治醫(yī)生填表申請治療方案科室負責人復(fù)核治療方案醫(yī)院醫(yī)保辦審核并辦理登記手續(xù)（錄入治療起止

31、時間）患者回指定科室接受治療。在治療期限內(nèi)使用針對性藥品費用，享受“門診針對性藥物治療”待遇，其他醫(yī)療費用享受“門診輔助治療”待遇。（6）惡性腫瘤門診專項治療注意事項惡性腫瘤“門診專項治療”（指“門診放療和日間化療”或“門診針對性藥物治療”）均在指定醫(yī)院申請，不在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。在門診采取“門診輔助治療“，直接到本人定點的三級醫(yī)院就診。采取“門診專項治療”的患者，必須遵照以下幾點：一定要在本人定點的三家醫(yī)院中選擇一家有惡性腫瘤“門診專項治療”資質(zhì)的指定醫(yī)院辦理登記手續(xù)后，才可發(fā)生費用；一定要在指定醫(yī)院的腫瘤治療相關(guān)科室就診，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)相對固定；在其他兩家定點醫(yī)院就診或定點藥店購藥，享受“門

32、診輔助治療”待遇?！伴T診專項治療”指定醫(yī)院必須在患者定點的三家醫(yī)院中選擇，若定點的三家醫(yī)院均無惡性腫瘤“門診專項治療”資質(zhì)的，必須到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理定點醫(yī)院的變更手續(xù)，將有惡性腫瘤“門診專項治療”資質(zhì)的醫(yī)院變更為本人定點醫(yī)院后，再到該院辦理“門診專項治療”的登記手續(xù)。本人定點醫(yī)院和“門診專項治療”指定醫(yī)院一經(jīng)選定，原則上不得變更。（六）血友病1、待遇標準參保人員經(jīng)醫(yī)療保險血友病診療定點醫(yī)療機構(gòu)確診為血友病(遺傳性凝血因子、缺乏),并在指定醫(yī)院實施相應(yīng)檢查和替代治療的,可享受血友病門診醫(yī)療待遇。 替代治療是指使用“凍干人凝血因子”、“重組人凝血因子”、“凍干人凝血酶原復(fù)合物”和血漿、

33、冷沉淀物等進行治療。按規(guī)定就診，發(fā)生的基金支付范圍內(nèi)的費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為：在職人員85%,退休人員90%；按照血友病輕型、中型、重型的不同,每自然年度支付限額分別為1萬元、5萬元、10萬元。2、就診管理參保人員經(jīng)指定醫(yī)院確診專家診斷為血友病，辦理門診醫(yī)療待遇準入手續(xù)后，可選擇一家指定醫(yī)院實施替代治療。指定醫(yī)院原則上一年內(nèi)不可變更。（七）精神疾病政策1、待遇標準（1）門診精神病病種：患精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病。（2）門診待遇參保人員因精神疾病在腦科醫(yī)院門診就診發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的精神病?？圃\治費（包括

34、檢查和用藥費用），由醫(yī)療保險統(tǒng)籌或大病救助基金支付；發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍外或非精神病?？圃\治費的醫(yī)療費用，由患者用個人帳戶或現(xiàn)金支付。精神病患者因其他疾病在門診就診發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險相關(guān)政策的規(guī)定支付。門診精神病定點醫(yī)療機構(gòu)非腦科醫(yī)院的或長期駐外人員，超出定額標準180元/月的按定額標準報銷，不足定額標準的按實際發(fā)生費用報銷。（3）住院待遇七種精神病患者，需因精神疾病住院進行治療的，免付住院起付標準，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)按規(guī)定屬個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療救助基金補助三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。2、職工門診精神病準入手續(xù)領(lǐng)表：患有精神分

35、裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病的參保人員，向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，或在南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京市江北人民醫(yī)院直接領(lǐng)取精神病患者門診醫(yī)療申請表（一式兩份），并填寫個人資料。認定：患者持精神病患者門診醫(yī)療申請表及近一年來的病歷、檢查報告單或出院小結(jié)等，到南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院或南京市江北人民醫(yī)院由專科主任醫(yī)師按規(guī)定的準入標準進行認定，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。送件：患者家屬帶定點醫(yī)院審核確認后的精神病患者門診醫(yī)療申請表，到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核準入手續(xù)。（八）門診艾滋病政策1、待遇標準（1）門診待遇艾滋病病毒

36、感染者和艾滋病病人在門診進行抗艾滋病病毒和機會性感染治療及相關(guān)檢查發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，個人不支付。（2）住院待遇艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病種住院治療，免收住院起付標準，其中基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病救助基金補助65。2、就診管理（1）病人或其家屬向定點醫(yī)療機構(gòu)提出書面申請，由?？浦魅吾t(yī)師負責為病人填寫艾滋病門診限額補助申請表和疾病診斷證明書，病人或其家屬必須在艾滋病門診限額補助申請表上簽名。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室負責對艾滋病門診限額補助申請表和疾病診斷證明書的真實性進行審核并蓋章。（2）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室負責將艾滋病門診限額補助申請表、疾病診斷證明

37、書、門診病歷或出院小結(jié)、相關(guān)檢查報告單以及病人或家屬提交的書面申請，報送到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)專人審批備案后，病人方可享受艾滋病門診定額補助待遇。（九）家庭病床政策1、設(shè)床條件參保人員長期臥床不起且符合以下條件之一：中風癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床。2、待遇標準家庭病床無起付標準，設(shè)床患者發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的費用由醫(yī)?；鹬Ц栋幢壤揞~支付。設(shè)立家庭病床期間，門統(tǒng)、門慢、門特待遇暫停享受，門診精神病、門診艾滋病、住院待遇正常享受。具體標準見表9。表9

38、家庭病床個人負擔比例表醫(yī)療機構(gòu)等級個人分擔比例在職退休（職）一級3%2%二級5%3%五、住院醫(yī)療待遇（一）待遇標準參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的住院費用，一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金按比例限額支付。有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付后，再按下表規(guī)定的個人分擔比例支付。表10 住院待遇標準表醫(yī)療機構(gòu)等級費用段及個人分擔比例起付標準起付標準以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額以下在職退休（職）一級300元3%2%二級500元5%3%三級1000元10%7%備注1、一個自然年度內(nèi)第二次住院的，起付標準降低50%；第三次及以上住院的，免除起付標準。2、建國前參加革命工作的退休老工人個人分擔比例為在職職工的10

39、%。（二）床位費支付政策基本醫(yī)療保險住院床位費按40元/床日標準納入基金支付范圍。參保人員的實際床位費低于上述標準的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于上述標準的，在標準以內(nèi)的費用按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分個人自理。搶救后即轉(zhuǎn)住院治療或搶救無效死亡的參保人員發(fā)生的門診搶救費用參照住院待遇報銷。例：某退休參保人員今年首次住三級醫(yī)院，住院總費用16000元，其中住院費用明細清單右欄個人自理（自付）部分為950元（是指乙類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施個人按比例負擔部分和基本醫(yī)療保險范圍外的費用）。該參保人按醫(yī)保政策個人負擔多少？1、住院費用明細清單右欄個人自理（自付）部分為950元需個人

40、全部負擔；2、首次住院，三級醫(yī)院的起付標準：1000元；3、基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用個人需分擔： （160009501000）×7%= 983.5元；綜上，該參保人員此次住院個人負擔為950+1000+ 983.5= 2933.5元。六、統(tǒng)籌基金支付限額一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額18萬。超出部分的醫(yī)療費用由大病醫(yī)療救助和大病保險按規(guī)定支付。七、大病醫(yī)療救助（一）繳費標準凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，均需參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助費原則上由參保人員（含退休、退職人員）個人按每人每月10元標準繳納，其中：在職職工由參保單位按月統(tǒng)一代扣代繳；靈活就業(yè)人員由個人按月繳納

41、；退休、退職人員每月直接從本人醫(yī)保個人賬戶中扣繳。（二）待遇標準參保人員在一個自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用，大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。大病醫(yī)療救助基金的支付范圍、標準按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。 八、大病保險（一）保障范圍參保人員在一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的住院和門診特定項目的醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規(guī)定予以支付。（二）待遇標準大病保險起付標準以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置（現(xiàn)暫定為2萬元）。對起付標準以上費用實行“分段計算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下：2萬元以上（不含2萬元，下同）至4萬元（含4萬元，下同）部分，支付60%；4萬元以上至6萬元部分，支付65%；6萬元以上至8萬元部分，支付70%；8萬元以上至10萬元部分，支付75%；10萬元以上部分，支付80%。大病保險制度自2015年