臨床微生物實(shí)驗(yàn)制度

1、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度（一）微生物實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控制度1、每位工作人員必須加強(qiáng)質(zhì)控意識(shí)，以質(zhì)量控制工作為核心認(rèn)真做好各項(xiàng)質(zhì)控試驗(yàn)和記錄。2、 加強(qiáng)質(zhì)量控制和專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，規(guī)范操作，正確分析處理結(jié)果。一旦發(fā)現(xiàn)失控，及時(shí)采取相應(yīng)措施，糾正失控結(jié)果。3、 每批自配或購(gòu)置的培養(yǎng)基、生化鑒定等試劑必須進(jìn)行無(wú)菌試驗(yàn)及用已知特性穩(wěn)定的參考菌株進(jìn)行監(jiān)測(cè)。合格方可使用，并作好記錄。4、 每周進(jìn)行藥敏試驗(yàn)質(zhì)量控制。對(duì)每批微量藥敏板、培養(yǎng)基、藥敏紙片必須用ATCC27853、ATCC29213、ATCC25922菌株進(jìn)行質(zhì)控，并做好記錄，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析，采用相應(yīng)措施。5、 每天觀察培養(yǎng)箱、CO2培養(yǎng)箱、冰箱

2、的溫度，并做好記錄。6、 每天操作完成后進(jìn)行紫外線消毒滅菌，并做好記錄。7、 用ATCC27853、ATCC25923、ATCC25922菌株對(duì)全自動(dòng)微生物分析儀購(gòu)進(jìn)的每一批新試劑進(jìn)行鑒定和藥敏質(zhì)量控制。8、 認(rèn)真討論分析每次參加衛(wèi)生部室間質(zhì)評(píng)結(jié)果。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（二）微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員操作技術(shù)規(guī)范1、負(fù)責(zé)鑒定及簽發(fā)報(bào)告的主管技術(shù)人員應(yīng)通曉診斷細(xì)菌學(xué)的全 面知識(shí)。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)操作按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。2、從事細(xì)菌專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)了解醫(yī)院監(jiān)測(cè)知識(shí)，掌握其檢測(cè)方法， 定期統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院感染細(xì)菌分布，耐藥變遷，并將其結(jié)果反饋臨床。3、細(xì)菌室工作人員均應(yīng)具備細(xì)菌傳染、消毒、滅菌知識(shí)。4、細(xì)菌專

3、業(yè)人員不斷更新知識(shí)，了解細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)新進(jìn)展。5、定期或隨時(shí)與臨床聯(lián)系，主動(dòng)參與病例討論，了解病情及治療情 況，達(dá)到細(xì)菌 檢驗(yàn)與臨床的密切聯(lián)系。6、每天發(fā)出的微生物報(bào)告應(yīng)認(rèn)真復(fù)審，分析報(bào)告、評(píng)價(jià)報(bào)告。7、工作人員加強(qiáng)有菌觀念，無(wú)菌操作。8、當(dāng)工作環(huán)境被細(xì)菌污染，必須立即消毒處理，報(bào)告主管人員，采取必要安全措施。9、工作人員被細(xì)菌培養(yǎng)物污染應(yīng)消毒處理，必要時(shí)給予藥物治療，并向主管負(fù)責(zé)人報(bào)告，采取特殊措施（三）菌（毒）種管理制度1、菌種保管應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，保存于冰箱中，房門專人加鎖，確保菌種安全。保管人員變動(dòng)時(shí)，必須嚴(yán)格交接手續(xù)。2、菌種應(yīng)有嚴(yán)格的登記，包括形態(tài)，分離日期，鑒定日期， 簽發(fā)者，主要鑒定性

4、能（包括形態(tài)、染色、抗原結(jié)構(gòu)、動(dòng)物致病力等），并注明使用、轉(zhuǎn)移、銷毀情況及原因。3、各種菌種應(yīng)按規(guī)定時(shí)間接種，一般在接種三次后作一次全面的鑒定，注意菌種有無(wú)污染及變異，如發(fā)現(xiàn)變異時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。4、菌種保存范圍及向外單位轉(zhuǎn)移，按國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定執(zhí)行。5、所有存在菌種應(yīng)具備清單。（四）微生物實(shí)驗(yàn)室儀器維護(hù)保養(yǎng)及質(zhì)控制度為了使儀器能夠高質(zhì)量的運(yùn)行，使儀器報(bào)告的結(jié)果準(zhǔn)確可靠，特制定以下儀器維護(hù)、保養(yǎng)和質(zhì)控制度。一、BacT/Alert  3D 血培養(yǎng)儀的維護(hù)、保養(yǎng)和質(zhì)控措施1、每天上班開(kāi)始工作前和下班離開(kāi)前檢查儀器的工作狀態(tài)是否正常儀器培養(yǎng)箱溫度的報(bào)告里外是否一致。2、每天用中性的

5、清潔液將儀器表面擦拭干凈3、儀器每一個(gè)月做一次徹底的清潔保養(yǎng)，包括清潔外殼、瓶孔、濾網(wǎng)等4、儀器每年請(qǐng)工程師做一次檢定工作。二、SENSITITRE ARIS全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀的維護(hù)、保養(yǎng) 和質(zhì)控措施1、每天上班開(kāi)始工作前和下班離開(kāi)前要檢查儀器的工作狀態(tài)是否正常。2、每天用中性的清潔液將儀器表面擦拭干凈3、購(gòu)買新批號(hào)的試劑都必須先做質(zhì)控，質(zhì)控合格后才能用于臨床檢測(cè)。4、儀器檢測(cè)數(shù)據(jù)每周星期六做備份。5、儀器每一個(gè)月做一次徹底的清潔保養(yǎng)，包括清潔外殼、卡片架、濾塵網(wǎng)等6、儀器每年請(qǐng)工程師做一次檢定工作。（五）微生物實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)菌株保存及使用制度概述：標(biāo)準(zhǔn)菌株是細(xì)菌室室內(nèi)質(zhì)控工作必不可少的、

6、重要的生物資源，我室的標(biāo)準(zhǔn)菌株主要來(lái)自省臨檢中心的發(fā)放和從衛(wèi)生部臨檢中心以及國(guó)家菌種保存中心購(gòu)買所得，為了讓標(biāo)準(zhǔn)菌株能夠得到合理的應(yīng)用，特制定以下規(guī)定：1、 對(duì)每批購(gòu)買的標(biāo)準(zhǔn)菌株要做好登記，包括菌種的菌名、編號(hào)、購(gòu)買時(shí)間、保存地點(diǎn)、記錄人等2、 每次使用標(biāo)準(zhǔn)品都應(yīng)作好使用記錄，包括標(biāo)準(zhǔn)品的名稱、 編號(hào)、使用時(shí)間等。3、 購(gòu)買的標(biāo)準(zhǔn)品初次使用時(shí)，應(yīng)大量增殖，然后分裝在含10%的脫脂奶粉中，-20以下保存。4、 新的標(biāo)準(zhǔn)菌株復(fù)蘇最多不得超過(guò)三次，如超過(guò)三次將不在視為標(biāo)準(zhǔn)菌株使用。5、 標(biāo)準(zhǔn)菌株保存管一經(jīng)溶化使用后，不得再次凍存。（六）微生物實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理規(guī)定 1、細(xì)菌室崗位分工與職責(zé)管理

7、規(guī)定1.1  概述鑒于細(xì)菌室工作瑣碎煩雜且千頭萬(wàn)緒，為了使細(xì)菌室的工作能夠保質(zhì)保量地順利完成，特將細(xì)菌室暫定為兩個(gè)崗位，以明確工作范圍、增強(qiáng)責(zé)任心、便于日常工作的完成。當(dāng)然由于細(xì)菌室不同崗位工作量的隨機(jī)性較大，故我室要求大家發(fā)揚(yáng)既分工，又協(xié)作的精神，共同完成細(xì)菌室工作。1.2  崗位職責(zé)各崗位工作人員要求嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行操作，高質(zhì)量的完成本崗位工作，如遇到問(wèn)題須提出經(jīng)討論解決。1.3  崗位分工崗位：完成細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本（號(hào)菌培養(yǎng)除外）的結(jié)果觀察處理及報(bào)告發(fā)放。崗位：完成儀器的維護(hù)、保養(yǎng)和質(zhì)控工作等。2、細(xì)菌室記錄內(nèi)容明細(xì)2.1

8、60; 環(huán)境條件：室內(nèi)溫度、濕度，每天一次，上午8點(diǎn)記錄。2.2  恒溫設(shè)備 ：孵箱、普通冰箱，每天兩次，上午8點(diǎn)、下午5點(diǎn)記錄。2.3分析儀器常規(guī)每日保養(yǎng)一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)詳細(xì)記錄；質(zhì)控按要求測(cè)試完畢后，及時(shí)手工記錄，2.4標(biāo)本與結(jié)果:不合格標(biāo)本記錄、危急值報(bào)告記錄、結(jié)果記錄。2.6 生物安全柜使用記錄2.7 紫外線燈使用記錄3.細(xì)菌室室內(nèi)環(huán)境條件控制范圍溫度1828，濕度2080。（七） 微生物實(shí)驗(yàn)室安全與防護(hù)制度1、 工作區(qū)內(nèi)禁止飲食，吸煙和存放食物及使用化妝品。個(gè)人便裝與實(shí)驗(yàn)室工作服分開(kāi)放置；實(shí)驗(yàn)工作區(qū)禁止無(wú)關(guān)人員出入，尤其要嚴(yán)禁兒童進(jìn)入。2、

9、實(shí)驗(yàn)室里應(yīng)保持整潔，不存放與工作無(wú)關(guān)的雜物。3、 工作臺(tái)每天至少用消毒劑清潔一次，在溢滲傳染物后要立即消毒、清洗；4、 實(shí)驗(yàn)室附近配置高壓蒸汽滅菌器，定期檢查，以保證符合要求。5、 規(guī)范實(shí)驗(yàn)人員操作過(guò)程，避免操作錯(cuò)誤，試驗(yàn)操作進(jìn)程中應(yīng)盡量避免或減少飛濺、氣溶膠產(chǎn)生。6、 有涉及感染性材料的操作應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行，如結(jié)核桿菌培養(yǎng)、感染性組織等。結(jié)核桿菌的培養(yǎng)及標(biāo)本涂片務(wù)必在生物安全柜里操作。臺(tái)面要鋪好浸泡消毒溢的紗布?jí)|，工作完畢將紗布?jí)|浸泡在消毒液中，并消毒洗手。 7、 當(dāng)微生物的操作不可能在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行而必須采取外部操作時(shí)，為防止感染性材料濺出或霧化危害，必須使用面部保護(hù)裝置(護(hù)目鏡、面

10、罩、個(gè)體呼吸保護(hù)用品或其他防濺出保護(hù)設(shè)備)。8、 凡發(fā)生溢漏事故或接觸傳染性物質(zhì)后，均應(yīng)立即報(bào)告實(shí)驗(yàn)室主任，并做好書面記錄及時(shí)采取相應(yīng)措施。9、 工作人員在處理傳染性物質(zhì)或動(dòng)物之后，以及在離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室時(shí)要洗手。10、 工作人員在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)前，必須穿工作服、戴口罩、帽子。工作完畢后必須脫下工作服，不得穿工作服離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室?？稍俅问褂玫墓ぷ鞣仨毾认竞笄逑?。11、工作時(shí)必須戴手套、帽子、口罩。一次性手套必須先消毒后丟棄。一次性手套不得清洗和再次使用。當(dāng)手可能接觸感染材料、污染的表面或設(shè)備時(shí)應(yīng)戴手套。如可能發(fā)生感染性材料的溢出或?yàn)R出，宜戴兩副手套。不得戴著手套離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室。工作完全結(jié)束后方可除去手

11、套。12、在實(shí)驗(yàn)室中必須配備有效的消毒劑、眼部清洗劑或生理鹽水，且易于取用?？膳鋫鋺?yīng)急藥品。13、 每周對(duì)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備進(jìn)行消毒，每日用紫外線燈對(duì)室內(nèi)消毒，紫外線消毒時(shí)應(yīng)無(wú)人。14、 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有專人管理實(shí)驗(yàn)室安全事項(xiàng)。有實(shí)驗(yàn)室安全規(guī)劃對(duì)實(shí)驗(yàn)室安全進(jìn)行定期的審核，評(píng)審。定期對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員和相關(guān)人員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)。15、 有實(shí)驗(yàn)室安全記錄和發(fā)生事件的記錄（八）微生物實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度 1、 設(shè)培養(yǎng)基制作室、洗滌消毒室、微生物檢查室、細(xì)菌儀器室等。 2、 室內(nèi)光線要充足，空氣流通，溫、濕度適宜，安靜清潔，無(wú)蚊、無(wú)蠅。 3、 進(jìn)入室內(nèi)必須穿白大衣，戴白帽，換拖鞋，作好自身防護(hù)。 4、 遵守各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，操

12、作危險(xiǎn)活菌應(yīng)在固定地方進(jìn)行，臺(tái)5、 面要鋪好浸泡消毒溢的紗布?jí)|，工作完畢將紗布?jí)|浸泡在消毒6、 液中，并消毒洗手。 7、 吸取標(biāo)本必須用有橡皮吸頭、塞有棉花的無(wú)菌吸管，用過(guò)的吸管放在消毒液中。 8、 用過(guò)的染菌器材和污物經(jīng)滅菌處理后，方可遺棄。 9、 打破染菌器材時(shí)，應(yīng)迅速采取適當(dāng)消毒措施，對(duì)污染點(diǎn)進(jìn)行消毒，并向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。 10、 需要保留的菌種，應(yīng)按菌種保管要求妥善保存。不得隨意送出。 （九）微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員崗位職責(zé)1、 負(fù)責(zé)樣本接收、核對(duì)、登記、接種等工作。（1） 上班后先搞好室內(nèi)衛(wèi)生、核查各個(gè)培養(yǎng)箱、冰箱的工作溫度是否在設(shè)定的范圍內(nèi)，并做好記錄。（2） 從冰箱內(nèi)取出當(dāng)天所需的各種平板

13、，同時(shí)檢查各種培養(yǎng)基及試劑的庫(kù)存量，做好需配制培養(yǎng)基或購(gòu)買試劑的交班工作。（3） 接收樣本：標(biāo)本收到后嚴(yán)格“三查三對(duì)”，即病人姓名、標(biāo)本類型、標(biāo)本編號(hào)如不一致馬上與病房聯(lián)系以便作出相應(yīng)的處理，如退單或重送樣本等，并做好聯(lián)系情況的記錄。核查各送檢樣本是否符合要求。 痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢， 低倍鏡下見(jiàn)白細(xì)胞>25個(gè)，10<上皮細(xì)胞<25個(gè)/每個(gè)視野，為合格痰液。 無(wú)菌體液樣本：檢查各種無(wú)菌體液樣本的盛放器皿是否符合要求。 容易干燥的樣本：對(duì)一些容易干燥的樣本如大便、咽拭子、膿液拭子、泌尿生殖道拭子等是否已經(jīng)干燥。 對(duì)做厭氧菌培養(yǎng)的樣本，其送檢環(huán)境是否滿足等等。對(duì)不符

14、合要求的樣本必需與臨床聯(lián)系，以便作出相應(yīng)處理，方法如聯(lián)號(hào)不符的樣本。做好記錄。對(duì)符合的樣本進(jìn)行原始單的登記。（4）樣本編號(hào)：對(duì)符合的樣本作出編號(hào)，在各種培養(yǎng)基上及申請(qǐng)單上編號(hào)的同時(shí)均需明確標(biāo)明接種日期。各種涂片樣本編號(hào)。（5）樣本接種：痰液、咽拭子分別接種血平皿、巧克力平皿、麥康凱平皿；尿液接種血平皿；血液、腦脊液、骨髓等各種無(wú)菌體液接種血液增菌培養(yǎng)瓶； 膿液、泌尿生殖道分泌物接種血平皿、麥康凱平皿；大便接種血平皿、SS平板；分泌物的淋球菌培養(yǎng)接種淋球菌專用平板；支原體培養(yǎng)，按說(shuō)明書接種支原體專用培養(yǎng)基；厭氧菌培養(yǎng)，接種于已還原的血平板，立即放于厭氧袋中，同時(shí)接種普通血平板；真菌培養(yǎng)，各種標(biāo)本

15、均接種沙保羅平板；細(xì)菌L型菌培養(yǎng)，接種于L型平板并同時(shí)接種L型細(xì)菌增菌肉湯。此外對(duì)膿液、腦脊液等在接種的同時(shí)應(yīng)對(duì)其沉渣進(jìn)行革蘭染色，如有細(xì)菌立刻通知臨床，并做好記錄。（6） 樣本培養(yǎng)：將接種過(guò)的巧克力平板、淋球菌平板置于5%-10%CO2培養(yǎng)箱中，支原體培養(yǎng)基、L型細(xì)菌培養(yǎng)基均置于35培養(yǎng)箱（SP-250A型）；接種過(guò)的血平板、沙保羅平板、SS平板、麥康凱平板麥康克平皿均置于35的培養(yǎng)箱。血液增菌培養(yǎng)瓶置于全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中。（7）涂片染色：抗酸染色嚴(yán)格按照操作規(guī)程，經(jīng)高壓滅菌后，厚片法涂片痰液樣本，胸腹水、尿液等約5ml于試管中低速1000轉(zhuǎn)/分離心2分鐘后取上清于另一管中，5000轉(zhuǎn)/分高速

16、離心10分鐘，取沉淀涂厚片，自然干燥后固定，按說(shuō)明書染色后鏡檢。G-雙球菌涂片，應(yīng)用滾動(dòng)式涂片法從波片一端涂向另一端，反復(fù)幾次，火焰固定后進(jìn)行革蘭染色。腦脊液隱球菌涂片，應(yīng)快速離心后倒去上清液，沉淀涂片、固定；用暗視野檢測(cè)。（8） 對(duì)需購(gòu)買的試劑、平板、培養(yǎng)基、染色液以及需配置的培養(yǎng)基應(yīng)及時(shí)交班。申報(bào)室組長(zhǎng)、及下午配制人員。（1） 對(duì)有新到崗的實(shí)習(xí)或進(jìn)修人員時(shí)，應(yīng)認(rèn)真交代本崗位的一切事宜并且認(rèn)真作好帶教工作。 2、負(fù)責(zé)菌株的純化、鑒定、上機(jī)、藥敏及其紙片的質(zhì)控等。（1） 上班后首先檢查SENSITITER自動(dòng)分析儀工作是否正常， 并做好記錄，查看昨日上機(jī)結(jié)果并打印。（2） 查對(duì)昨天移種平板申請(qǐng)

17、單及原始登記本，確定標(biāo)本移種是否正確。觀察血液增菌培養(yǎng)瓶，如發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，馬上涂片革蘭染色，將細(xì)菌的染色特性及形態(tài)報(bào)告給臨床，并做好記錄，同時(shí)將陽(yáng)性的血液增菌瓶進(jìn)行移種。（3） 觀察平板，挑取可疑菌落涂片革蘭染色，如為革蘭陽(yáng)性菌或陰性桿菌，將菌落純化于普通血平板；如為真菌，將菌落純化于沙保羅平板；如革蘭陰性雙球菌，將菌落純化于巧克力平板，并置于CO2培養(yǎng)箱中；對(duì)嗜血桿菌純化于專用巧克力平板，并置于CO2培養(yǎng)箱中。（4） 將前一天分純的細(xì)菌嚴(yán)格按照SENSITITRE分析儀上機(jī)前各種卡的使用說(shuō)明配制菌懸液、上機(jī)操作?？ㄌ?hào)和標(biāo)本號(hào)要一致，以免標(biāo)本搞錯(cuò)。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。（5） 碰到異常的

18、耐藥模式應(yīng)及時(shí)上報(bào)組長(zhǎng)， 如碰到耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌、糞腸球菌，耐泰能的大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等。并加做特殊的藥敏紙片，改用紙片法加以比較。對(duì)一些不適合用儀器檢測(cè)藥敏的細(xì)菌，改用標(biāo)準(zhǔn)的K-B法進(jìn)行檢測(cè)。（6） 對(duì)一些特殊細(xì)菌，如嗜血桿菌、棒狀桿菌、李斯特菌屬等用相應(yīng)的API鑒定條進(jìn)行鑒定，用相應(yīng)的藥敏紙片進(jìn)行耐藥性檢測(cè)（包括酵母菌藥敏），操作嚴(yán)格參照說(shuō)明書。（7）做好菌種的保存，對(duì)一些難得的菌株、標(biāo)準(zhǔn)菌株等要定期移種，一般二周一次，并做好移種記錄。（8）定期做好本室所用藥敏紙片的質(zhì)控，一周一次，做好記錄。3、負(fù)責(zé)報(bào)告單的打印、審核、登記等。（1） 從SENSITITRE儀上查看前一天

19、上機(jī)的細(xì)菌的鑒定藥敏報(bào)告，工作人員遇到異常的細(xì)菌鑒定情況、異常的耐藥模式，要對(duì)相應(yīng)菌株進(jìn)行進(jìn)一步的處理，應(yīng)證實(shí)鑒定結(jié)果或重復(fù)藥敏實(shí)驗(yàn)。（2） 打印所有待打印申請(qǐng)單的中文報(bào)告。（3） 核對(duì)已打印的中文報(bào)告與原始報(bào)告的符合情況，對(duì)不符合的報(bào)告重新打印。（4） 建立審核制度，簽發(fā)、登記已核對(duì)的所有中文報(bào)告。（5） 每季度進(jìn)行臨床住院病人各種細(xì)菌的耐藥率統(tǒng)計(jì)，并同時(shí)上報(bào)感染科。（6） 定期組織室內(nèi)有關(guān)人員對(duì)上一周的工作情況進(jìn)行討論，一般每周一次。（十） 實(shí)驗(yàn)室尖銳器具安全使用制度1、使用注射器和針具時(shí)應(yīng)防止受傷。2、禁止用手將針套重新套在針頭上。3、禁止故意將針頭彎曲或折斷、將針頭從一次性注射器上取

20、下或?qū)︶橆^進(jìn)行其它操作。4、所有銳利物品在使用后都應(yīng)放入貼有清晰標(biāo)簽、不會(huì)被刺破的容器內(nèi)，然后運(yùn)至處理場(chǎng)所。5、廢棄銳利物品的容器應(yīng)就近放在便于操作的地方。為防止裝得過(guò)而滿意外傷人，應(yīng)在裝滿三分之二后盡快運(yùn)走。 （十一）實(shí)驗(yàn)室廢棄物處理規(guī)章制度生物廢物是指經(jīng)實(shí)驗(yàn)分析后被丟棄的含有已知或未知的微生物材料。健康體檢者的檢驗(yàn)材料即使證明無(wú)污染也不應(yīng)作為生活垃圾丟棄。1、實(shí)驗(yàn)室一次性使用的污染材料可高壓滅菌后焚燒或直接焚燒；2、可反復(fù)利用的已被污染的材料如玻璃培養(yǎng)皿、試管等，應(yīng)選擇先消毒再高壓滅菌或直接高壓來(lái)菌。滅菌后的材料經(jīng)洗滌、干燥、包扎、再高壓滅菌后使用；3、每個(gè)實(shí)驗(yàn)室的工作臺(tái)上或角落中應(yīng)有盛放

21、實(shí)驗(yàn)廢棄材料的防漏容器。根據(jù)需要，有的容器中含規(guī)定濃度的新鮮配制的消毒液（如次氯酸鈉、石碳酸復(fù)合物、表面活性劑等），將需要消毒的物品作用一段時(shí)間后再放入轉(zhuǎn)送容器中，送去高壓滅菌或焚燒；4、放生物廢物的容器應(yīng)加蓋、防滲、可消毒、可清洗；5、禁止用手對(duì)任何利器進(jìn)行折彎、剪斷、折斷、重新戴套或直接從注射器上取下針頭；6、用過(guò)的針頭和其他污染銳器如刀片、破碎的玻璃等物品應(yīng)集中放在一個(gè)帶蓋的耐扎容器中，等容器裝滿三分之二時(shí)，應(yīng)先高壓再焚燒或直接焚燒。7、含利器的容器不該作為生活垃圾掩埋。8、注射器的針頭不應(yīng)從丟棄的注射器上取下后再次使用。病原微生物樣本采集、運(yùn)送制度臨床標(biāo)本的采集根據(jù)標(biāo)本的不同制定不同的

22、采集、運(yùn)送制度（詳見(jiàn)各種標(biāo)本操作規(guī)范），其采集、運(yùn)輸?shù)幕驹瓌t：（1）具有與采集病原微生物樣本所需要的安全防護(hù)水平相適應(yīng)的設(shè)備；（2）具有掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)和操作技能的工作人員；（3）具有有效的防止病原微生物擴(kuò)散和感染的措施；（4）具有保證病原微生物樣本質(zhì)量的技術(shù)方法和手段。（5）集高致病性病原微生物樣本的工作人員在采集過(guò)程中應(yīng)當(dāng)防止病原微生物擴(kuò)散和感染，并對(duì)樣本 的來(lái)源、采集過(guò)程和方法等作詳細(xì)記錄。(6) 運(yùn)輸高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本，應(yīng)當(dāng)通過(guò)陸路運(yùn)輸；沒(méi)有陸路通道，必須經(jīng)水路運(yùn)輸?shù)模梢酝ㄟ^(guò)水路運(yùn)輸；緊急情況下或者需要將高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本運(yùn)往國(guó)外的，可以通過(guò)民用

23、航空運(yùn)輸。(7) 運(yùn)輸高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本，應(yīng)當(dāng)具備下列條件： 運(yùn)輸目的、高致病性病原微生物的用途和接收單位符合國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部 門或者獸醫(yī)主管部門的規(guī)定； 高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本的容器應(yīng)當(dāng)密封，容器或者包裝材料應(yīng)當(dāng)符合防水、防破損、防外泄、耐高（低）溫、耐高壓的要求； 容器或者包裝材料上應(yīng)當(dāng)印有國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門或者獸醫(yī)主管部門規(guī)定的生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)、警告用語(yǔ)和提示用語(yǔ)。(十二)微生物實(shí)驗(yàn)室意外緊急處理程序當(dāng)微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員操作發(fā)生意外情況時(shí)，應(yīng)采取緊急處理措施。1、刺傷、切割傷或擦傷受傷人員應(yīng)當(dāng)脫下防護(hù)服，清洗雙手和受傷部位，使用適當(dāng)?shù)钠つw消毒劑，必要時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)

24、處理。要記錄受傷原因和相關(guān)的微生物，并應(yīng)保留完整適當(dāng)?shù)尼t(yī)療記錄。2、潛在感染性物質(zhì)的食入應(yīng)脫下受害人的防護(hù)服并進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理。要報(bào)告食入材料的鑒定和事故發(fā)生的細(xì)節(jié)，并保留完整適當(dāng)?shù)尼t(yī)療記錄。3、潛在危害性氣溶膠的釋放（在生物安全柜以外）所有人員必須立即撤離相關(guān)區(qū)域，任何暴露人員都應(yīng)接受醫(yī)學(xué)咨詢。應(yīng)當(dāng)立即通知實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人。為了使氣溶膠排出和使較大的粒子沉降，在一定時(shí)間內(nèi)（例如1 h 內(nèi)）嚴(yán)禁人員入內(nèi)。如果實(shí)驗(yàn)室沒(méi)有中央通風(fēng)系統(tǒng)，則應(yīng)推遲進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室（例如24 h）。應(yīng)張貼“禁止進(jìn)入”的標(biāo)志。過(guò)了相應(yīng)時(shí)間后，在生物安全官員的指導(dǎo)下來(lái)清除污染。應(yīng)穿戴適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)服和呼吸保護(hù)裝備。4、容器破碎及感染性物質(zhì)的

25、溢出應(yīng)當(dāng)立即用布或紙巾覆蓋受感染性物質(zhì)污染或受感染性物質(zhì)溢灑的破碎物品。然后在上面倒上消毒劑，并使其作用適當(dāng)時(shí)間。然后將布、紙巾以及破碎物品清理掉；玻璃碎片應(yīng)用鑷子清理。然后再用消毒劑擦拭污染區(qū)域。如果用簸箕清理破碎物，應(yīng)當(dāng)對(duì)他們進(jìn)行高壓滅菌或放在有效的消毒液內(nèi)浸泡。用于清理的布、紙巾和抹布等應(yīng)當(dāng)放在盛放污染性廢棄物的容器內(nèi)。在所有這些操作過(guò)程中都應(yīng)戴手套。如果實(shí)驗(yàn)表格或其他打印或手寫材料被污染，應(yīng)將這些信息復(fù)制，并將原件置于盛放污染性廢棄物的容器內(nèi)。5、未裝可封閉離心桶的離心機(jī)內(nèi)盛有潛在感染性物質(zhì)的離心管發(fā)生破裂 如果機(jī)器正在運(yùn)行時(shí)發(fā)生破裂或懷疑發(fā)生破裂，應(yīng)關(guān)閉機(jī)器電源，讓機(jī)器密閉（例如30

26、min） 使氣溶膠沉積。如果機(jī)器停止后發(fā)現(xiàn)破裂，應(yīng)立即將蓋子蓋上，并密閉（例如30min）。發(fā)生這兩種情況時(shí)都應(yīng)通知實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人。 所有操作都應(yīng)戴結(jié)實(shí)的手套（如厚橡膠手套）， 必要時(shí)可在外面戴適當(dāng)?shù)囊淮涡允痔住．?dāng)清理玻璃碎片時(shí)應(yīng)當(dāng)使用鑷子，或用鑷子夾著的棉花來(lái)進(jìn)行。 所有破碎的離心管、玻璃碎片、離心桶、十字軸和轉(zhuǎn)子都應(yīng)放在無(wú)腐蝕性的、已知對(duì)相關(guān)微生物具有殺滅活性的消毒劑內(nèi)。未破損的帶蓋離心管應(yīng)放在另一個(gè)有消毒劑的容器中，然后回收。 離心機(jī)內(nèi)腔應(yīng)用適當(dāng)濃度的同種消毒劑擦拭，并再次擦拭，然后用水沖洗并干燥。清理時(shí)所使用的全部材料都應(yīng)按感染性廢棄物處理。6、在可封閉的離心桶（安全杯）內(nèi)離心管發(fā)生破裂

27、所有密封離心桶都應(yīng)在生物安全柜內(nèi)裝卸。如果懷疑在安全杯內(nèi)發(fā)生破損，應(yīng)該松開(kāi)安全杯蓋子并將離心桶高壓滅菌。另一種方法是，安全杯可以采用化學(xué)消毒。（十三）生物安全柜操作手冊(cè)   正確使用生物安全柜是保證實(shí)驗(yàn)室安全的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)文獻(xiàn)向所有使用人員闡明生物安全柜的使用方法。要建立書面的操作手冊(cè)。 1、生物安全柜只有能正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)方可使用。 2、使用生物安全柜時(shí)，不要打開(kāi)前窗。 3、柜內(nèi)盡量少放儀器和物品。不要阻塞安全柜氣口處的空氣流通。物品要經(jīng)過(guò)表面凈化才可放到柜內(nèi)的工作區(qū)。  4、禁止在柜內(nèi)使用酒精燈。它產(chǎn)生的熱量會(huì)改變氣流方向，也可能破壞濾板。使用電熱

28、滅菌器或無(wú)菌的一次性接種環(huán)。  5、在柜內(nèi)的所有工作都要在工作臺(tái)中央或后部進(jìn)行，并且通過(guò)觀察窗能看見(jiàn)柜內(nèi)的操作。  6、盡量減少操作者后面的人員走動(dòng)。  7、操作者不要因頻繁移動(dòng)及揮動(dòng)手臂破壞氣流。  8、前面的空氣柵格不要被實(shí)驗(yàn)室器材或其它物品堵塞，因?yàn)檫@樣會(huì)干擾氣流引起潛在材料的污染和操作者的暴露。  9、在操作結(jié)束后或下班前，應(yīng)使用消毒劑擦拭生物安全柜的臺(tái)面。  10、一年一度的檢定：每臺(tái)BSC的安裝和安全性測(cè)試都應(yīng)該參照國(guó)際和國(guó)家的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，BSC的有效防護(hù)的評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括完整性的測(cè)試、濾板滲露、向下的空氣流速、表面風(fēng)速、負(fù)壓/

29、氣流比、氣流模式、警報(bào)等測(cè)試。完成這些測(cè)試應(yīng)由合格的專業(yè)人員來(lái)進(jìn)行。（十四）臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的生物安全評(píng)估 醫(yī)院檢驗(yàn)科臨床微生物實(shí)驗(yàn)室從事來(lái)自患者呼吸道、腸道、泌尿生殖道等部位標(biāo)本病原體的分離培養(yǎng)，接觸危險(xiǎn)程度不同的微生物，完成疾病的診斷與治療，負(fù)責(zé)健康體檢等。根據(jù)工作性質(zhì)屬于BSL-2實(shí)驗(yàn)室（結(jié)核菌或真菌的檢驗(yàn)工作可在BSL-2實(shí)驗(yàn)室中二級(jí)外排式生物安全柜中進(jìn)行），應(yīng)按照WHO規(guī)定或我國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)BSL-2實(shí)驗(yàn)室的生物安全要求進(jìn)行工作。（十五） 微生物實(shí)驗(yàn)室不合格標(biāo)本拒收制度實(shí)驗(yàn)室工作人員接收樣本后，應(yīng)認(rèn)真核查各送檢樣本是否符合要求。1、檢查標(biāo)本是否有外泄或明顯污染。2、檢查申請(qǐng)單是否填寫完

30、整，是否注明標(biāo)本來(lái)源及采集時(shí)間，標(biāo)本標(biāo)識(shí)等與申請(qǐng)單是否相符。3、標(biāo)本采集是否使用規(guī)定的專用拭子與運(yùn)送管。4、檢查各種無(wú)菌體液樣本的盛放器皿是否符合要求，容器是否泄漏或破裂。5、運(yùn)送溫度是否合適；運(yùn)送培養(yǎng)基是否錯(cuò)誤；運(yùn)送時(shí)間是否延長(zhǎng)（如未置運(yùn)送培養(yǎng)基的淋病奈瑟菌培養(yǎng)標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間>1h）；拭子標(biāo)本未置合適的轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基。6、容易干燥的樣本：一些容易干燥的樣本如大便、咽拭子、膿液拭子、泌尿生殖道拭子等是否已經(jīng)干燥。7、對(duì)做厭氧菌培養(yǎng)的樣本，其送檢環(huán)境是否滿足等等。8、不合適的標(biāo)本：24小時(shí)內(nèi)因同樣的問(wèn)題，送檢同樣的標(biāo)本（血標(biāo)本除外）9、痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢， 低倍鏡下見(jiàn)白細(xì)胞>

31、;25個(gè)，10<上皮細(xì)胞<25個(gè)/每個(gè)視野，為合格痰液。對(duì)不符合要求的樣本必須與臨床及時(shí)聯(lián)系，以便作出相應(yīng)處理重新送檢。除非不能再采集地標(biāo)本，否則不予檢測(cè)。如果不符合標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本必須做培養(yǎng)，結(jié)果要向臨床醫(yī)師說(shuō)明。并認(rèn)真做好記錄。對(duì)符合的樣本進(jìn)行原始單的登記。（十六）微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告審核制度為保證實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的準(zhǔn)確性，確保檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)準(zhǔn)確規(guī)范的到達(dá)臨床醫(yī)生和病人手中。建立嚴(yán)格的審核制度1、 規(guī)范檢驗(yàn)報(bào)告的管理，落實(shí)檢驗(yàn)報(bào)告既有檢驗(yàn)者簽名，又要有審核者簽名的制度（雙簽名核對(duì)制度）。2、檢驗(yàn)者應(yīng)認(rèn)真做好每一步試驗(yàn)，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確 性。記錄每一步所做試驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果，并同時(shí)簽名，以便審核者詢

32、問(wèn)。3、審核者應(yīng)為本室主管技師以上職稱，負(fù)責(zé)當(dāng)天檢驗(yàn)結(jié)果的審核。4、審核者的職責(zé)：應(yīng)認(rèn)真檢查申請(qǐng)單項(xiàng)目及檢驗(yàn)?zāi)康氖欠裾_；（1） 復(fù)查病人原始平板，檢查是否漏檢菌株；（2） 檢查檢驗(yàn)者所做每步試驗(yàn)結(jié)果是否正確；是否做質(zhì)控；（3） 鑒定菌株結(jié)果是否準(zhǔn)確；（4） 認(rèn)真審核藥敏結(jié)果。對(duì)某些罕見(jiàn)、不可能結(jié)果的報(bào)告要重新鑒定、做藥敏；對(duì)產(chǎn)酶菌株如MRSA、MRSE、MRSCON、VRE、ESBLs、PRSP等結(jié)果，要認(rèn)真審查，及時(shí)修正藥敏結(jié)果;（十七）微生物實(shí)驗(yàn)室危急結(jié)果報(bào)告制度為了為搶救病人爭(zhēng)取時(shí)間，及時(shí)準(zhǔn)確的向臨床醫(yī)師提供診斷及治療依據(jù)，微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)危重感染病人的結(jié)果實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。1、接到標(biāo)本

33、后及時(shí)接種相應(yīng)的培養(yǎng)基，每天觀察結(jié)果；2、對(duì)血液、腦脊液、骨髓等引起危重感染的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)接種血液增菌培養(yǎng)瓶。腦脊液標(biāo)本同時(shí)涂片染色，報(bào)告染色結(jié)果；3、應(yīng)每天觀察血培養(yǎng)瓶的變化，如機(jī)器報(bào)警提示，懷疑有細(xì)菌生長(zhǎng)應(yīng)做到三級(jí)報(bào)告制1 無(wú)菌操作挑取培養(yǎng)物涂片、染色，報(bào)告臨床染色結(jié)果（一級(jí)報(bào)告）；2 涂片的同時(shí)立即接種血平板或其它相應(yīng)的培養(yǎng)基，并根據(jù)染色結(jié)果同時(shí)做初步藥敏，藥敏試驗(yàn)結(jié)果爭(zhēng)取在4小時(shí)6小時(shí)有初步結(jié)果報(bào)告臨床（二級(jí)報(bào)告）；3 血平板37繼續(xù)培養(yǎng)18小時(shí)24小時(shí)，復(fù)核已報(bào)告的初步結(jié)果，根據(jù)菌落特點(diǎn)作進(jìn)一步的生化鑒定、藥敏試驗(yàn)。如果分離出兩種細(xì)菌應(yīng)分別作藥敏試驗(yàn)，最后向臨床發(fā)正式報(bào)告（三級(jí)報(bào)告）

34、。4、在報(bào)告后，要同時(shí)做好詳細(xì)報(bào)告記錄（十八）登記統(tǒng)計(jì)制度1、樣本進(jìn)入本室應(yīng)三核三對(duì)，注意標(biāo)本的量，質(zhì)以及標(biāo)本申請(qǐng)項(xiàng)目的復(fù)合性，病房?jī)蓡我恢隆?、進(jìn)室后統(tǒng)一編號(hào)并進(jìn)行登記，姓名，科別甚至住院號(hào)、送檢時(shí)間、接受時(shí)間等。3、作完后結(jié)果及時(shí)登記，以試驗(yàn)備結(jié)果查對(duì)。 （十九）差錯(cuò)事故登記制度1、建立差錯(cuò)事故登記本，并由專人負(fù)責(zé)。2、差錯(cuò)事故及時(shí)登記，并檢討差錯(cuò)事故的整個(gè)過(guò)程，明確原因。 3、事故差錯(cuò)處理應(yīng)登記，從病人角度考慮，妥善解決。4、對(duì)本次事故差錯(cuò)，提出解決方案，以備后患。5、定期討論總結(jié)檢討,作為年終考核內(nèi)容,提高工作人員的責(zé)任心. （二十）質(zhì)量管理制度1、嚴(yán)格核查標(biāo)本，做到三查（標(biāo)本與化驗(yàn)單

35、項(xiàng)目相符， 化驗(yàn)項(xiàng)目是否填寫清楚，標(biāo)本是否符合要求）、三對(duì)（姓名、床號(hào)、標(biāo)本號(hào)），不清楚者一律退回。2、選擇購(gòu)買三證試劑，經(jīng)測(cè)定合格方可使用。3、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不可隨意更改。4、報(bào)告單填寫字跡工整，認(rèn)真填寫，不能涂改，嚴(yán)格遵照科內(nèi)有關(guān)化驗(yàn)單發(fā)放及復(fù)查制度。5、接受標(biāo)本后，應(yīng)及時(shí)接種標(biāo)本。6、定量實(shí)驗(yàn)，所用量具、器材、儀器，必須符合質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)，并定期核對(duì)。7、對(duì)有疑問(wèn)標(biāo)本，要進(jìn)行復(fù)查及時(shí)與臨床聯(lián)系。8、作好室內(nèi)質(zhì)控，定期參加省臨檢中心組織的質(zhì)評(píng)活動(dòng)。 （二十一） 本室進(jìn)修生實(shí)習(xí)生管理制度1、按醫(yī)務(wù)處管理接受進(jìn)修生及實(shí)習(xí)生，進(jìn)修實(shí)習(xí)時(shí)間及內(nèi)容由醫(yī)務(wù)處決定。2、室內(nèi)設(shè)一名組長(zhǎng)負(fù)責(zé)兩生的管理。3、

36、嚴(yán)格遵守科室安排的專業(yè)進(jìn)修及專業(yè)工作的時(shí)間。4、兩生進(jìn)室后，講明各方面注意問(wèn)題，科室開(kāi)展各項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)修生實(shí)習(xí)生應(yīng)能熟悉掌握。在室期間，嚴(yán)格工作制度，嚴(yán)格考勤，監(jiān)督兩生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)出科室時(shí)征求兩生意見(jiàn)。5、 本科進(jìn)修實(shí)習(xí)完畢認(rèn)真做出總結(jié)階評(píng)語(yǔ)，報(bào)科。 （二十二）處理投訴、抱怨的制度為了提高患者及臨床的滿意度，提高實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量，制定處理抱怨、投訴的制度。來(lái)自于患者，臨床醫(yī)護(hù)人員和/或?qū)嶒?yàn)室工作人員針對(duì)檢測(cè)結(jié)果質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和/或?qū)嶒?yàn)室管理等問(wèn)題的投訴和/或抱怨，妥善處理工作中病人和臨床醫(yī)師及其 它方面來(lái)的意見(jiàn)，記錄并提出解決辦法，以保證對(duì)抱怨的正確處理，提高工作質(zhì)量。本程序適用于室權(quán)限內(nèi)能處理解決的問(wèn)題。本室不能妥善解決的，移交科；科室不能妥善解