第一節(jié)__循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護理

1、LOGO學學 習習 目目 標標【掌握掌握】1 1循環(huán)系統(tǒng)疾病病人循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征常見癥狀和體征; ;2 2循環(huán)系統(tǒng)疾病病人循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀的護理措施常見癥狀的護理措施. .【熟悉熟悉】循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀的發(fā)病機制。循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀的發(fā)病機制。5 （一）竇房結(jié)（一）竇房結(jié) 正常起搏點正常起搏點（二）（二）房室結(jié)房室結(jié)（三）房室束（三）房室束(His(His束束) ) 行于室間隔上緣行于室間隔上緣 ，向，向下分為左、右束支下分為左、右束支 （五）浦肯野氏纖維網(wǎng)（五）浦肯野氏纖維網(wǎng) （四）（四）左、右束支左、右束支循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征 心悸心悸心源性暈

2、厥心源性暈厥心源性呼吸困難心源性呼吸困難夜間夜間陣發(fā)性陣發(fā)性 端坐呼吸端坐呼吸各種心血管疾病引起的各種心血管疾病引起的病人感覺空氣不足、病人感覺空氣不足、呼吸費力，呼吸費力，并伴并伴呼吸頻率、呼吸頻率、深度與節(jié)律異深度與節(jié)律異常。最常見于左心衰竭，也見于右心衰竭、常。最常見于左心衰竭，也見于右心衰竭、心包積液和心臟壓塞。心包積液和心臟壓塞。勞力性勞力性急性急性肺水腫肺水腫1. 1. 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)癥狀左心衰最早出現(xiàn)癥狀特點：特點： 活動時出現(xiàn)或加重，活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。休息后減輕或緩解。身體狀況：身體狀況：2. 2. 夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間陣發(fā)性

3、呼吸困難：特點：特點：入睡后突然因憋氣而驚醒，入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位。重者可有被迫采取坐位。重者可有哮鳴音，稱心源性哮喘。哮鳴音，稱心源性哮喘。左心衰典型表現(xiàn)左心衰典型表現(xiàn)v 3.3.端坐呼吸端坐呼吸：肺淤血達到一定程度時，只有高枕臥位、肺淤血達到一定程度時，只有高枕臥位、半臥位甚至端坐時，方可使憋氣好轉(zhuǎn)。半臥位甚至端坐時，方可使憋氣好轉(zhuǎn)。v 4.4.急性肺水腫急性肺水腫：是心源性哮喘的進一步發(fā)展，是左心衰是心源性哮喘的進一步發(fā)展，是左心衰竭呼吸困難最嚴重的形式?？确奂t色泡沫痰。竭呼吸困難最嚴重的形式。咳粉紅色泡沫痰。護理評估：護理評估：v健康史健康史 1.1.有無高血壓、冠心病

4、、心肌炎等病史有無高血壓、冠心病、心肌炎等病史 2. 2.有無體力活動、精神緊張及感染等誘發(fā)因素有無體力活動、精神緊張及感染等誘發(fā)因素 3. 3.了解心源性呼吸困難的首發(fā)時間、起病特點了解心源性呼吸困難的首發(fā)時間、起病特點、 發(fā)展過程及與活動的關(guān)系，采取何種方法緩發(fā)展過程及與活動的關(guān)系，采取何種方法緩解解 呼吸困難呼吸困難 4. 4.有無特殊藥物服用史有無特殊藥物服用史護理診斷護理診斷v1、氣體交換受損：與肺水腫、肺淤血有關(guān)、氣體交換受損：與肺水腫、肺淤血有關(guān)v2、活動無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)、活動無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)心源性呼吸困難心源性呼吸困難心理護理心理護理輸液護理輸液護理護理措施

5、護理措施護理措施護理措施1、休息與體位：、休息與體位：v 明顯呼吸困難時：臥床休息，減輕心臟負荷。明顯呼吸困難時：臥床休息，減輕心臟負荷。v 勞力性呼吸困難：減少活動量，不引起癥狀為宜。勞力性呼吸困難：減少活動量，不引起癥狀為宜。v 夜間陣發(fā)性呼吸困難：加強夜間巡視，協(xié)助患者夜間陣發(fā)性呼吸困難：加強夜間巡視，協(xié)助患者坐起，雙坐起，雙腿下垂腿下垂，以改善呼吸和減少回心血量。，以改善呼吸和減少回心血量。v 此外：病室安靜、整潔、開窗通風，衣物、被蓋應(yīng)寬松，此外：病室安靜、整潔、開窗通風，衣物、被蓋應(yīng)寬松，以減少憋悶感。以減少憋悶感。護理措施護理措施 2.氧療氧療氧氧 療療4.輸液護理輸液護理5.病

6、情觀察病情觀察明顯缺氧表現(xiàn)：明顯缺氧表現(xiàn)： SaO290%,PaO260mmHgSaO290%,PaO260mmHg 氧療方法：鼻導管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氧療方法：鼻導管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣吸氧，氣吸氧，間斷或持續(xù)吸間斷或持續(xù)吸入入, 據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量量 控制液體量和速度，防止加重心臟負荷，誘發(fā)急控制液體量和速度，防止加重心臟負荷，誘發(fā)急性肺水腫；性肺水腫；24h輸液量輸液量1500ml，速度，速度40d/min以以下下.老人、心衰病人應(yīng)在老人、心衰病人應(yīng)在30d/min以下以下 。安慰鼓勵病人，穩(wěn)定病人的情緒，降低交感神經(jīng)安慰鼓勵病人，穩(wěn)定病人的情緒，降低

7、交感神經(jīng)的興奮性，利于減輕呼吸困難的興奮性，利于減輕呼吸困難觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音、紫紺程度；觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音、紫紺程度；聽診聽診心肺，記錄心電圖，測量生命體征。心肺，記錄心電圖，測量生命體征。加強巡視加強巡視（夜間），（夜間），呼吸困難有無改善，皮膚發(fā)紺是否減呼吸困難有無改善，皮膚發(fā)紺是否減輕，血氣分析是否正常等輕，血氣分析是否正常等. . 3. 3.心理護理心理護理氧氧 療療v給氧濃度與給氧流量給氧濃度與給氧流量v給氧濃度給氧濃度v 低濃度：氧含量低于低濃度：氧含量低于30%，用于低氧血癥伴，用于低氧血癥伴CO2儲留儲留v 中等濃度：中等濃度：30-35%，用于，用于HB降低

8、，心輸出降低，心輸出量不足（肺水腫、心梗、休克等）量不足（肺水腫、心梗、休克等）v 高濃度：高于高濃度：高于35%以上，用于以上，用于ARDS，心肺，心肺復(fù)蘇后的供氧復(fù)蘇后的供氧v 高壓氧艙：以高壓氧艙：以2-3kg/cm2的壓力給的壓力給100%的的氧，用于氧，用于CO中毒中毒v吸氧濃度公式，濃度吸氧濃度公式，濃度=21%+4*氧流量氧流量%v6.生活護理：主動活動，防止血栓形成生活護理：主動活動，防止血栓形成v7.活動訓練活動訓練心源性水腫心源性水腫v定義：由于心功能不全引起定義：由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血體循環(huán)靜脈淤血， 使機體組織間隙有過多的液體積聚。使機體組織間隙有過多的液體積

9、聚。v病因病因 ：最常見于：最常見于右心功能衰竭、全心衰右心功能衰竭、全心衰和心包填塞和心包填塞.組織液組織液 回吸收回吸收毛細血管毛細血管壓升高壓升高發(fā)生機制發(fā)生機制: :靜脈淤血靜脈淤血水腫水腫 v健康史健康史1.1.詢問導致水腫的病因和誘因；詢問導致水腫的病因和誘因；2.2.水腫開始出現(xiàn)部位、時間、程度、發(fā)展速度；水腫開始出現(xiàn)部位、時間、程度、發(fā)展速度；3.3.水腫與飲食、體位及活動的關(guān)系；水腫與飲食、體位及活動的關(guān)系；4.4.病人飲水量、攝鹽量、尿量、用藥史等。病人飲水量、攝鹽量、尿量、用藥史等。護理評估：護理評估：v表現(xiàn)特點：表現(xiàn)特點： 最早出現(xiàn)在身體的最早出現(xiàn)在身體的低垂部位低垂部

10、位，以腳踝內(nèi)側(cè)，脛前，以腳踝內(nèi)側(cè)，脛前部明顯，臥床病人：枕部、肩胛部、背骶部，會部明顯，臥床病人：枕部、肩胛部、背骶部，會陰部等。陰部等。 呈凹陷性水腫呈凹陷性水腫，逐漸延及全身，發(fā)展緩慢逐漸延及全身，發(fā)展緩慢. 重者出現(xiàn)重者出現(xiàn)胸水、腹水胸水、腹水. 伴有尿量減少，伴有尿量減少，體重增加體重增加。 活動后加重，休息后減輕?；顒雍蠹又?，休息后減輕。身體狀況：身體狀況：v伴發(fā)癥狀伴發(fā)癥狀 1.破潰、壓瘡及感染破潰、壓瘡及感染 2.營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 3.水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂護理診斷：護理診斷：v1 1、體液過多、體液過多v2 2、有皮膚完整性受損的危險、有皮膚完整性受損的危險護理措施護理措施1

11、.1.休息與體位：輕度限制活動，重度臥床休息，休息與體位：輕度限制活動，重度臥床休息，胸水胸水 或腹水者半臥位或腹水者半臥位. .2.2.飲食：飲食：低鹽、低鹽、低熱量低熱量易消化食易消化食物物、適當限制液體適當限制液體 攝入量攝入量；低鹽（食鹽、含鈉）低鹽（食鹽、含鈉）每天每天5g5g以下以下，每天入，每天入 水量在水量在1500ml1500ml以內(nèi)以內(nèi)。輸液速度：。輸液速度：20-3020-30滴滴/ /分分為宜。為宜。3.3.用藥：注意用藥后尿量和用藥：注意用藥后尿量和體重變化體重變化，隨時測電解質(zhì)。，隨時測電解質(zhì)。4.4.病情監(jiān)測病情監(jiān)測: :每天測量體重、腹圍，每天測量體重、腹圍，記

12、錄記錄24h24h出入量，出入量， 以觀察水腫的消長。以觀察水腫的消長。 5.5.加強皮膚護理：用加強皮膚護理：用氣墊床保護皮膚氣墊床保護皮膚，保持皮膚清潔保持皮膚清潔。 1).1).觀察：有無發(fā)紅、破潰、觀察：有無發(fā)紅、破潰、防止壓瘡。防止壓瘡。 心力衰竭病人最易發(fā)生褥瘡的部位：心力衰竭病人最易發(fā)生褥瘡的部位：骶尾部骶尾部。 2).2).抬高肢體，衣物、鞋襪寬松、柔軟、透氣性好，抬高肢體，衣物、鞋襪寬松、柔軟、透氣性好， 勿用力抓癢，保持皮膚完整。避免在水腫部位進勿用力抓癢，保持皮膚完整。避免在水腫部位進 行穿刺，注意無菌操作，拔針后按壓局部至不漏行穿刺，注意無菌操作，拔針后按壓局部至不漏

13、液為止。液為止。心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛v定義定義：是指由各種理化因素刺激支配心臟、主動脈或：是指由各種理化因素刺激支配心臟、主動脈或肋間神經(jīng)的感覺纖維引起的心前區(qū)或胸骨后疼痛。肋間神經(jīng)的感覺纖維引起的心前區(qū)或胸骨后疼痛。v病因病因：多見于心絞痛、心肌梗死，其它原因可見于主：多見于心絞痛、心肌梗死，其它原因可見于主動脈夾層、急性心包炎、肥厚型心肌病等。動脈夾層、急性心包炎、肥厚型心肌病等。v疼痛特點疼痛特點：不同疾病有差異。：不同疾病有差異。v伴隨癥狀伴隨癥狀：大汗、休克、咳嗽、呼吸困難等。大汗、休克、咳嗽、呼吸困難等。胸痛胸痛幾種常見胸痛特點比較幾種常見胸痛特點比較 護理診斷：護理診斷：v1.急

14、性疼痛：心前區(qū)疼痛急性疼痛：心前區(qū)疼痛v2.恐懼恐懼護理措施護理措施200220012000 立即休息，監(jiān)測生命體征，吸氧并描記心電圖。立即休息，監(jiān)測生命體征，吸氧并描記心電圖。 評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間。評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間。觀察病人有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。觀察病人有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。減少或避免誘因：囑患者避免過勞、減少或避免誘因：囑患者避免過勞、情緒激動、寒冷刺激等；調(diào)節(jié)飲食，情緒激動、寒冷刺激等；調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒，保持大便通暢，心境平和。禁煙酒，保持大便通暢，心境平和。 用藥護理：應(yīng)用用藥護理：應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯硝酸甘油

15、或硝酸異山梨酯（含服片劑、靜滴、微量泵。觀察不良反（含服片劑、靜滴、微量泵。觀察不良反應(yīng)。其它：應(yīng)。其它： 藥物止痛（杜冷丁、嗎啡、）藥物止痛（杜冷丁、嗎啡、）心悸心悸 定義定義： 是一種自覺心臟跳動的不適感和心慌感。是一種自覺心臟跳動的不適感和心慌感。 心悸的發(fā)生常與多種疾病引起的心臟搏心悸的發(fā)生常與多種疾病引起的心臟搏 動增強、各種心律失常及心臟神經(jīng)官能動增強、各種心律失常及心臟神經(jīng)官能 癥有關(guān)。癥有關(guān)。健康史：健康史：1.1.有無心血管系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢等；有無心血管系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢等；2.2.發(fā)作有無明顯誘因，如勞累、情緒激動、發(fā)作有無明顯誘因，如勞累、情緒激動、吸煙及飲酒等；吸

16、煙及飲酒等；3.3.既往發(fā)作情況，緩解方式，對日常生活、既往發(fā)作情況，緩解方式，對日常生活、工作的影響。工作的影響。身體狀況：身體狀況： 1.1.心悸的特點心悸的特點：心悸嚴重程度不一定與病情心悸嚴重程度不一定與病情成正比，心悸一般無危險性成正比，心悸一般無危險性 , ,但少數(shù)由嚴重心但少數(shù)由嚴重心律失常所致者可發(fā)生猝死。律失常所致者可發(fā)生猝死。 2. 2.伴隨癥狀伴隨癥狀：心前區(qū)疼痛、暈厥或抽搐、伴：心前區(qū)疼痛、暈厥或抽搐、伴發(fā)熱、貧血等。發(fā)熱、貧血等。護理診斷：護理診斷：v1 1、活動無耐力、活動無耐力 與心悸發(fā)作時心前區(qū)不與心悸發(fā)作時心前區(qū)不 適、胸悶有關(guān)適、胸悶有關(guān)護理措施：護理措施：

17、護理措施護理措施Description of the contents1.臥床休息臥床休息:避免避免左側(cè)臥位左側(cè)臥位2.氧氣吸入：氧氣吸入：2-4L/min3.監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征4.心理護理，穩(wěn)心理護理，穩(wěn)定情緒定情緒1.鎮(zhèn)靜藥物：舒樂鎮(zhèn)靜藥物：舒樂安定（艾司唑侖），安定（艾司唑侖）， 安定（地西泮）安定（地西泮）2.抗心律失常藥：抗心律失常藥：可達龍、心律平可達龍、心律平3.用藥后的效果用藥后的效果 1.勞逸結(jié)合、勞逸結(jié)合、 2.生活規(guī)律、保生活規(guī)律、保 持情緒穩(wěn)定。持情緒穩(wěn)定。 3.戒煙限酒、避戒煙限酒、避 免刺激性食物免刺激性食物病情觀察病情觀察藥物治療藥物治療健康教育健康教育臥床

18、休息臥床休息1.心率、心律、心率、心律、持續(xù)時間、伴持續(xù)時間、伴隨癥狀隨癥狀2.描記心電圖描記心電圖3.發(fā)作誘因及發(fā)作誘因及緩解方式緩解方式心源性暈厥心源性暈厥由于心排血量突然驟減由于心排血量突然驟減或中斷引起一過性、廣或中斷引起一過性、廣泛性腦缺血、缺氧，表泛性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識喪現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識喪失伴抽搐失伴抽搐.面色蒼白、惡心面色蒼白、惡心、嘔吐、頭暈、嘔吐、頭暈、眼黑、出冷汗等眼黑、出冷汗等. 概念概念 伴隨癥伴隨癥狀狀 病因病因嚴重心律失常、嚴重嚴重心律失常、嚴重主動脈瓣狹窄、心肌主動脈瓣狹窄、心肌梗塞、心肌病、心臟梗塞、心肌病、心臟壓塞等。壓塞等。健康史：健康史：

19、v1.1.有無嚴重心律失常、心肌缺血病史；有無嚴重心律失常、心肌缺血病史；v2.2.有無腦動脈硬化、有無腦動脈硬化、TIATIA、偏頭痛、低血糖及重癥貧、偏頭痛、低血糖及重癥貧 血等病史；血等病史；v3.3.發(fā)作前有無恐懼、緊張、劇痛及排尿等又發(fā)因素；發(fā)作前有無恐懼、緊張、劇痛及排尿等又發(fā)因素；v4.4.是突然發(fā)生還是于體位改變時發(fā)作，歷時長短及緩是突然發(fā)生還是于體位改變時發(fā)作，歷時長短及緩 解方式。解方式。身體狀況：身體狀況：特點：特點：先兆癥狀常不明顯先兆癥狀常不明顯 ，持續(xù)時間甚短、反復(fù)發(fā)作的持續(xù)時間甚短、反復(fù)發(fā)作的暈厥系病情嚴重和危險的征兆。暈厥系病情嚴重和危險的征兆。心源性暈厥多在心

20、源性暈厥多在用力活動、奔跑時發(fā)生，用力活動、奔跑時發(fā)生，1-2min內(nèi)恢復(fù)。非心內(nèi)恢復(fù)。非心源性暈厥可因緊張、恐懼、疼痛等誘發(fā)，需較長源性暈厥可因緊張、恐懼、疼痛等誘發(fā)，需較長時間恢復(fù)。時間恢復(fù)。阿阿-斯綜合征斯綜合征：腦血流中斷腦血流中斷 2 2- -4 4S S即產(chǎn)生黑朦、即產(chǎn)生黑朦、 5-5-1010S S出現(xiàn)意識喪失出現(xiàn)意識喪失 ；超超過過1 15S5S出現(xiàn)抽出現(xiàn)抽搐搐。護理診斷：護理診斷：v1、有受傷的危險、有受傷的危險 與暈厥發(fā)作有關(guān)與暈厥發(fā)作有關(guān)護理措施：護理措施：v（一）治療指導（一）治療指導v（二）健康指導（二）健康指導4、遵醫(yī)囑給予治療：心率、遵醫(yī)囑給予治療：心率顯著緩慢者

21、：給予阿托品、顯著緩慢者：給予阿托品、異丙腎上腺素。異丙腎上腺素。心律失常：給予抗心律失常心律失常：給予抗心律失常的藥物。的藥物。5、做好搶救準備：藥物、做好搶救準備：藥物、除顫儀、心臟起搏器等。除顫儀、心臟起搏器等。1、立即臥床休息、吸氧。、立即臥床休息、吸氧。2、觀察意識改變及生命體、觀察意識改變及生命體征變化。征變化。3、心電圖檢查、心電監(jiān)護，、心電圖檢查、心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心律、心率嚴密監(jiān)測心律、心率。1 1、心源性呼吸困難最早表現(xiàn)為（、心源性呼吸困難最早表現(xiàn)為（ ） A A、夜間陣發(fā)性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難 B B、端坐呼吸、端坐呼吸 C C、勞力性呼吸困難、勞力性呼吸困難 D

22、 D、平臥即出現(xiàn)呼吸困、平臥即出現(xiàn)呼吸困 E E、心源性哮喘、心源性哮喘2 2、心源性水腫首先表現(xiàn)為（、心源性水腫首先表現(xiàn)為（ ） A A、心前區(qū)水腫、心前區(qū)水腫 B B、眼瞼水腫、眼瞼水腫 C C、身體低垂部位、身體低垂部位 D D、腹水、腹水 E E、胸腔積液或心包積液、胸腔積液或心包積液3 3、護理心源性水腫患者不正確的是（、護理心源性水腫患者不正確的是（ ）A A、每天測、每天測1 1次體重、腹圍次體重、腹圍 B B、輸液速度不超過、輸液速度不超過20-3020-30滴滴/ /分分C C、每日進液量為、每日進液量為500ml500ml左右左右 D D、下肢水腫時抬高下肢、下肢水腫時抬高下肢 E E、給予低鈉、高蛋白、產(chǎn)氣少食