超聲感染性心內(nèi)膜炎

1、整理ppt1超聲心動(dòng)圖-感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)科郭國(guó)鋒整理ppt2一、感染性心內(nèi)膜（IE）炎概述 在一般人群中，每10萬(wàn)人中就有310例患者受到IE的影響，而且IE的發(fā)病率正在逐漸增加。盡管近年來(lái)早期診斷和外科手術(shù)治療的趨勢(shì)有所增加，但近20年的IE相關(guān)1年死亡率并沒(méi)有明顯改善。醫(yī)源性IE占全部病例的25%。植入式心臟電子裝置（CIED）或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）相關(guān)的IE發(fā)病正在增加。整理ppt31、概念感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，在心瓣膜或心室壁內(nèi)膜表面形成的血栓中含有病原微生物。按病程進(jìn)展可分為急性、亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥

2、癮者心內(nèi)膜炎。常見(jiàn)感染部位是心臟瓣膜，也可以發(fā)生于腱索、心壁內(nèi)膜。2、病因IE病因包括：（1）心血管基礎(chǔ)病變，如二尖瓣脫垂、老年心臟??；（2）防御機(jī)制的抑制，如腫瘤患者應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物、器官移植患者應(yīng)用免疫抑制劑；（3）其他，如心臟瓣膜置換術(shù)后，先天性心臟病的缺損修復(fù)、介入封堵術(shù)后等。整理ppt44、病原菌1）急性IE：金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌；（2）亞急性IE：草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，表皮葡萄球菌，腸球菌等；（3）真菌性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)由白色念珠菌引起。5、臨床表現(xiàn)1）急性IE：寒戰(zhàn)、高熱（最常見(jiàn)，弛張熱，一般39）、皮膚黏膜出血、休克、血管栓塞，聽(tīng)診有新出現(xiàn)的或變化的心臟雜音（8085）

3、。起病急驟，進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)。（2）亞急性IE：全身感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、乏力、消瘦、進(jìn)行性貧血等。整理ppt5贅生物形成機(jī)制整理ppt6二、二、IE超聲心動(dòng)圖的主要表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖的主要表現(xiàn)1、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（準(zhǔn)確率50%）贅生物是診斷IE的主要標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動(dòng)圖對(duì)贅生物的檢出有相當(dāng)高的敏感性和特異性。通過(guò)超聲檢查可觀察到贅生物的部位、大小、形態(tài)、回聲、活動(dòng)度。贅生物多發(fā)于血流沖擊或產(chǎn)生渦流的部位，如二尖瓣關(guān)閉不全的心房面，主動(dòng)脈關(guān)閉不全的心室面；贅生物大小不一，通常3 mm。繼發(fā)性贅生物也可見(jiàn)于二尖瓣和三尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu)，以及主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈側(cè)、心腔心內(nèi)膜表面以及主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的內(nèi)皮。整理ppt7

4、同時(shí)超聲心動(dòng)圖可以對(duì)IE并發(fā)癥，如瓣膜穿孔、膿腫、假性瓣膜瘤、瘺、人工瓣環(huán)撕裂、瓣膜反流等提供有價(jià)值的信息。瓣膜穿孔主要表現(xiàn)為受感染的瓣葉組織回聲不同程度的連續(xù)中斷，彩色多普勒在瓣葉回聲中斷位置發(fā)現(xiàn)高速的血流信號(hào)。整理ppt8主動(dòng)脈瓣贅生物整理ppt9肺動(dòng)脈瓣贅生物整理ppt10二尖瓣前葉瓣膜穿孔整理ppt11整理ppt12主動(dòng)脈瓣瓣膜膿腫整理ppt13二尖瓣前葉假性瓣膜瘤主動(dòng)脈瓣附著贅生物，主動(dòng)脈瓣大量反流。血流剪切力對(duì)二尖瓣前葉的瓣膜及瓣環(huán)有沖擊作用，反流的射流束對(duì)二尖瓣前葉的心室面造成沖擊，導(dǎo)致二尖瓣前葉轉(zhuǎn)移性感染。二維圖像主要表現(xiàn)為二尖瓣前葉較細(xì)的連續(xù)中斷即瘤頸部，假性瓣膜瘤瘤頸部一般

5、開(kāi)口于左室流出道，囊袋狀結(jié)構(gòu)隨著心臟收縮和舒張出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮。整理ppt142、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)（準(zhǔn)確率88%-100%）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖能檢出更小的、直徑在11.5 mm的贅生物；不受機(jī)械瓣造成的回聲的影響；可作為判斷預(yù)后和確定是否需要手術(shù)的參考。整理ppt15三、IE診斷標(biāo)準(zhǔn)-目前采用Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.主要標(biāo)準(zhǔn)贅生物或活動(dòng)性贅生物的組織學(xué)檢查或心腔內(nèi)膿腫血培養(yǎng)陰性，如草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌；細(xì)菌持續(xù)時(shí)間：2次血培養(yǎng)陽(yáng)性且間隔12小時(shí)或3次血培養(yǎng)陽(yáng)性且間隔1小時(shí)；培養(yǎng)4次，70%血培養(yǎng)陽(yáng)性；有心內(nèi)膜感染的證據(jù)，如超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)的贅生物、膿腫、新出現(xiàn)的部分人工瓣膜撕

6、裂、新出現(xiàn)的瓣膜反流等。整理ppt162.次要標(biāo)準(zhǔn) 誘發(fā)心臟病傾向或靜脈注射藥物誘使發(fā)??；發(fā)熱，體溫大于38；血管征象（僅包括通過(guò)成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)的血管事件）：大動(dòng)脈栓塞、化膿性肺梗死、真菌感染性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血及Janewav損害；免疫征象：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)和類(lèi)風(fēng)濕因子；微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性但是不滿足上述有關(guān)微生物證據(jù)的主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合IE診斷的微生物活動(dòng)感染的血清學(xué)證據(jù)。具備兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和三個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)或五個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)就可以診斷IE。整理ppt17診斷流程2015年ESC指南強(qiáng)調(diào)了超聲心動(dòng)圖無(wú)法清晰劃定解剖范圍時(shí)，可輔以心臟CT。對(duì)于符合杜克診斷標(biāo)準(zhǔn)

7、“陽(yáng)性”的IE或存在疑似CIED感染的患者，結(jié)合CT整理ppt18四、鑒別診斷 1.瓣膜鈣化瓣膜鈣化多見(jiàn)于老年人或風(fēng)濕性心臟病患者，通常無(wú)活動(dòng)性強(qiáng)回聲。2.腱索斷裂斷裂的腱索比較長(zhǎng)，活動(dòng)度大，收縮期脫入心房側(cè)；通常伴有相應(yīng)瓣葉脫垂和黏液樣變性，并有明顯偏心性反流。3.乳頭狀彈力纖維瘤乳頭狀彈力纖維瘤是非常少見(jiàn)的良性腫瘤，主要發(fā)生在主動(dòng)脈瓣（主動(dòng)脈側(cè)）和二尖瓣（心房側(cè)）；通常較?。? cm），葉狀，活動(dòng)度大，與瓣膜回聲不同，通過(guò)蒂附著于瓣膜上，通常遠(yuǎn)離瓣葉關(guān)閉線；相應(yīng)的瓣葉正常或輕度增厚，通常不伴有瓣膜反流；通常為偶然發(fā)現(xiàn)或是首先表現(xiàn)為體循環(huán)栓塞而被診斷。整理ppt19病例1 58歲男性，因“胸悶氣短1個(gè)月，加重5天”入院。 患者20余天前因上呼吸道感染于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療后突感胸悶、氣短、腹脹，5天前病情加重。既往體健。 患者超聲心動(dòng)圖提示主動(dòng)脈瓣可見(jiàn)贅生物附著（圖1），伴主動(dòng)脈瓣重度反流（視頻1）。仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)贅生物呈線狀（視頻2）（視頻3），其回聲較心肌回