宮內(nèi)感染與腦損傷

1、 宮內(nèi)感染與腦損傷宮內(nèi)感染與腦損傷LOGOPage 2n 概述概述n 病原微生物學(xué)病原微生物學(xué)n 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 診斷診斷n 治療治療LOGOPage 3一、概述一、概述n 宮內(nèi)感染與新生兒腦損傷、及新生兒期后神經(jīng)系統(tǒng)功能障宮內(nèi)感染與新生兒腦損傷、及新生兒期后神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的關(guān)系日益受到重視。礙的關(guān)系日益受到重視。n 宮內(nèi)感染所致腦損傷的臨床表現(xiàn)不典型宮內(nèi)感染所致腦損傷的臨床表現(xiàn)不典型, ,常誤診為新生兒常誤診為新生兒缺氧缺血性腦病缺氧缺血性腦病, ,前者治療效果欠佳前者治療效果欠佳, ,后遺癥發(fā)生率高后遺癥發(fā)生率高n 所以所以, 不斷加強(qiáng)對(duì)宮內(nèi)感染腦損傷的認(rèn)識(shí)不斷加

2、強(qiáng)對(duì)宮內(nèi)感染腦損傷的認(rèn)識(shí),有利于盡早診斷有利于盡早診斷和正確治療、有利于減少后遺癥和正確治療、有利于減少后遺癥,也有利于也有利于減少醫(yī)患矛盾減少醫(yī)患矛盾和糾紛。和糾紛。LOGOPage 4宮內(nèi)感染的類(lèi)型宮內(nèi)感染的類(lèi)型 宮內(nèi)感染按照感染部位可分為宮內(nèi)感染按照感染部位可分為: 羊膜腔感染羊膜腔感染 胎盤(pán)炎癥胎盤(pán)炎癥 絨毛膜羊膜炎絨毛膜羊膜炎 其他其他LOGOPage 5宮內(nèi)感染的類(lèi)型宮內(nèi)感染的類(lèi)型宮內(nèi)感染按臨床表現(xiàn)分為宮內(nèi)感染按臨床表現(xiàn)分為1.臨床型臨床型: 有感染中毒表現(xiàn)有感染中毒表現(xiàn),發(fā)生率發(fā)生率10%-20%2.組織學(xué)型組織學(xué)型:缺乏臨床表現(xiàn)缺乏臨床表現(xiàn),發(fā)生率發(fā)生率80%-90% （其中早

3、產(chǎn)兒占（其中早產(chǎn)兒占60%）。）。LOGOPage 6二、宮內(nèi)感染的病原微生物二、宮內(nèi)感染的病原微生物n TORCH:即弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病即弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒及其他病原體的總稱(chēng)。毒及其他病原體的總稱(chēng)。 其他病原體其他病原體:HIV、梅毒螺旋體、水痘、梅毒螺旋體、水痘-帶狀皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、 柯柯薩奇病毒、薩奇病毒、EB病毒、肝炎病毒、葡萄球菌、大腸桿菌、病毒、肝炎病毒、葡萄球菌、大腸桿菌、B族溶血鏈球菌、人微小病毒（族溶血鏈球菌、人微小病毒（pavovirous）、）、解脲支原體解脲支原體(UU)(UU)、沙眼衣原體、沙眼衣原體(CT)(CT

4、)等。等。LOGOPage 7二、宮內(nèi)感染的病原微生物二、宮內(nèi)感染的病原微生物n 臨床多見(jiàn)的病原臨床多見(jiàn)的病原:肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、柯肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、柯薩奇病毒、薩奇病毒、EB病毒、葡萄球菌、大腸桿菌。病毒、葡萄球菌、大腸桿菌。n 近年來(lái)近年來(lái),巨細(xì)胞病毒、梅毒螺旋體、巨細(xì)胞病毒、梅毒螺旋體、HIV、B族溶血鏈球菌族溶血鏈球菌有上升的趨勢(shì)。有上升的趨勢(shì)。n 致胎兒腦損傷的病原致胎兒腦損傷的病原:巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、病毒、EB病毒、病毒、HIV、梅毒螺旋體、大腸桿菌等。、梅毒螺旋體、大腸桿菌等。LOGOPage 8三、宮內(nèi)

5、感染途徑（先天感染）三、宮內(nèi)感染途徑（先天感染）n 經(jīng)過(guò)母親血液經(jīng)過(guò)母親血液透過(guò)胎盤(pán)透過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起胎兒感染引起胎兒感染n 孕母感染病毒孕母感染病毒引起子宮內(nèi)膜或附件感染引起子宮內(nèi)膜或附件感染致胎盤(pán)絨毛膜炎致胎盤(pán)絨毛膜炎感染胎感染胎兒兒n 潛伏在子宮、附件的病毒在孕期被激活潛伏在子宮、附件的病毒在孕期被激活病毒在局部復(fù)制繁殖病毒在局部復(fù)制繁殖引起引起胎盤(pán)絨毛膜炎胎盤(pán)絨毛膜炎感染胎兒感染胎兒n 孕期病原體經(jīng)陰上行性感染胎兒孕期病原體經(jīng)陰上行性感染胎兒LOGOPage 9四、宮內(nèi)感染機(jī)制四、宮內(nèi)感染機(jī)制 細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)致細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)致: :胎盤(pán)血液循環(huán)障礙胎盤(pán)

6、血液循環(huán)障礙-腦血供應(yīng)腦血供應(yīng)減少約減少約70%,70%,嚴(yán)重?fù)p傷腦組織嚴(yán)重?fù)p傷腦組織 發(fā)熱發(fā)熱:胎兒溫度較母體更高胎兒溫度較母體更高腦溫升高腦溫升高加重機(jī)體缺氧、酸加重機(jī)體缺氧、酸中毒中毒過(guò)氧化物產(chǎn)生、自由基釋放過(guò)氧化物產(chǎn)生、自由基釋放腦損害腦損害LOGOPage 10五、宮內(nèi)感染五、宮內(nèi)感染-腦損傷的病理特點(diǎn)腦損傷的病理特點(diǎn)u 腦膜慢性炎癥浸潤(rùn)的局部性腦膜炎、腦膜腦炎腦膜慢性炎癥浸潤(rùn)的局部性腦膜炎、腦膜腦炎慢性慢性進(jìn)行性腦進(jìn)行性腦 膜腦炎膜腦炎腦萎縮腦萎縮u 腦室管膜下或腦白質(zhì)有分散的鈣化點(diǎn)或鈣化線腦室管膜下或腦白質(zhì)有分散的鈣化點(diǎn)或鈣化線u 第四腦室及側(cè)腦室亦有擴(kuò)大第四腦室及側(cè)腦室亦有擴(kuò)大

7、u 部分可發(fā)生阻塞性腦積水部分可發(fā)生阻塞性腦積水LOGOPage 111.腦血管炎使血管狹窄或阻塞（腦梗塞）腦血管炎使血管狹窄或阻塞（腦梗塞）五、宮內(nèi)感染腦損傷的病理特點(diǎn)五、宮內(nèi)感染腦損傷的病理特點(diǎn) T1 T2 彌散加權(quán)像LOGOPage 12五、宮內(nèi)感染腦損傷的病理特點(diǎn)五、宮內(nèi)感染腦損傷的病理特點(diǎn)2.腦組織缺氧缺血性損傷形成軟化灶腦組織缺氧缺血性損傷形成軟化灶,甚至壞死甚至壞死LOGOPage 13五、宮內(nèi)感染腦損傷的病理特點(diǎn)五、宮內(nèi)感染腦損傷的病理特點(diǎn)3.梗阻性腦積水梗阻性腦積水LOGOPage 14 感染炎癥進(jìn)展期感染炎癥進(jìn)展期,基底節(jié)、基底節(jié)、丘腦區(qū)的血管病變丘腦區(qū)的血管病變,周?chē)敝?/p>

8、圍缺血損傷使室管膜下及腦白血損傷使室管膜下及腦白質(zhì)出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著（鈣化斑質(zhì)出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著（鈣化斑或鈣化點(diǎn)）或鈣化點(diǎn)）五、宮內(nèi)感染腦損傷的病理特點(diǎn)五、宮內(nèi)感染腦損傷的病理特點(diǎn)LOGOPage 15五、宮內(nèi)感染腦損傷的病理特點(diǎn)五、宮內(nèi)感染腦損傷的病理特點(diǎn)雙側(cè)大腦溝、回發(fā)育不對(duì)稱(chēng)雙側(cè)大腦溝、回發(fā)育不對(duì)稱(chēng)LOGOPage 16六多臟器功能損害表現(xiàn)六多臟器功能損害表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng):胎兒早期感染胎兒早期感染,腦壞死、鈣化、腦發(fā)育不全腦壞死、鈣化、腦發(fā)育不全,腦膜腦炎時(shí)。腦膜腦炎時(shí)。n 聽(tīng)、視功能障礙聽(tīng)、視功能障礙:斜視、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、耳聾。斜視、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、耳聾。n 肝臟損害肝臟損害:主要

9、為黃疸、肝脾大、肝功能異常主要為黃疸、肝脾大、肝功能異常,凝血因子減少、先天性凝血因子減少、先天性膽道發(fā)育畸形。膽道發(fā)育畸形。n 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng):單核細(xì)胞增多、異形淋巴細(xì)胞增多單核細(xì)胞增多、異形淋巴細(xì)胞增多,亦可血小板減少、貧血、亦可血小板減少、貧血、凝血功能凝血功能n 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎n 弓形蟲(chóng)四聯(lián)癥弓形蟲(chóng)四聯(lián)癥:眼（脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、小眼球、無(wú)眼球）、腦積水、眼（脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、小眼球、無(wú)眼球）、腦積水、腦鈣化灶、神經(jīng)精神障礙腦鈣化灶、神經(jīng)精神障礙,構(gòu)成四聯(lián)癥構(gòu)成四聯(lián)癥LOGOPage 17七、宮內(nèi)感染顱腦損傷的表現(xiàn)七、宮內(nèi)感染顱腦損傷的表現(xiàn)n 出生后早期無(wú)癥狀、或癥狀輕微者出生后早期

10、無(wú)癥狀、或癥狀輕微者,n 易激惹易激惹,驚厥、反應(yīng)低下及昏迷等驚厥、反應(yīng)低下及昏迷等n 可在出生后可在出生后1-2年內(nèi)年內(nèi),逐漸發(fā)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常逐漸發(fā)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常,如如:粗大運(yùn)動(dòng)、及精神運(yùn)動(dòng)障礙、智力發(fā)育遲緩、腦癱粗大運(yùn)動(dòng)、及精神運(yùn)動(dòng)障礙、智力發(fā)育遲緩、腦癱LOGOPage 18七七、宮內(nèi)感染顱腦損傷的預(yù)后、宮內(nèi)感染顱腦損傷的預(yù)后n 沒(méi)有癥狀的感染患兒中沒(méi)有癥狀的感染患兒中,約約15%的新生兒會(huì)發(fā)生后遺癥的新生兒會(huì)發(fā)生后遺癥n 出生后出生后,在有癥狀（激惹或反應(yīng)低下在有癥狀（激惹或反應(yīng)低下,肌張力降低肌張力降低,部分部分患兒出現(xiàn)驚厥等）的新生兒中患兒出現(xiàn)驚厥等）的新生兒中,8

11、0%-90%可能留有后遺可能留有后遺癥癥LOGOPage 19八、宮內(nèi)感染診斷八、宮內(nèi)感染診斷-病史病史 1.孕母過(guò)去有流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史孕母過(guò)去有流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史 2.孕母孕期有感染史孕母孕期有感染史:發(fā)熱發(fā)熱,巨細(xì)胞病毒、巨細(xì)胞病毒、 皰疹病皰疹病 毒毒 、梅毒等感染梅毒等感染 3.母孕期有輸血史母孕期有輸血史 4.詢(xún)問(wèn)分娩情況詢(xún)問(wèn)分娩情況:包括胎盤(pán)、臍帶、羊水包括胎盤(pán)、臍帶、羊水LOGOPage 20八八、宮內(nèi)感染診斷、宮內(nèi)感染診斷-癥狀、體征癥狀、體征 1.出生后有心、肝、腎損害表現(xiàn)出生后有心、肝、腎損害表現(xiàn) 2.黃疸出現(xiàn)早黃疸出現(xiàn)早,不能用其他病因來(lái)解釋不能用其他病因來(lái)解釋LOGO

12、Page 21八八、 宮內(nèi)感染診斷宮內(nèi)感染診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1.一般檢查一般檢查:三大常規(guī)、三大常規(guī)、CRP、PCT、心、肝、腎功心、肝、腎功 2.腦影像、腦電圖、必要時(shí)腦脊液檢測(cè)腦影像、腦電圖、必要時(shí)腦脊液檢測(cè) 3.聽(tīng)力、視力測(cè)定聽(tīng)力、視力測(cè)定 LOGOPage 22八八、 宮內(nèi)感染診斷宮內(nèi)感染診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（三）病原學(xué)檢查（三）病原學(xué)檢查 TORCH-IgM抗體、抗原抗體、抗原-DNA定定 病毒分離病毒分離 血培養(yǎng)血培養(yǎng)LOGOPage 23八八、 宮內(nèi)感染診斷宮內(nèi)感染診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查附附: CMV感染、實(shí)驗(yàn)室確診的依據(jù)感染、實(shí)驗(yàn)室確診的依據(jù): 1.病毒分離

13、陽(yáng)性病毒分離陽(yáng)性 2.檢測(cè)出病毒抗原檢測(cè)出病毒抗原 3.檢測(cè)檢測(cè)CMV-DNA定量超過(guò)正常值（定量超過(guò)正常值（500拷貝）拷貝） 4.血中血中CMV-IgM抗體陽(yáng)性抗體陽(yáng)性 上述四項(xiàng)之一即可確診上述四項(xiàng)之一即可確診CMV感染感染LOGOPage 24九、宮內(nèi)感染診斷九、宮內(nèi)感染診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查附附: CMV感染感染: 新生兒出生后新生兒出生后14天內(nèi)（包括第天內(nèi)（包括第14天）證實(shí)、為宮內(nèi)天）證實(shí)、為宮內(nèi) 感染感染,即先天性感染即先天性感染 生后生后3-12周內(nèi)證實(shí)感染周內(nèi)證實(shí)感染,為圍產(chǎn)期感染為圍產(chǎn)期感染 生后生后12周后證實(shí)感染周后證實(shí)感染,為生后感染為生后感染LOGOPage

14、25九、宮內(nèi)感染九、宮內(nèi)感染顱腦損傷的影像學(xué)診斷顱腦損傷的影像學(xué)診斷 不同程度鈣化不同程度鈣化LOGOPage 26九、宮內(nèi)感染九、宮內(nèi)感染顱腦損傷的影像學(xué)診斷顱腦損傷的影像學(xué)診斷 腦組織軟化及腦溝增寬腦組織軟化及腦溝增寬LOGOPage 27九、宮內(nèi)感染九、宮內(nèi)感染顱腦損傷的影像學(xué)診斷顱腦損傷的影像學(xué)診斷 平滑腦平滑腦LOGOPage 28九、宮內(nèi)感染九、宮內(nèi)感染顱腦損傷的影像學(xué)診斷顱腦損傷的影像學(xué)診斷巨腦回畸形、腦室擴(kuò)大巨腦回畸形、腦室擴(kuò)大LOGOPage 29九、宮內(nèi)感染九、宮內(nèi)感染顱腦損傷的診斷（僅供參考）顱腦損傷的診斷（僅供參考）1.具備宮內(nèi)感染診斷的依據(jù)具備宮內(nèi)感染診斷的依據(jù)2.有

15、神經(jīng)精神癥狀、體征有神經(jīng)精神癥狀、體征3.具備宮內(nèi)感染頭顱影像檢查表現(xiàn)具備宮內(nèi)感染頭顱影像檢查表現(xiàn)4. 排除排除HIE、代謝性疾病、先天畸形等其他疾病、代謝性疾病、先天畸形等其他疾病LOGOPage 30十、治療十、治療n 推薦治療推薦治療 推薦維持適當(dāng)?shù)耐饧把鹾贤扑]維持適當(dāng)?shù)耐饧把鹾?推薦維持適當(dāng)腦血流灌注推薦維持適當(dāng)腦血流灌注 推薦維持適當(dāng)血糖水平推薦維持適當(dāng)血糖水平 推薦適當(dāng)限制入液量推薦適當(dāng)限制入液量,預(yù)防腦水腫預(yù)防腦水腫v 不建議常規(guī)使用甘露醇不建議常規(guī)使用甘露醇v 不建議使用激素不建議使用激素 推薦苯巴比妥作為控制驚厥一線用藥推薦苯巴比妥作為控制驚厥一線用藥,但不建議預(yù)防用藥但不建議預(yù)防用藥LOGOPage 31十、治療十、治療n 不推薦治療不推薦治療 不建議高壓氧治療（缺乏多中心不建議高壓氧治療（缺乏多中心RCT研究可靠證據(jù)）研究可靠證據(jù)） 不建議納洛酮治療不建議納洛酮治療 不建議胞二磷膽堿、腦活素、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因不建議胞二磷膽堿、腦活素、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂等神經(jīng)保護(hù)治療子、神經(jīng)節(jié)苷脂等神經(jīng)保護(hù)治療 不建議促紅細(xì)胞生成素治療不建議促紅細(xì)胞生成素治療 不建議人神經(jīng)干細(xì)胞移植治療等不建議人神經(jīng)干細(xì)胞移植治療等LOGOPage 32十、治療十、治療n 治療措施治療措施 維持良好的通氣維持良好的通氣