2021年唾液腺惡性腫瘤兩種國際指南的解讀與比較（全文）.docx

1、2021年唾液腺惡性腫瘤兩種國際指南的解讀與比較(全文)摘要為給唾液腺惡性腫瘤(salivary gland malignancy , SGM )的診療提供 循證建議,2021年美國臨床腫瘤學(xué)會和美國國家綜合癌癥網(wǎng)分別制訂和 更新了 SGM臨床實踐指南。本文從SGM的術(shù)前評估、手術(shù)治療、放射 治療、系統(tǒng)性治療、隨訪和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性疾病診療等角度出發(fā),對兩種指南 進行解讀和比較分析，旨在為我國SGM的診療提供臨床指導(dǎo)。唾液腺惡性腫瘤(salivary gland malignancy , SGM )占所有頭頸部惡 性腫瘤的1%5%絕大多數(shù)系上皮性腫瘤，間葉組織來源的腫瘤較少見。SGM具有廣泛的組織學(xué)

2、表現(xiàn)和多種生物學(xué)行為1 L目前，夕卜科手術(shù)仍 是治療SGM的主要手段，輔助放療對晚期病變療效更佳。高風(fēng)險或高度 惡性的SGM具有侵襲性、轉(zhuǎn)移性等特點，除手術(shù)治療外,常需輔助額外 的治療。在疾病復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移的情況下，系統(tǒng)治療的作用也一直存在 爭議。對SGM進行早期診斷和有效治療可改善患者的總生存率。2021 年，美國臨床腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology ,ASCO ) 和美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network , NCCN )分別頒布和更新了 SGM臨床實踐指南2-3 L本文將從AS

3、CO 指南提出的關(guān)于SGM的6個臨床問題入手對兩種指南進行解讀和比較， 以期為國內(nèi)SGM的診療提供建議和參考。存在較多爭議，指導(dǎo)治療的數(shù)據(jù)有限，使得在現(xiàn)階段臨床工作中，SGM的 診療仍是一個較棘手的問題。2021年，ASCO專家組制訂的唾液腺惡 性腫瘤臨床實踐指南，對臨床醫(yī)師診治SGM有指導(dǎo)意義，但由于缺乏 大樣本、多中心、多盲的高質(zhì)量研究,因此證據(jù)等級較低,無法給出如放 療劑量、化療藥物相關(guān)的具體建議。而NCCN指南是一部具有規(guī)范性、普 適性、全面性的綜合指南，其證據(jù)等級相對較高，對整個頭頸部腫瘤制訂 了系統(tǒng)性診療原則對于臨床醫(yī)師掌握頭頸部月中瘤的診療規(guī)范和了解SGM 與其他頭頸部腫瘤診療的

4、異同具有指導(dǎo)作用，但針對SGM的建議不如 ASCO指南精準和具體。綜上，二者強調(diào)的術(shù)前全身評估、放療范圍和劑 量、化療藥物的組合和靶向藥物的應(yīng)用等為SGM的診療提供了科學(xué)的指 導(dǎo)和參考，有助于提高醫(yī)療水平、規(guī)范診療行為和保障患者權(quán)益，是當前 診治SGM最佳的循證證據(jù)。但由于中西方患者種族和生活環(huán)境的不同， 且兩種指南中涉及的檢查手段、治療方式和藥物可及性等在我國不同地區(qū)、 省份、級別的醫(yī)院中開展和實施存在較大差異，因此筆者認為我國專家應(yīng) 結(jié)合我國國情，開展高質(zhì)量的多中心臨床研究，以獲得更可靠的證據(jù)，制 訂具有中國特色的SGM臨床診療指南。一、ASCO及NCCN指南簡介ASCO成立于1964年，

5、由來自150多個國家或地區(qū)的45 000多名腫瘤 學(xué)專家組成，是全球領(lǐng)先的腫瘤專業(yè)組織。自1993年起，ASCO針對不 同的臨床領(lǐng)域制訂指南，目前涵蓋乳腺癌、胃癌、頭頸部癌癥和血液系統(tǒng) 惡性腫瘤等領(lǐng)域。每年ASCO專家組根據(jù)疾病的嚴重性、疾病診療存在的 爭議和診療的變化三方面進行選題，通過文獻檢索、征詢意見和循證醫(yī)學(xué) 委員會審查等流程完成指南的制訂。ASCO循證醫(yī)學(xué)委員會使用推薦意見 分級的評估、制訂及評價方法將證據(jù)等級分為高、中、低和很低4個等級, 結(jié)合決策支持指南方法論和BRIDGE-Wiz軟件將推薦強度分為強、中等和 弱3個等級4-5 L 2021年4月ASCO專家組檢索2000年1月至

6、2020 年12月發(fā)表的SGM相關(guān)文獻，最終納入293篇，形成了 2021年唾 液腺惡性腫瘤的治療臨床指南。該指南從SGM術(shù)前評估、手術(shù)治療、 放射治療、系統(tǒng)性治療、隨訪和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性疾病的管理6個臨床問題出發(fā), 分條依次提出建議。NCCN于1993年成立,是由美國31家腫瘤中心組成的非營利性學(xué)術(shù)組 織。NCCN依據(jù)不同學(xué)科制訂綜合性指南,再按照解剖部位或病理類型進 一步分組，針對檢查、治療和隨訪原則等提出建議?，F(xiàn)今NCCN指南是全 球腫瘤臨床實踐中應(yīng)用最廣泛的指南6 L每年NCCN專家組通過多中 心臨床研究和文獻檢索等方式對指南進行更新。2021年12月，正式發(fā)布 了 2022年第一版NCCN

7、頭頸部腫瘤指南，SGM部分從術(shù)前檢查、臨床 分期、治療方法和疾病復(fù)發(fā)管理4個方面進行了詳細規(guī)范。NCCN指南將 證據(jù)和共識分為4個級別：第類，基于高級別證據(jù)，專家組一致同意； 第2A類，基于較低級別證據(jù)，專家組一致同意；第2B類，基于較低級 別證據(jù)，專家組基本同意；第3類，基于任一級別證據(jù)，專家組意見存在 明顯分歧。第一版NCCN頭頸部腫瘤指南中的多數(shù)建議是2A類。與ASCO指南不同的是，NCCN指南證據(jù)來源除文獻檢索外，還依賴于 31個成員機構(gòu)開展的多中心臨床研究和專家共識。NCCN指南并非每年 進行新的選題，而是在原有的基礎(chǔ)上進行更新，以路線圖呈現(xiàn)。二、SGM診療指南解讀與對比1.SGM患

8、者的術(shù)前評估：見表1。表ASCO指南推薦唾液腺惡倒中痛患者的術(shù)前評估患者類型術(shù)解估證據(jù)等級可影GM須部超聲、EQ （或）頸部及原發(fā)部位MRI簡正中強懷疑SGM累及鄰近骨筒正中強懷疑SGM®晌圍相經(jīng)和（或）顱底精珈顱底彌散序列MRI塔藻魂簡正中強BWD （或）高度惡性SGM顱底至大腿中部PET/CT檢查簡正低弱區(qū)良性哮液組織活嗽術(shù)，F(xiàn)NAB或CNB筒正高強FNAB不能攜診統(tǒng)些位點如晅液腺阻礙了 FNABCNB簡正低中注：ASCO為美國在神瘩學(xué)會；SGM為匝沒腺惡性腫瘤;FNAB為細針吸取活檢；PET/CT為正電子漩計算機斷層里像；:CNB為粗針芽刺活松ASCO專家組建議病理科醫(yī)師使用風(fēng)

9、險分層方案報告SGM的細針穿刺活 檢（fine-needle aspiration biopsy , FNAB ）結(jié)果7 ,尤其應(yīng)注意高 度惡性SGM的特征（證據(jù)類型：循證；證據(jù)等級：中等；推薦強度：強 病理科醫(yī)師可在FNAB和粗針穿刺活檢的基礎(chǔ)上進行輔助檢測（如免疫組 織化學(xué)或分子研究）,以支持SGM的診斷和惡性風(fēng)險報告（證據(jù)類型:循 證；證據(jù)等級:低；推薦強度:弱XNCCN指南認為對于存在唾液腺腫物的患者術(shù)前評估除完整的體格檢查、 影像學(xué)檢查和穿刺活檢外，還應(yīng)進行術(shù)前麻醉評估、口腔評估、營養(yǎng)、言 語、吞咽功能評估以及抑郁癥篩查,為患者提供戒煙及生育或生殖咨詢, 必要時進行多學(xué)科會診以鑒別唾

10、液腺良惡性腫瘤和發(fā)生在唾液腺區(qū)域的 淋巴瘤。此外,NCCN指南指出對于發(fā)生在頸部的囊性腫物，在超聲或 CT引導(dǎo)下的FNAB比單純觸診下FNAB更具有診斷意義。ASCO指南和NCCN指南在SGM的專科評估方面無明顯差異，ASCO指 南針對SGM不同的情況，詳細地規(guī)定了影像學(xué)檢查的類型，強調(diào)了輔助 檢查的重要性，為臨床醫(yī)師選擇合適的術(shù)前檢查提供了有效的指導(dǎo)。NCCN 指南考慮到多數(shù)頭頸部腫瘤患者可能存在的麻醉風(fēng)險，手術(shù)引起的言語、 吞咽功能障礙，以及術(shù)后放療對牙齒和黏膜產(chǎn)生的不利影響，因此更注重 對SGM患者進行全身狀態(tài)及心理評估。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合兩種指南，對 SGM患者進行全面評估，以達到最佳臨床

11、診療效果。2.SGM的手術(shù)方式：見表20表2 ASCO指南推薦唾液腺惡性W瘤患者的手術(shù)治療SGM患者手術(shù)商證據(jù) 類型等級ML逾學(xué)已Esgm開除循證高強局。肝颼腺的淺表的Tl、T2期低度惡性SGM破戔0+切新礎(chǔ)低弱高瞬（T3、T4 ）聯(lián)戔D+W孫,并考或命嫁切孫演正中強術(shù)中可以在9°瘤與面袒經(jīng)之間分離出間隙時，應(yīng)保留面神經(jīng)饋正中強木刖面梢曰功與衣？術(shù)前面術(shù)=發(fā)城口瘤包圍或嚴重累及面曜分支時,應(yīng)切除受累的世神經(jīng)分支循證中臨T4性SGM郵啄清掃循證中中潮區(qū)域可能翎舌UIV區(qū)瞬低對已有受累的、處于危險的和可能擴展到鄰位的同側(cè)頗部淋巴結(jié)迸行 清掃，鎮(zhèn)清范1I區(qū)至V區(qū)諭正低中手術(shù)切除、外科重建和

12、康夏治療循證中2C巳切除的、局部夏發(fā)03和/專槎的SGM點可切除的、局部復(fù)發(fā)的和存在遠處轉(zhuǎn)移的SGM ,轉(zhuǎn)移性病變不是 致毓姑息性切除術(shù)、外科重建和康復(fù)治療循證中中嚏液制帽i弗是否可喚渺諭正中U注：ASCO為美國臨床腫瘤學(xué)會；SGM為垣液腺惡性腫瘤此外，ASCO還指出外科醫(yī)師可以要求術(shù)中進行病理檢查，并根據(jù)結(jié)果改 變手術(shù)方式（改變切除范圍和頸部淋巴結(jié)清掃的范圍）0對可能給患者造 成重大影響的手術(shù)方式（如面神經(jīng)切除術(shù)）不應(yīng)僅基于不明確的術(shù)前或術(shù) 中診斷進行（證據(jù)類型:循證；證據(jù)等級:低；推薦強度:弱XNCCN指南建議T1、T2期SGM行完整切除術(shù),T3、T4a期SGM應(yīng)先 進行外科評估再決定是否

13、手術(shù)；而對于T4b期SGM則不建議手術(shù)，建議 行根治性放療或全身治療；NCCN專家組未針對不同部位或病理類型的 SGM手術(shù)方式提供具體規(guī)定和建議。ASCO指南和NCCN指南均使用美國癌癥聯(lián)合委員會癌癥分期手冊（第8 版）對SGM進行臨床分期8 1由于唾液腺腫瘤解剖部位的特殊性，臨 床上常不進行術(shù)前切取活檢，F(xiàn)NAB雖有鑒別良惡性唾液腺腫瘤的作用， 但不是SGM診斷的金標準。通常外科醫(yī)師通過術(shù)中冰凍病理以明確SGM 病理類型，進而完善或改變手術(shù)方式。關(guān)于不同類型SGM的手術(shù)方式及 頸部淋巴結(jié)清掃范圍，ASCO指南中有較明確的規(guī)定，有助于臨床醫(yī)師參 考和借鑒。3. SGM放射治療的指征和范圍：見表

14、3,40表3 ASCOJS南推薦應(yīng)行術(shù)后放射治療的SGM類型SGM類型賊水平椎除心墉簡正中強高度惡性SGM ；切緣陽性的SGM ; SGM侵5晌圍袒經(jīng)；存在淋咬轉(zhuǎn)移；葡睇巴或血蕾口口、T誦SGM筒正中強肺瘩與切緣較近或中度惡性SGM非識低弱注：ASCO為美國臨床腫瘤學(xué)會;SGM為匡液腺惡性腫瘤表4 ASCOjg南推薦唾液腺惡也中瘤患者術(shù)后放射治療的范圍注：ASCO為美國IE中瘤字會；SGM為唾沒腺惡怖帽SGM建皤建證據(jù)等級匐呢經(jīng)中等劑量，放療范耋應(yīng)包后受累神經(jīng)至顱底非識低中T3、T誦生SGM覆蓋到猝性晾區(qū)域非識低中雖無臨床淋狀，廉有隱匿妙巴循證中中不手;tSGM患者覆蓋唾液源約全部損區(qū)和相應(yīng)的

15、淋巴結(jié)區(qū)域循證中中ASCO指南建議放射治療應(yīng)在手術(shù)后8周內(nèi)開始（證據(jù)類型弓E正式共識； 證據(jù)等級：低；推薦強度：中等SGM患者可嘗試粒子治療，包括質(zhì)子 療法、中子療法和碳離子療法。但目前尚無研究表明使用重粒子療法優(yōu)于 光子療法或電子療法（證據(jù)類型:循證；證據(jù)等級:低；推薦強度：弱NCCN指南關(guān)于應(yīng)進行術(shù)后放療的SGM類型與ASCO指南一致，進一步 規(guī)定了 SGM放射治療的劑量，對高風(fēng)險的原發(fā)腫瘤和受累淋巴結(jié)進行根 治性放療的劑量為66 Gy（ 2.0 Gy/次域70-70.2 Gy（ 1.8-2.0 Gy/次）, 每周5次，持續(xù)6至7周。中低風(fēng)險的可疑亞臨床轉(zhuǎn)移部位根治性放療的 劑量為 44-

16、50 Gy （2.0 Gy/次）或 54-63 Gy （ 1.6-1.8 Gy/次 此夕卜, NCCN專家組推薦采取適形調(diào)強放療技術(shù)進行根治性放療9,提高腫瘤 控制率,避免周圍正常組織受損。NCCN指南認為術(shù)后放療應(yīng)在術(shù)后6周 內(nèi)開始，對存在不良特征例如切緣陽性的高風(fēng)險SGM進行術(shù)后放療的劑 量為60-66 Gy （2.0 Gy/次），每周5次，持續(xù)6至7周。一項針對1997 至2010年期間接受治療的545例SGM患者的回顧性隊列研究顯示，中 子治療對SGM的局部控制率和患者生存預(yù)后優(yōu)于光子治療10 L然而， 中子治療的遲發(fā)效應(yīng)的風(fēng)險較高,并隨著時間的推移而增加，在9年后高 達20% 11-

17、12 1因此，NCCN專家組不再推薦中子治療作為SGM的 通用治療方案，但不能否認中子治療對于某些特定患者具有潛在治療價值。對于需要術(shù)后放療的SGM患者，臨床醫(yī)師通常建議術(shù)后1個月于放射科 就診，由放射科醫(yī)師依據(jù)病理類型進行評估，術(shù)后放療一般不超過6周, 過晚可增加復(fù)發(fā)的可能。NCCN指南在放療時間上的規(guī)定與臨床更接近， 筆者建議臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合NCCN指南規(guī)定的放療劑量和ASCO指南規(guī)定 的放療范圍對SGM患者采取正確的放射治療。4.SGM的系統(tǒng)性治療：見表5。表5 ASCOJ旨南推薦唾液腺惡性I中瘤患者的系統(tǒng)性治療注：ASCO為美國臨莉中儲字會;SGM為唾液腺惡性|申瘤SGM患者綠豉盼療證據(jù)

18、等級的患者除碳試驗外，f不進行同期化療簡正低中因無法手術(shù)而接受放療的患者除1缺試驗外，f不進行同期化非識低中表達雄激囊受體和（或）表反生長因子受體-2的患者除床試驗外,F 不誑行輔助內(nèi)分泌治療或吧句治療非識低中NCCN指南指出順鉗/環(huán)磷酰胺/阿霉素、順鉗/長春瑞濱、卡鉗/紫杉醇和 卡鉗/吉西他濱等化療藥物組合使用可能對SGM有效。另外,一些特異性 靶向藥物對特殊類型的SGM具有一定的臨床價值,如亮丙瑞林、比卡魯 胺治療雄激素受體陽性的SGM ;拉羅替尼、恩曲替尼治療神經(jīng)營養(yǎng)酪氨 酸激酶基因融合的SGM ;曲妥單抗、曲妥珠單抗-美坦新偶聯(lián)物、曲妥單 抗/帕妥珠單抗、多西他賽/曲妥單抗治療人表皮生

19、長因子受體-2陽性的 SGMO目前，我國針對SGM開展的系統(tǒng)性治療研究較少,國際上也尚無統(tǒng)一的 共識，因此對于一些無法接受手術(shù)和放療或表達特異性指標的患者，筆者 建議臨床醫(yī)師應(yīng)參考NCCN指南推薦的化療藥物組合，開展我國自己的臨 床試驗。表6 ASCO指南推薦唾液腺惡陶中瘤患者的隨訪時間注：ASCO為美國臨制睡字會；PET/CT為正電子發(fā)射計算機斷層是像的飄牛隨訪內(nèi)容皤姓證據(jù)等級推薦強度治療完成3個月忌原發(fā)部位進行增強CT或MRI和（或）PET/CP1W非識低中含2年內(nèi)每612個月對原發(fā)部位進行塔強CT或MRI和胸部Cg非 1£識低中夠字高聘犢商患者師 對影像肴疆非識低中陣以上的長期

20、隨訪非識低中5.SGM患者治療后的隨訪：見表60ASCO指南指出SGM患者在治療完成后應(yīng)定期隨訪，包括病史隨訪和體 格檢查，隨著時間的推移，在有規(guī)律的基礎(chǔ)上逐漸降低隨訪頻率（證據(jù)類 型：非正式共識；證據(jù)等級:中；推薦強度：中等XNCCN指南規(guī)定了頭頸部腫瘤患者的統(tǒng)一隨訪時間，建議術(shù)后1年內(nèi)每 1 3個月復(fù)診，術(shù)后2年每26個月復(fù)診，術(shù)后35年每48個月復(fù) 診，超過5年每年復(fù)診1次。此外，對于接受放療的患者應(yīng)進行口腔評估， 若放療部位覆蓋頸部，應(yīng)每612個月進行促甲狀腺激素水平測定。NCCN指南要求SGM隨訪更頻繁，但臨床上由于多數(shù)SGM組織學(xué)惡性 程度較低，因此對于SGM患者的隨訪時間規(guī)定與ASCO指南相近。6. SGM復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的治療選擇：見表7O表7 ASCO指南推薦SGM患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的治療方式SGM復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移類型治療河瞄類 型等級瓣轉(zhuǎn)移局限的ACC和（或）誑瞧慢的低度分化SGM （個轉(zhuǎn)移壯）局部消融治療，如手術(shù)（轉(zhuǎn)移切除術(shù)）或 立體定向身體放療非 1K； 共識低弱不能接受姑息性局部治療且存在癥狀的轉(zhuǎn)移性肩損；轉(zhuǎn)移性病損窒續(xù)發(fā)展有宏害器言功能的可 能；蜓在過去6個月內(nèi)增長超過20%感說療非歸共識低中ACC患者多靶點酪氨酸激酶抑制劑,如樂伐替尼、 珈菲尼箭正低中g(shù)CfiSGM 患者針對孜翹晦分子結(jié)構(gòu)演向藥物筒正低中患者成葡生化合祐非共識低注：ASCO為美國臨床