CNS-IE-ID抗菌藥物合理應(yīng)用-100712(盛)VIP

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、感染性心內(nèi)膜炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、感染性心內(nèi)膜炎及經(jīng)典傳染病的抗菌藥物的合理應(yīng)用經(jīng)典傳染病的抗菌藥物的合理應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院感染科北京協(xié)和醫(yī)院感染科盛瑞媛盛瑞媛1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染包括腦膜和腦實質(zhì)或脊髓的炎癥包括腦膜和腦實質(zhì)或脊髓的炎癥.其臨床綜合征包括其臨床綜合征包括急性細(xì)菌性腦膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腦炎或腦脊髓炎、病毒性腦膜炎、腦炎或腦脊髓炎、腦膿腦膿腫、硬膜下積膿腫、硬膜下積膿、腦室分流術(shù)后顱內(nèi)感腦室分流術(shù)后顱內(nèi)感染染、感染性海綿竇血栓形成感染性海綿竇血栓形成和慢性腦膜和慢性腦膜炎綜合征等。炎綜合征等。2中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共同臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系

2、統(tǒng)感染的共同臨床表現(xiàn) 急性感染癥狀：發(fā)熱、畏寒、全身不適或肌肉酸痛等。急性感染癥狀：發(fā)熱、畏寒、全身不適或肌肉酸痛等。 頭痛，持續(xù)性伴陣發(fā)加重，有時可有頸背部疼痛。頭痛，持續(xù)性伴陣發(fā)加重，有時可有頸背部疼痛。腦膜刺激征陽性：頸項強(qiáng)直，克氏（腦膜刺激征陽性：頸項強(qiáng)直，克氏（Kerning）征和布）征和布氏（氏（Brudzineki）征陽性。頭痛重時伴嘔吐，有時嘔）征陽性。頭痛重時伴嘔吐，有時嘔吐呈噴射性。吐呈噴射性。 腦實質(zhì)受損癥狀及體征：神志變化腦實質(zhì)受損癥狀及體征：神志變化(煩躁、嗜睡、甚至煩躁、嗜睡、甚至昏迷昏迷)、精神癥狀、癲癇發(fā)作（或抽搐）?；虺霈F(xiàn)病理、精神癥狀、癲癇發(fā)作（或抽搐）?；?/p>

3、出現(xiàn)病理反射（反射（Babinski征陽性等）。征陽性等）。 局灶神經(jīng)體征：顱神經(jīng)麻痹（如面神經(jīng)麻痹）等。局灶神經(jīng)體征：顱神經(jīng)麻痹（如面神經(jīng)麻痹）等。3CNS感染的致病原感染的致病原 病原涉及病毒、細(xì)菌、真菌、螺旋體、原蟲和其他寄生蟲病原涉及病毒、細(xì)菌、真菌、螺旋體、原蟲和其他寄生蟲等。一般而言，以病毒和細(xì)菌最為重要。等。一般而言，以病毒和細(xì)菌最為重要。細(xì)菌以細(xì)菌以腦膜炎奈瑟球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎奈瑟球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種三種細(xì)菌最多見，其次為大腸埃希菌和其他革蘭陰性桿菌（肺細(xì)菌最多見，其次為大腸埃希菌和其他革蘭陰性桿菌（肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、不動桿

4、菌等）、炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、不動桿菌等）、葡萄球菌、李斯特菌葡萄球菌、李斯特菌等。等。病毒較細(xì)菌更常見病毒較細(xì)菌更常見, 腸道病毒、蟲媒病毒、皰疹病毒和腮腺腸道病毒、蟲媒病毒、皰疹病毒和腮腺炎病毒等也是炎病毒等也是CNS的常見病原。的常見病原。結(jié)核分枝桿菌和新型隱球菌是慢性腦膜炎的主要病原結(jié)核分枝桿菌和新型隱球菌是慢性腦膜炎的主要病原，此，此外伯氏疏螺旋體和梅毒螺旋體也可引起慢性腦膜炎。外伯氏疏螺旋體和梅毒螺旋體也可引起慢性腦膜炎。此外，此外，Kuru病和病和Creatzfeldt-Jakob病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性感染，其病原體為傳染性蛋白即阮毒體。感染，其

5、病原體為傳染性蛋白即阮毒體。4診斷診斷首先應(yīng)鑒別主要累及腦膜（腦膜炎）還是腦實質(zhì)（腦首先應(yīng)鑒別主要累及腦膜（腦膜炎）還是腦實質(zhì)（腦炎）炎） .腦組織因病毒直接侵犯而受損者稱病毒性腦炎，腦組腦組織因病毒直接侵犯而受損者稱病毒性腦炎，腦組織因細(xì)菌、真菌或寄生蟲而致腦組織局部受累者可分織因細(xì)菌、真菌或寄生蟲而致腦組織局部受累者可分為腦炎期和腦膿腫期，膿腫期則有包膜形成。為腦炎期和腦膿腫期，膿腫期則有包膜形成。腰穿獲腦脊液后做常規(guī)和生化分析腰穿獲腦脊液后做常規(guī)和生化分析，以及腦脊液涂片，以及腦脊液涂片查菌和培養(yǎng)等有助于查菌和培養(yǎng)等有助于CNS感染的診斷。感染的診斷。凡有近期頭顱外傷史或疑有凡有近期頭顱

6、外傷史或疑有CNS占位病變或有局灶神占位病變或有局灶神經(jīng)體征包括視乳頭水腫者，或意識障礙者在腰穿前應(yīng)經(jīng)體征包括視乳頭水腫者，或意識障礙者在腰穿前應(yīng)作頭顱作頭顱CT掃描或掃描或MRI檢查，這些患者在等待結(jié)果前不檢查，這些患者在等待結(jié)果前不應(yīng)延誤經(jīng)驗性抗菌治療應(yīng)延誤經(jīng)驗性抗菌治療 5細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性細(xì)菌性急性細(xì)菌性腦膜炎腦膜炎 急性起病急性起病, 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱 ，血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒比例增高，血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒比例增高（80%）, 腦膜刺激征（腦膜刺激征（+）、 CNS呈化膿性改變呈化膿性改變, 細(xì)菌涂片或培細(xì)菌涂片或培養(yǎng)養(yǎng)(+) 冬春季節(jié)冬春季節(jié), 急性

7、化膿性腦膜炎急性化膿性腦膜炎+淤點者淤點者, 淤點檢菌有助診斷淤點檢菌有助診斷.流腦敗流腦敗血癥型血癥型,腦膜刺激征不明顯腦膜刺激征不明顯.腦膿腫腦膿腫 全身癥狀、顱高壓和神經(jīng)定位癥狀，全身癥狀、顱高壓和神經(jīng)定位癥狀， 頭顱頭顱CT或或MRI顯示腦內(nèi)低密度灶，周邊環(huán)狀增強(qiáng)，外圍水腫帶。顯示腦內(nèi)低密度灶，周邊環(huán)狀增強(qiáng)，外圍水腫帶。 6急性細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療急性細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療治療原則：治療原則： * 根據(jù)臨床背景及早給予經(jīng)驗性抗菌治療，根據(jù)臨床背景及早給予經(jīng)驗性抗菌治療， * 給予抗菌治療前或開始治療給予抗菌治療前或開始治療30min內(nèi)完成腦脊液常規(guī)內(nèi)完成腦脊液常規(guī)和生化檢查、和生化檢

8、查、CSF 涂片革蘭染色檢查、涂片革蘭染色檢查、CSF 培養(yǎng)和血培養(yǎng)和血培養(yǎng)培養(yǎng)+藥敏試驗或瘀斑涂片查菌，以指導(dǎo)治療。藥敏試驗或瘀斑涂片查菌，以指導(dǎo)治療。 * CSF培養(yǎng)陰性者，免疫功能正常，根據(jù)年齡經(jīng)驗用藥。培養(yǎng)陰性者，免疫功能正常，根據(jù)年齡經(jīng)驗用藥。 * CSF培養(yǎng)陽性者，針對病原治療。培養(yǎng)陽性者，針對病原治療。 * 大劑量殺菌劑、靜脈給藥，療程充足。大劑量殺菌劑、靜脈給藥，療程充足。 細(xì)菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。流行性腦脊細(xì)菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。流行性腦脊髓膜炎的療程一般為髓膜炎的療程一般為57天，肺炎鏈球菌腦膜炎的療程天，肺炎鏈球菌腦膜炎的療程14天，革蘭陰性桿菌腦

9、膜炎療程至少天，革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少4 周。周。7 急性細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗用藥急性細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗用藥年齡年齡 致病菌致病菌 宜選方案宜選方案 次選方案次選方案50歲或歲或 肺炎鏈球菌、李斯特菌肺炎鏈球菌、李斯特菌 氨芐西林氨芐西林+ +頭孢曲松頭孢曲松 美羅培南美羅培南 免疫功能免疫功能 G(-)G(-)桿菌桿菌 或頭孢噻肟或頭孢噻肟 受損者受損者 神外手術(shù)、神外手術(shù)、 金葡菌、腸道桿菌金葡菌、腸道桿菌 萬古霉素萬古霉素+ +頭孢他啶頭孢他啶 美羅培南美羅培南腦外傷后腦外傷后 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 有腦脊液漏者應(yīng)考慮肺炎鏈球菌有腦脊液漏者應(yīng)考慮肺炎鏈球菌 如證實肺炎鏈球菌應(yīng)改用頭

10、孢曲松或如證實肺炎鏈球菌應(yīng)改用頭孢曲松或 頭孢噻肟頭孢噻肟8CSF 培養(yǎng)陽性的病原治療培養(yǎng)陽性的病原治療 致病菌致病菌 宜選方案宜選方案 可選方案可選方案腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎奈瑟球菌 青霉素青霉素G或氨芐西林或氨芐西林 氯霉素氯霉素肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 青霉素青霉素S 青霉素，氨芐西林青霉素，氨芐西林 頭孢曲松頭孢曲松 青霉素青霉素I 頭孢曲松頭孢曲松/頭孢噻肟頭孢噻肟 去甲萬古去甲萬古/萬古霉素萬古霉素 青霉素青霉素R 去甲萬古去甲萬古/萬古霉素萬古霉素流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 非產(chǎn)酶株非產(chǎn)酶株 氨芐西林氨芐西林 產(chǎn)酶株產(chǎn)酶株 頭孢曲松或頭孢噻肟頭孢曲松或頭孢噻肟 氯霉素氯霉素葡萄球菌葡萄球

11、菌 甲氧西林敏感甲氧西林敏感 苯唑西林苯唑西林 去甲霉素去甲霉素/ /萬古霉素萬古霉素 甲氧西林耐藥甲氧西林耐藥 去甲萬古去甲萬古/萬古霉素萬古霉素 ( (青霉素過敏者）青霉素過敏者） + +磷霉素磷霉素B B組鏈球菌組鏈球菌 氨芐西林氨芐西林 頭孢曲松頭孢曲松/ /頭孢噻肟頭孢噻肟李斯特菌李斯特菌 氨芐西林氨芐西林+ +慶大霉素慶大霉素 復(fù)方磺胺甲噁唑復(fù)方磺胺甲噁唑大腸埃希菌大腸埃希菌 頭孢曲松頭孢曲松/ /頭孢噻肟頭孢噻肟 美羅培南美羅培南銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 頭孢他啶頭孢他啶+ +氨基糖苷類氨基糖苷類 美羅培南美羅培南+ +氨基糖苷類氨基糖苷類 9腦腦膿腫或硬膜下積膿膿腫或硬膜下積膿

12、源于鄰近感染源于鄰近感染 鏈球菌、類桿菌屬鏈球菌、類桿菌屬 頭孢曲松頭孢曲松/ /頭孢噻肟頭孢噻肟 青霉素青霉素G G（鼻竇炎鼻竇炎/ /中耳炎中耳炎/ /乳突炎）乳突炎） 腸桿菌科腸桿菌科 + +甲硝唑甲硝唑 + +甲硝唑甲硝唑 的腦膿腫的腦膿腫 或美羅培南或美羅培南 + +甲硝唑甲硝唑腦外科手術(shù)后腦外科手術(shù)后 金葡球菌、腸桿菌科金葡球菌、腸桿菌科 苯唑西林苯唑西林+ +頭孢曲松頭孢曲松 萬古霉素萬古霉素+ + 或腦外傷后或腦外傷后 或頭孢噻肟或頭孢噻肟 頭孢曲松頭孢曲松/ / 腦膿腫腦膿腫 頭孢噻肟頭孢噻肟腦膿腫已形成，抗菌治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化者需手術(shù)切除膿腫或腦膿腫已形成，抗菌治療后神

13、經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化者需手術(shù)切除膿腫或CTCT定位定位下行膿腫引流術(shù)。下行膿腫引流術(shù)。關(guān)于手術(shù)時機(jī)：一種觀點是一旦確診立即手術(shù)，另關(guān)于手術(shù)時機(jī)：一種觀點是一旦確診立即手術(shù)，另一種是用抗生素治療一種是用抗生素治療12周，待包膜形成后再手術(shù)。周，待包膜形成后再手術(shù)。腦膿腫術(shù)后應(yīng)用抗生素不少于腦膿腫術(shù)后應(yīng)用抗生素不少于24周周.有原發(fā)病灶者尚需作鼻竇炎或乳突炎根治術(shù)。有原發(fā)病灶者尚需作鼻竇炎或乳突炎根治術(shù)。10慢性腦膜炎慢性腦膜炎起病較緩慢，頭痛、發(fā)熱及腦膜刺激征持續(xù)起病較緩慢，頭痛、發(fā)熱及腦膜刺激征持續(xù)4周以周以上，上，CSF符合非化膿性改變。符合非化膿性改變。結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎: CSF薄膜涂片

14、找抗酸桿菌陽性或培薄膜涂片找抗酸桿菌陽性或培養(yǎng)有結(jié)核分枝桿菌生長。顱底腦膜炎可出現(xiàn)視力養(yǎng)有結(jié)核分枝桿菌生長。顱底腦膜炎可出現(xiàn)視力下降、面癱等。下降、面癱等。PCR檢測腦脊液中結(jié)核分枝桿菌檢測腦脊液中結(jié)核分枝桿菌的的DNA , 腦脊液T-spot TB檢測.隱球菌腦膜炎隱球菌腦膜炎: CSF隱球菌抗原檢測陽性是確診隱隱球菌抗原檢測陽性是確診隱球菌性腦膜炎的主要依據(jù)。球菌性腦膜炎的主要依據(jù)。 神經(jīng)萊姆病神經(jīng)萊姆病:血和血和CSF 的的Lyme 病抗體陽性者可確病抗體陽性者可確診診 11結(jié)核性腦膜炎抗結(jié)核治療結(jié)核性腦膜炎抗結(jié)核治療早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程抗結(jié)核治療。早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程抗

15、結(jié)核治療。異煙肼、利福平和吡嗪酰胺加鏈霉素或乙胺丁異煙肼、利福平和吡嗪酰胺加鏈霉素或乙胺丁醇聯(lián)合治療為基本方案。中國人的醇聯(lián)合治療為基本方案。中國人的INH代謝屬代謝屬快代謝形，為保持腦脊液中有效濃度，異煙的快代謝形，為保持腦脊液中有效濃度，異煙的肼劑量應(yīng)增加至肼劑量應(yīng)增加至600 mg/d, 同時加用維生素同時加用維生素B6。強(qiáng)化治療期不短于強(qiáng)化治療期不短于3個月，全程治療個月，全程治療1824個個月月。其他抗結(jié)核治療藥其他抗結(jié)核治療藥: 左氧沙星左氧沙星/莫西沙星、克拉莫西沙星、克拉霉素、利奈唑胺等。霉素、利奈唑胺等。12隱球菌腦膜炎治療隱球菌腦膜炎治療首選兩性霉素首選兩性霉素B和和5-氟

16、胞嘧啶（氟胞嘧啶（5-FC）聯(lián)合治療，）聯(lián)合治療，兩性霉素兩性霉素B劑量劑量0.50.7mg/kg/d, 小劑量開始，逐小劑量開始，逐漸增量到漸增量到2535mg/d (最高劑量最高劑量50mg/d)，加入到，加入到5%或或10%葡萄糖液中避光緩慢靜滴葡萄糖液中避光緩慢靜滴68時，同時時，同時5-FC劑量劑量100150mg/kg/d，分次口服，治療至，分次口服，治療至CSF涂片墨汁染色陰性，療程多為涂片墨汁染色陰性，療程多為3個月以上；停用兩個月以上；停用兩性霉素性霉素B和和5-FC，開始氟康唑，開始氟康唑200mg/d口服口服612個個月維持治療。月維持治療。氟康唑氟康唑400mg/d 口

17、服口服810周（病情不太重者）。周（病情不太重者）。 13神經(jīng)萊姆病神經(jīng)萊姆病首選頭孢曲松 2g，靜滴，每日一次，療程24周。其他可供選擇的抗生素有頭孢噻肟 2g，靜滴，8小時一次或青霉素 400萬單位，靜滴，4小時一次，療程為24周。部分患者在治療初的頭24小時可發(fā)生輕度赫氏反應(yīng)，應(yīng)注意。14心血管系統(tǒng)感染心血管系統(tǒng)感染感染性心內(nèi)膜炎的診斷：感染性心內(nèi)膜炎的診斷：IEIE病理特征病理特征贅生物的形成。贅生物的形成。 確診根據(jù)確診根據(jù)DuckDuck標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn), ,二個主要標(biāo)準(zhǔn)（血培養(yǎng)陽性和超聲心動圖陽性二個主要標(biāo)準(zhǔn)（血培養(yǎng)陽性和超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn)）。一個主要標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)）。一個主要標(biāo)準(zhǔn)+ +三個次

18、要標(biāo)準(zhǔn)三個次要標(biāo)準(zhǔn), ,五個次要標(biāo)準(zhǔn)。五個次要標(biāo)準(zhǔn)。感染性心內(nèi)膜炎的治療原則：感染性心內(nèi)膜炎的治療原則：給予抗菌藥物前即應(yīng)送血培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，按藥敏給予抗菌藥物前即應(yīng)送血培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，按藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌治療。等待培養(yǎng)結(jié)果期間進(jìn)行經(jīng)驗治療。結(jié)果調(diào)整抗菌治療。等待培養(yǎng)結(jié)果期間進(jìn)行經(jīng)驗治療。2424小時內(nèi)至少做小時內(nèi)至少做3 3次血培養(yǎng)次血培養(yǎng), , 需氧和厭氧培養(yǎng)需氧和厭氧培養(yǎng), , 每份培養(yǎng)基瓶中注每份培養(yǎng)基瓶中注入入10ml10ml血液血液, , 已用抗生素者停藥已用抗生素者停藥3-73-7天后培養(yǎng)。天后培養(yǎng)。 15感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎Duke臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

19、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 1、血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性 與感染性心內(nèi)膜炎一致的的微生物血培養(yǎng)持續(xù)陽性，與感染性心內(nèi)膜炎一致的的微生物血培養(yǎng)持續(xù)陽性， （1）草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌*，牛鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK屬或（屬或（2）社區(qū)獲得性金社區(qū)獲得性金葡球菌或腸球菌而無原發(fā)感染灶，葡球菌或腸球菌而無原發(fā)感染灶， 2、心內(nèi)膜受累證據(jù)心內(nèi)膜受累證據(jù) 超聲心動圖有超聲心動圖有IE 陽性發(fā)現(xiàn)：陽性發(fā)現(xiàn)： (1) 在瓣膜及其支持結(jié)構(gòu)上，或流出道在瓣膜及其支持結(jié)構(gòu)上，或流出道上，或在心內(nèi)植入物上出現(xiàn)贅生物；（上，或在心內(nèi)植入物上出現(xiàn)贅生物；（2）瓣周膿腫；（）瓣周膿腫；（3）人工瓣膜出）人工瓣膜出現(xiàn)新的

20、裂開，或現(xiàn)新的裂開，或 新出現(xiàn)瓣膜返流性雜音（原有不明顯雜音增強(qiáng)或性質(zhì)新出現(xiàn)瓣膜返流性雜音（原有不明顯雜音增強(qiáng)或性質(zhì)改變）改變）次要診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、易患因素：既往有心臟病史或靜脈藥癮患者，、易患因素：既往有心臟病史或靜脈藥癮患者， 2.發(fā)熱發(fā)熱38 C或以上；或以上； 3、血管征象：重要動脈栓塞，感染性肺梗塞，菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，、血管征象：重要動脈栓塞，感染性肺梗塞，菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，Janeway結(jié)；結(jié)； 4、免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，、免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)，Roth點，點， RF陽性等；陽性等； 5、微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)、微生物學(xué)

21、證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)#，或有與，或有與IE一一致的致病菌血清學(xué)證據(jù)；致的致病菌血清學(xué)證據(jù)； 6、超聲心動圖表現(xiàn)：、超聲心動圖表現(xiàn)： 發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，但不具備上述發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，但不具備上述主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。# 不包括凝固酶陰性葡萄球菌和不引起不包括凝固酶陰性葡萄球菌和不引起 IE 的細(xì)菌一次血培養(yǎng)陽性者。的細(xì)菌一次血培養(yǎng)陽性者。16病原體未知時感染性心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗治療病原體未知時感染性心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗治療診斷診斷 病原體病原體 宜選方案宜選方案 可選方案可選方案瓣膜病或先心病瓣膜病或先心病 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 青霉素青霉素G / /氨芐西林

22、氨芐西林 頭孢唑林頭孢唑林+ +慶大霉素慶大霉素 腸球菌腸球菌 + +慶大霉素慶大霉素 葡萄球菌葡萄球菌 人工瓣人工瓣IE IE 凝固酶凝固酶(-)(-)葡萄球菌葡萄球菌 苯唑西林或哌拉西林苯唑西林或哌拉西林 三代頭孢三代頭孢（術(shù)后術(shù)后2 2月內(nèi)）月內(nèi)） 金葡菌較常見金葡菌較常見 + +氨基糖苷類氨基糖苷類 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /酶抑制劑酶抑制劑 腸桿菌科、類百喉桿菌腸桿菌科、類百喉桿菌 疑真菌者，選氟康唑疑真菌者，選氟康唑 + +氨基糖苷類氨基糖苷類 真菌真菌有青霉素過敏性休克史者不可選用頭孢菌素有青霉素過敏性休克史者不可選用頭孢菌素; ; 必要時選用萬古霉素或必要時選用萬古霉素或去甲萬古

23、霉素去甲萬古霉素+氨基糖苷類，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，此時聯(lián)合用藥不宜超過氨基糖苷類，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，此時聯(lián)合用藥不宜超過2周，密切監(jiān)測耳、腎毒性。周，密切監(jiān)測耳、腎毒性。17血培養(yǎng)陽性的感染性心內(nèi)膜炎的病原治療血培養(yǎng)陽性的感染性心內(nèi)膜炎的病原治療診斷診斷 病原體病原體 宜選方案宜選方案 可選方案可選方案自體瓣膜自體瓣膜IE IE 草綠色鏈球菌、草綠色鏈球菌、 牛鏈球菌牛鏈球菌 青霉素敏感株青霉素敏感株 青霉素青霉素G+G+慶大霉素慶大霉素 頭孢曲松頭孢曲松+ +慶大霉素慶大霉素 青霉素耐藥株青霉素耐藥株 青霉素青霉素G/G/氨芐西林氨芐西林 萬古萬古/ /去甲萬古霉素去甲萬古霉素 + +慶大霉素慶大

24、霉素 + +氨基糖苷類氨基糖苷類 腸球菌腸球菌 青霉素青霉素G/G/氨芐西林氨芐西林 萬古萬古/ /去甲萬古霉素去甲萬古霉素（青霉素、慶大和萬古體外藥敏）（青霉素、慶大和萬古體外藥敏） + +慶大霉素慶大霉素 + +氨基糖苷類氨基糖苷類 VREVRE可選替考拉寧可選替考拉寧 1 1、若對青霉素和頭孢曲松過敏，可用萬古霉素或去甲萬古霉素。、若對青霉素和頭孢曲松過敏，可用萬古霉素或去甲萬古霉素。 2 2、IE IE 病程病程 344周者療程周者療程6 6周。周。 腸桿菌科腸桿菌科 哌拉西林哌拉西林+ +慶大霉素慶大霉素 三代頭孢或三代頭孢或- -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 或銅綠假單胞菌或銅綠假單胞菌 /

25、/酶抑制劑酶抑制劑+ +氨基糖苷類氨基糖苷類 念珠菌等真菌念珠菌等真菌 兩性霉兩性霉素素B B+ +氟胞嘧啶氟胞嘧啶 三唑類如氟康唑等三唑類如氟康唑等 PVE PVE 真菌感染除規(guī)范化抗真菌治療外，宜更換瓣膜。真菌感染除規(guī)范化抗真菌治療外，宜更換瓣膜。三尖瓣感染三尖瓣感染 MSSA MSSA 苯唑西林苯唑西林+ +慶大霉素慶大霉素 頭孢唑林頭孢唑林+ +慶大霉素慶大霉素 或磷霉素或磷霉素+ +氨基糖苷類氨基糖苷類 V V藥癮者多藥癮者多 MRSA MRSA 萬古萬古/ /去甲萬古霉素去甲萬古霉素 萬古或去甲萬古霉素萬古或去甲萬古霉素 + +磷霉素鈉磷霉素鈉 + +利幅平利幅平 18化膿性心包炎

26、化膿性心包炎 病原體：病原體：金葡菌、肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎鏈球菌、A組鏈球組鏈球菌、腸桿菌科等菌、腸桿菌科等 。宜選方案：苯唑西林宜選方案：苯唑西林+氨基糖苷類；氨基糖苷類；可選方案：萬古霉素或去甲萬古霉素可選方案：萬古霉素或去甲萬古霉素+ +利利福平福平若出現(xiàn)心包填塞征應(yīng)作心包引流術(shù)。若出現(xiàn)心包填塞征應(yīng)作心包引流術(shù)。 19急性感染性腹瀉急性感染性腹瀉 病毒性腹瀉病毒性腹瀉 輪狀病毒輪狀病毒, 諾瓦克樣諾瓦克樣 病毒病毒 對癥治療和維持水、對癥治療和維持水、 腸型腺病毒腸型腺病毒 電解質(zhì)平衡。電解質(zhì)平衡。 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾 志賀菌屬志賀菌屬 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 SMZ-TMP 阿莫西

27、林阿莫西林, 三代頭孢三代頭孢 療程療程 為為57天天.霍亂、霍亂、 霍亂弧菌霍亂弧菌, 氟喹諾酮類氟喹諾酮類, SMZ-TMP, 副霍亂副霍亂 Eltor霍亂弧菌霍亂弧菌 多西環(huán)素多西環(huán)素 氨芐氨芐/ /阿莫西林阿莫西林 以補(bǔ)液為主要措施以補(bǔ)液為主要措施, , 輕度脫水口服補(bǔ)液輕度脫水口服補(bǔ)液, ,中重度脫水靜脈補(bǔ)液。中重度脫水靜脈補(bǔ)液。 靜脈補(bǔ)液：每升含氯化鈉靜脈補(bǔ)液：每升含氯化鈉4g, 4g, 氯化鉀氯化鉀1g, 1g, 乳酸鈉乳酸鈉5.4g, 5.4g, 葡萄糖葡萄糖8g8g。沙門菌屬沙門菌屬 沙門菌屬沙門菌屬 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 SMZ-TMP, SMZ-TMP, 輕癥對癥處理；輕

28、癥對癥處理；胃腸炎胃腸炎 阿奇霉素阿奇霉素, , 調(diào)整菌群，調(diào)整菌群， 三代頭孢菌素三代頭孢菌素 微生態(tài)制劑治療微生態(tài)制劑治療大腸埃希菌大腸埃希菌 大腸埃希菌（產(chǎn)毒大腸埃希菌（產(chǎn)毒 重癥用氟喹諾酮類重癥用氟喹諾酮類 輕癥對癥處理；輕癥對癥處理； 素性、腸致病性、素性、腸致病性、 調(diào)整菌群，調(diào)整菌群， 腸侵襲性、腸出血性腸侵襲性、腸出血性 微生態(tài)制劑治療微生態(tài)制劑治療 、腸粘附性）、腸粘附性）葡萄球菌食葡萄球菌食 金葡球菌（產(chǎn)腸毒素）金葡球菌（產(chǎn)腸毒素） 對癥處理對癥處理 物中毒物中毒 20急性感染性腹瀉急性感染性腹瀉分泌性分泌性- -水樣便水樣便, , 侵襲性侵襲性- -膿血便膿血便. .口服

29、補(bǔ)液口服補(bǔ)液ORS:3.5,2.5,1.5,20ORS:3.5,2.5,1.5,20 病毒性腹瀉病毒性腹瀉 輪狀病毒輪狀病毒, 諾瓦克樣諾瓦克樣 病毒病毒 對癥治療和維持水、對癥治療和維持水、 腸型腺病毒腸型腺病毒 電解質(zhì)平衡。電解質(zhì)平衡。 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾 志賀菌屬志賀菌屬 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 SMZ-TMP 阿莫西林阿莫西林, 三代頭孢三代頭孢 療程療程 為為57天天.霍亂、霍亂、 霍亂弧菌霍亂弧菌, 氟喹諾酮類氟喹諾酮類, SMZ-TMP, 副霍亂副霍亂 Eltor霍亂弧菌霍亂弧菌 多西環(huán)素多西環(huán)素 氨芐氨芐/ /阿莫西林阿莫西林 以補(bǔ)液為主要措施以補(bǔ)液為主要措施, , 輕度脫水口

30、服補(bǔ)液輕度脫水口服補(bǔ)液, ,中重度脫水靜脈補(bǔ)液。中重度脫水靜脈補(bǔ)液。 靜脈補(bǔ)液：每升含氯化鈉靜脈補(bǔ)液：每升含氯化鈉4g, 4g, 氯化鉀氯化鉀1g, 1g, 乳酸鈉乳酸鈉5.4g, 5.4g, 葡萄糖葡萄糖8g8g。沙門菌屬沙門菌屬 沙門菌屬沙門菌屬 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 SMZ-TMP, SMZ-TMP, 輕癥對癥處理；輕癥對癥處理；胃腸炎胃腸炎 阿奇霉素阿奇霉素, , 調(diào)整菌群，調(diào)整菌群， 三代頭孢菌素三代頭孢菌素 微生態(tài)制劑治療微生態(tài)制劑治療大腸埃希菌大腸埃希菌 大腸埃希菌（產(chǎn)毒大腸埃希菌（產(chǎn)毒 重癥用氟喹諾酮類重癥用氟喹諾酮類 輕癥對癥處理；輕癥對癥處理； 素性、腸致病性、素性、腸致病

31、性、 調(diào)整菌群，調(diào)整菌群， 腸侵襲性、腸出血性腸侵襲性、腸出血性 微生態(tài)制劑治療微生態(tài)制劑治療 、腸粘附性）、腸粘附性）葡萄球菌食葡萄球菌食 金葡球菌（產(chǎn)腸毒素）金葡球菌（產(chǎn)腸毒素） 對癥處理對癥處理 物中毒物中毒 21急性感染性腹瀉急性感染性腹瀉旅游者腹瀉旅游者腹瀉 產(chǎn)毒素性產(chǎn)毒素性E.ColiE.Coli（60%60%） 重癥氟喹諾酮類重癥氟喹諾酮類 輕癥對癥輕癥對癥 志賀菌屬志賀菌屬, , 沙門菌屬沙門菌屬, , 彎曲桿菌彎曲桿菌 副溶血弧菌副溶血弧菌 副溶血弧菌副溶血弧菌 多西環(huán)素多西環(huán)素 SMZ-TMP, SMZ-TMP, 食物中毒食物中毒 氟喹諾酮類氟喹諾酮類空腸彎曲桿空腸彎曲桿

32、空腸彎曲桿菌空腸彎曲桿菌 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 紅霉素等大紅霉素等大 輕癥對癥輕癥對癥菌腸炎菌腸炎 環(huán)內(nèi)酯類環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物相抗菌藥物相 艱難梭菌（重癥）艱難梭菌（重癥） 甲硝唑霉素甲硝唑霉素關(guān)性腸炎及關(guān)性腸炎及 無效者用萬古或去甲萬古無效者用萬古或去甲萬古偽膜性腸炎偽膜性腸炎 首先停用有關(guān)抗菌藥物，萬古或去甲萬古霉素均口服給藥首先停用有關(guān)抗菌藥物，萬古或去甲萬古霉素均口服給藥耶爾森菌小耶爾森菌小 耶爾森菌屬耶爾森菌屬 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 氨基糖苷類氨基糖苷類 對癥處理對癥處理腸結(jié)腸炎腸結(jié)腸炎 或或SMZ-TMP +SMZ-TMP +多西環(huán)素多西環(huán)素 合并菌血癥時合并菌血癥時 用抗菌藥用抗菌

33、藥 22鼠疫鼠疫發(fā)熱、毒血癥、腹股溝淋巴結(jié)腫大，肺炎和出血。檢出發(fā)熱、毒血癥、腹股溝淋巴結(jié)腫大，肺炎和出血。檢出F1F1抗原抗原 鼠疫耶爾森菌鼠疫耶爾森菌 鏈霉素或慶大霉素，療程鏈霉素或慶大霉素，療程7-107-10天天 多西環(huán)素或環(huán)丙沙星或氯霉素多西環(huán)素或環(huán)丙沙星或氯霉素 注意事項：注意事項： 1、患者應(yīng)強(qiáng)制住院、患者應(yīng)強(qiáng)制住院, 住單人房間，嚴(yán)格按甲類傳染病消住單人房間，嚴(yán)格按甲類傳染病消毒與隔離毒與隔離, 病房環(huán)境應(yīng)達(dá)到無鼠、無蚤。肺鼠疫痰菌病房環(huán)境應(yīng)達(dá)到無鼠、無蚤。肺鼠疫痰菌6 6次陰性（次陰性（3 3天天1 1次）。次）。 2、禁止擠壓淋巴結(jié)。、禁止擠壓淋巴結(jié)。 3、早期足量應(yīng)用抗菌

34、藥物、早期足量應(yīng)用抗菌藥物, 肺型或敗血癥型多聯(lián)合用藥肺型或敗血癥型多聯(lián)合用藥, 首選鏈霉素首選鏈霉素+多西環(huán)素或氯霉素。多西環(huán)素或氯霉素。 23炭疽炭疽 特征性焦痂特征性焦痂炭疽炭疽-患者應(yīng)強(qiáng)制住院隔離治療，皮損禁患者應(yīng)強(qiáng)制住院隔離治療，皮損禁忌擠壓和手術(shù)切開，盡早應(yīng)用抗菌藥物。忌擠壓和手術(shù)切開，盡早應(yīng)用抗菌藥物。 炭疽炭疽皮膚炭疽皮膚炭疽 炭疽桿菌炭疽桿菌 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 多西環(huán)素多西環(huán)素 療程療程6060天天 占占90% 90% 阿莫西林阿莫西林 吸入炭疽吸入炭疽 多西環(huán)素多西環(huán)素+ +克林霉素克林霉素 青霉素青霉素G G 開始治療時用開始治療時用 +-+-利福平利福平 注射劑注射劑,

35、 ,總療程總療程 6060天天 24傷寒和副傷寒傷寒和副傷寒 FUO鑒別診斷，血培養(yǎng)和肥達(dá)試驗傷寒沙門菌、副傷寒沙門菌傷寒沙門菌、副傷寒沙門菌 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 頭孢曲松、頭孢噻肟、阿莫西林或氨芐西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、阿莫西林或氨芐西林、SMZ-TMP或氯霉素或氯霉素抗菌治療前應(yīng)留取血、糞、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)抗菌治療前應(yīng)留取血、糞、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。和藥敏試驗。療程一般療程一般10-1410-14天。天。兒童、妊娠期、哺乳期患者不宜應(yīng)用氟喹諾酮兒童、妊娠期、哺乳期患者不宜應(yīng)用氟喹諾酮類。類。25流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎 寒戰(zhàn)、高熱、寒戰(zhàn)、高熱、WBC增高，瘀點，腦膜刺激

36、征，休克增高，瘀點，腦膜刺激征，休克腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎奈瑟球菌頭孢曲松頭孢曲松/青霉素，療程青霉素，療程5-7天，重癥天，重癥10天。天。糾酸、擴(kuò)容和血管活性藥應(yīng)用糾酸、擴(kuò)容和血管活性藥應(yīng)用脫水降顱壓脫水降顱壓26白喉白喉 假膜形成，涂片查菌假膜形成，涂片查菌 白喉棒狀桿菌白喉棒狀桿菌白喉棒狀桿菌白喉棒狀桿菌選宜青霉素選宜青霉素G G 可選大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素可選大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素注意事項注意事項 1 1、用藥前先取咽喉部假膜邊緣處分泌物做涂片革蘭染色及細(xì)菌培、用藥前先取咽喉部假膜邊緣處分泌物做涂片革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)。養(yǎng)。 2 2、涂片見到疑似白喉棒狀桿菌，有接觸史或去過白喉流行區(qū)、既、涂片見到疑似白喉棒狀桿菌，有接觸史或去過白喉流行區(qū)、既往未接種白喉疫苗者往未接種白喉疫苗者, , 應(yīng)立即給予白喉抗毒素和抗菌治療。應(yīng)立即給予白喉抗毒素和抗菌治療。 3 3、用青霉素和白喉抗毒素前均須先做皮膚過敏試驗。、用青霉素和白喉抗毒素前均須先做皮膚過敏試驗。 27百日咳百日咳 陣發(fā)痙咳，高調(diào)喘鳴音陣發(fā)痙咳，高調(diào)喘鳴音 百日咳博德特菌百日咳博德特菌紅霉素或阿奇霉素紅霉素或阿奇霉素/ /克拉霉素克拉霉素 SMZ-TMPSMZ-TMP或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸療程療程7 7天天 注意事項注意事項 1 1、抗菌治療前取鼻咽部分泌物培養(yǎng)及藥敏試、抗菌