醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)內(nèi)容

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)內(nèi)容引言 在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)在已經(jīng)逐漸普及，越來(lái)越多的人都參加了投保醫(yī)療保險(xiǎn)的行列。由此可見(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性。但是，還是有很多人不知道醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些作用，如何使用醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)?？ㄈ绾尾樵?，如何使用等問(wèn)題。課前提問(wèn)？ 我們常說(shuō)的“社會(huì)保險(xiǎn)指的是什么？ 為什么現(xiàn)在越來(lái)越多的人關(guān)注單位是否為自己購(gòu)置社保？ 員工如何使用醫(yī)療保險(xiǎn)？ 如何查詢我們的社保信息呢？ 醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率多大呢？一. .什么是醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人承受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)包括根本醫(yī)療保險(xiǎn)包括根本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保

2、險(xiǎn)！療保險(xiǎn)！ 用人單位和個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 用人單位和職工參保的，職工個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。 不滿45周歲的參保人員，每月按其本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入；45周歲以上的，每月按其本人繳費(fèi)基數(shù)的3.5%劃入。 我們公司大多少員工按照3000元基數(shù)繳納社保，每月劃入個(gè)人醫(yī)保賬號(hào)90元； 大額醫(yī)療保險(xiǎn)的用處： 大額醫(yī)療費(fèi)互助基金，作為職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，用于解決根本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費(fèi)用。大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用的范圍同根本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣。所有參加根本醫(yī)療保險(xiǎn)者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。醫(yī)療保險(xiǎn)1 1.

3、 .醫(yī)療保險(xiǎn)的職能和社會(huì)作用醫(yī)療保險(xiǎn)的職能和社會(huì)作用病有所醫(yī)、 醫(yī)有所保、 降低費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移補(bǔ)償轉(zhuǎn)移補(bǔ)償轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)的職醫(yī)療保險(xiǎn)的職能能醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn) 廣覆蓋，低保障； 上封頂，下保底； 平均主義，照顧弱勢(shì)群體； 政府行為，強(qiáng)制保險(xiǎn)，可變因素多； 保險(xiǎn)范圍僅限疾病，不含意外； 關(guān)注直接的醫(yī)療費(fèi)用支出，與相關(guān)支出無(wú)關(guān)。2 2. .醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例二、 醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍 現(xiàn)在到底覆蓋了多少人？ 全民根本醫(yī)保體系根本建立 目前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)根本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面超過(guò)95%，保障水平明顯提升，為13億人口織起了看病就醫(yī)的平安保障：三、醫(yī)療保險(xiǎn)的使用范圍A、員工可在參保的次月享

4、受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；停保后，次月停頓享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但醫(yī)?？▋?nèi)余額仍可繼續(xù)用B、在職人員享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與繳費(fèi)金額及繳費(fèi)年限無(wú)關(guān)個(gè)人賬戶 個(gè)人帳戶支付以下醫(yī)療費(fèi)用：個(gè)人帳戶支付以下醫(yī)療費(fèi)用： 門(mén)診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；門(mén)診、急診的醫(yī)療費(fèi)用； 到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用； 根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；的醫(yī)療費(fèi)用； 超過(guò)根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，住院、家庭病床等醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人住院、家庭病床等醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人支付的局部。支付的局部。 個(gè)人帳戶缺乏支付局部由本人自付。個(gè)人帳戶缺乏支付局部由本人自

5、付。 定點(diǎn)治療 什么是定點(diǎn)治療？定點(diǎn)治療的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？ 參保人員因病住院時(shí)，需憑社會(huì)保障卡在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，所發(fā)生的費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算窗口直接結(jié)算，個(gè)人僅需按照政策規(guī)定支付個(gè)人應(yīng)付的金額。1.醫(yī)?？ㄔ趺从?？1.持有醫(yī)保卡的人員在定點(diǎn)醫(yī)院看病時(shí)，不住院的情況下可憑醫(yī)保卡直接支付診療費(fèi)、藥費(fèi)等。注意要在醫(yī)保指定的窗口辦理，醫(yī)?？ú荒芴崛‖F(xiàn)金或進(jìn)展轉(zhuǎn)帳使用。參保人員門(mén)診就醫(yī)及住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)個(gè)人自付局部的，由其醫(yī)保個(gè)人帳戶支付，缺乏支付局部自理。1.醫(yī)?？ㄔ趺从?？ 2.如果醫(yī)保患者在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院，可以出具醫(yī)?？ǎ尳y(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)讀取參保人

6、資料，辦理住院號(hào)，在出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)就不收取你“該報(bào)銷的局部即已經(jīng)報(bào)銷了一局部。具體報(bào)銷比例各個(gè)地方不一樣。1.醫(yī)?？ㄔ趺词褂?？ 3.在一般的醫(yī)保指定藥店，我們買藥時(shí)可以用醫(yī)?？ㄖ苯铀⒖ㄖЦ毒涂梢粤?。但要保證醫(yī)?？ɡ镉凶銐虻腻X(qián)，如果錢(qián)不夠要自己再把錢(qián)補(bǔ)上。 4.醫(yī)保卡在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診使用是實(shí)名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同樣的如果你用別人的醫(yī)?？?，也是不能使用。2.社保卡如何查詢？2.社保卡如何查詢？ 合肥社保查詢： 查詢：12333 網(wǎng)站查詢： 具體情況可咨詢合肥社保查詢 辦理效勞熱線 0551-123332.社保卡如何查詢？ 1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)(門(mén)檻費(fèi))是怎么規(guī)定的?

7、答：參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)首次住院，在醫(yī)保范圍內(nèi)，本市一級(jí)(及以下)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院門(mén)檻費(fèi)分別為200元、400元、600元。 2.住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例是如何規(guī)定的? 答：在醫(yī)保范圍內(nèi)，一個(gè)年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)在門(mén)檻費(fèi)以上、至6萬(wàn)元以下的局部，個(gè)人承擔(dān)比例分別為一級(jí)醫(yī)院6%、二級(jí)醫(yī)院8%、三級(jí)醫(yī)院10%;退休人員及工作年限滿30年以上的在職職工，個(gè)人承擔(dān)比例減半。6萬(wàn)元至30萬(wàn)元個(gè)人承擔(dān)比例為4%，30萬(wàn)元以上局部基金不予支付。 3.住院治療醫(yī)保用藥是怎么規(guī)定的? 答：參保人員住院治療用藥按?安徽省根本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄?規(guī)定，分為甲類和乙類藥品。使用甲類

8、藥品發(fā)生的費(fèi)用按根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，使用乙類藥品先由參保人員自付一定比例，余下局部再按根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。使用?藥品目錄?以外的藥品，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷。4.醫(yī)保結(jié)算單上的自付和自費(fèi)費(fèi)用如何理解?答：自付費(fèi)用是指醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，包括統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(門(mén)檻費(fèi))、乙類藥品和醫(yī)用材料中個(gè)人支付的費(fèi)用。自費(fèi)費(fèi)用是指醫(yī)保目錄外的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)院在使用醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)用材料時(shí)，應(yīng)事先告知參保人員。5.需要轉(zhuǎn)外地住院的手續(xù)怎么辦?答：參保人員所患疾病在本市最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院難以確診或無(wú)有效治療手段的，可轉(zhuǎn)外地職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。轉(zhuǎn)院時(shí)參保人員持轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具的?合肥市城鎮(zhèn)職工

9、根本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表?，到市醫(yī)保中心備案(市政務(wù)區(qū)政務(wù)環(huán)路88號(hào)三樓， 63536433、63536111)。 6.在外地突發(fā)疾病需住院治療怎么辦? 答：參保人員在異地突發(fā)疾病需住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，并且在入院后3個(gè)工作日內(nèi)與市醫(yī)保中心聯(lián)系( 63536111)辦理登記備案手續(xù)。不按規(guī)定辦理手續(xù)的費(fèi)用將不予報(bào)銷。 一定要在入院后3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)備我們?nèi)肆Y源部。 異地急診、搶救、留觀并收治入院治療的，應(yīng)當(dāng)自入院起三日內(nèi)不含節(jié)假日通知市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，否那么所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。 急診、搶救、留觀并收治入院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由患者或者所在單位墊付，醫(yī)療終結(jié)后三十日

10、內(nèi)，由患者或者其近親屬至市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)展結(jié)算；在本市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用，先由個(gè)人自付百分之十，余下局部按本市三級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。異地醫(yī)保 參保人員因工作需要在本市市區(qū)范圍以外連續(xù)工作一年以上的，可以申請(qǐng)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)待遇。 駐外人員異地就醫(yī)由所在單位統(tǒng)一辦理，申請(qǐng)辦理駐外人員異地就醫(yī)時(shí)，由單位填報(bào)?安徽省直城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)單位駐外申報(bào)表?、?安徽省直城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)單位駐外登記表?，持駐外機(jī)構(gòu)設(shè)置和駐外人員相關(guān)證明材料，到省醫(yī)療保險(xiǎn)中心集中辦理備案手續(xù)。4、什么是特殊病門(mén)診？有哪些政策規(guī)定？參保人員患有規(guī)定的病種，經(jīng)本人申請(qǐng)門(mén)診治療的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)

11、辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織鑒定，一個(gè)自然年度內(nèi)由參保人員選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)自然年度內(nèi)按照一次住院處理，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算?；加懈哐獕喝凇⑻悄虿〉?5種疾病，需日常門(mén)診拿藥治療的，可向市醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理門(mén)診特殊病就診卡(廬江路與金寨路穿插口，原市勞動(dòng)保障局三樓， 62613036)。參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，由參保人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)據(jù)“疾病診斷證明，并填寫(xiě)?醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表?，報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門(mén)診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院，不能到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)置。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門(mén)診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進(jìn)展結(jié)算。門(mén)診特殊病種統(tǒng)籌基金限額一覽表共27種門(mén)診特殊病種統(tǒng)籌基金限額一覽表共27種門(mén)診特殊病種統(tǒng)籌基金限額一覽表共27種大病救助病種范圍擴(kuò)大大病救助病種范圍擴(kuò)大 病種范圍擴(kuò)大至20多種，主要病種包括嚴(yán)重多器官衰竭心、肝、肺、腦、腎、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病時(shí)機(jī)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌堵塞、腦梗死、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸蟲(chóng)病和當(dāng)?shù)卣?guī)定的其它病種等，其中，乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病時(shí)機(jī)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、