糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用課件

1、北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院 呼吸科呼吸科 第一頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容123糖皮質(zhì)激素在哮喘(xiochun)和COPD中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在重癥病毒性肺炎(fiyn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在間質(zhì)性肺病中的應(yīng)用4糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及劑型第二頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療(zhlio)(zhlio)呼吸疾病藥理作用呼吸疾病藥理作用31.1.抗炎抗炎2.2.抗過敏抗過敏3.3.抗纖維化抗纖維化4.4.免疫抑制免疫抑制5.5.抗毒素及抗休克抗毒素及抗休克第三頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用呼吸呼吸(hx)(hx)疾

2、病激素的用藥方法疾病激素的用藥方法1.1.吸入法：吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾?。ㄓ谙?、重度及極重度慢性阻塞性肺疾?。–OPDCOPD）。）。2.2.口服法：口服法：應(yīng)選應(yīng)選(yn xun)(yn xun)用短效、對水鹽代謝影響小的用短效、對水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。3.3.靜脈滴注法：靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。癥病人的短期治療。第四頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用吸入激素吸入激

3、素(j s)(j s)（ICSICS）的劑型）的劑型l 氣霧劑氣霧劑(pMDI):(pMDI): 丙酸倍氯米松氣霧劑；布地奈德氣霧丙酸倍氯米松氣霧劑；布地奈德氣霧劑；丙酸氟替卡松氣霧劑。劑；丙酸氟替卡松氣霧劑。l 干粉吸入劑（干粉吸入劑（DPIDPI）: : 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特羅粉吸入劑；布地奈德福莫特羅粉吸入劑； 沙美特羅替卡松粉吸入劑；沙美特羅替卡松粉吸入劑； 環(huán)索奈德（環(huán)索奈德（CiclesonideCiclesonide）吸入劑）吸入劑(New)(New)l 溶液溶液(rngy)(rngy): :布地奈德霧化混懸液。布地奈德霧化混懸液。第五頁，共三十九頁。糖皮

4、質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染；可能口腔咽喉部霉菌感染； 有報(bào)道長期高劑量吸入有可能抑制有報(bào)道長期高劑量吸入有可能抑制(yzh)(yzh)4-104-10歲歲 患兒生長發(fā)育。患兒生長發(fā)育。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部； 選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少； 使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口 咽部殘留的藥量；咽部殘留的藥量； 教育患者如何正確使用吸入裝置。教育患者如

5、何正確使用吸入裝置。呼吸呼吸(hx)(hx)疾病吸入激素注意事項(xiàng)疾病吸入激素注意事項(xiàng)第六頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用呼吸呼吸(hx)(hx)疾病激素治療的臨床應(yīng)用疾病激素治療的臨床應(yīng)用1.1.支氣管哮喘支氣管哮喘2.2.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾?。–OPDCOPD）3.3.特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIPIIP）4.4.肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病等）肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病等）5.5.理化因素所致肺疾?。ㄍ庠葱赃^敏性肺泡炎及放射性肺炎）理化因素所致肺疾?。ㄍ庠葱赃^敏性肺泡炎及放射性肺炎）6.6.肺嗜酸細(xì)胞增多癥（肺嗜酸細(xì)胞增多癥（ABPAABPA等）等）7.7.結(jié)締組織結(jié)締

6、組織(jid-zzh)(jid-zzh)病相關(guān)肺損傷：類風(fēng)濕，皮肌炎、肺血管病相關(guān)肺損傷：類風(fēng)濕，皮肌炎、肺血管炎等炎等8.8.粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎9.9.肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）10.10. 病毒性肺炎病毒性肺炎11.11. 急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）第七頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容123糖皮質(zhì)激素在哮喘(xiochun)和COPD中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在重癥病毒性肺炎(fiyn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在間質(zhì)性肺病中的應(yīng)用4糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及劑型第八頁，共三十九頁。糖皮

7、質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)的激素治療的激素治療- -口服給口服給藥藥l 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：中、重度哮喘急性發(fā)作；重度持續(xù)哮喘吸入大劑量中、重度哮喘急性發(fā)作；重度持續(xù)哮喘吸入大劑量ICSICS治療無效。治療無效。l 常用激素：常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。l 推薦劑量：推薦劑量：潑尼松潑尼松0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍或潑尼松龍404050mg/50mg/天，用藥天，用藥5-5-1010天，癥狀緩解或肺功能天，癥狀緩解或肺功能(gngnng)(gngnng)改善后可考慮停藥或減量，改吸入改善后可

8、考慮停藥或減量，改吸入激素。激素。l 起效時間：起效時間：至少至少4 4小時起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，安全小時起效。口服激素與靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價格便宜，有學(xué)者推薦口服激素代替靜脈給藥性更高，價格便宜，有學(xué)者推薦口服激素代替靜脈給藥。l 維持劑量：維持劑量：潑尼松潑尼松10mg/d10mg/d。第九頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用哮喘的激素治療哮喘的激素治療(zhlio)(zhlio)- -靜脈給藥靜脈給藥l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；危重哮喘。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；危重哮喘。l 治療原則：治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效盡早使用全身激素，并給予氧

9、療、吸入速效2 2受體激動劑、氨茶堿、必要受體激動劑、氨茶堿、必要時機(jī)械通氣等。時機(jī)械通氣等。 l 常用激素劑量及方法：常用激素劑量及方法： 中度中度(zhn d)或重度的急性發(fā)作盡早口服糖皮質(zhì)激素或重度的急性發(fā)作盡早口服糖皮質(zhì)激素(24h中中0.5- 1mg/kg強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍龍)或靜滴甲強(qiáng)龍?；蜢o滴甲強(qiáng)龍。(總量總量80-160mg/d) 氫化可的松琥珀酸鈉：氫化可的松琥珀酸鈉：100-200mg/100-200mg/次，靜滴。次，靜滴。 開始開始2424小時內(nèi)每小時內(nèi)每8 8小時小時1 1次（次（400400600mg/d600mg/d），有效后減量。總療程），有效后減量?？偗煶?-14

10、7-14天。逐天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。(?)(?) 地塞米松磷酸鈉注射液：抑制地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAPHAP軸，盡量避免使用或短期使用。軸，盡量避免使用或短期使用。l停用全身激素：停用全身激素： 無激素依賴傾向者無激素依賴傾向者, ,控制哮喘癥狀后可在短期控制哮喘癥狀后可在短期(3(35 5天天) ) 內(nèi)停藥改吸入激素；有激內(nèi)停藥改吸入激素；有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間, ,控制哮喘癥狀后改為口服給藥控制哮喘癥狀后改為口服給藥, ,并逐步減少激素用量，并逐步減少激素用量，過渡至吸入激素。過渡至吸入激素。第十頁，共三十

11、九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用治療級別2015 GINA第十一頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用首選(shu xun)COPD診斷、管理和預(yù)防的全球策略穩(wěn)定期COPD的管理：藥物(yow)治療ICS + LABA或或LAMAICS + LABA或或/和和 LAMASAMA prn或或SABA prnLABA 或或 LAMACDABGOLD 4GOLD 3GOLD 2GOLD 1 2 10mMRC 0-1CAT 1000IU/ml） 外周血嗜酸粒細(xì)胞升高（口服激素病人可無） 胸片X線檢查顯示游走性浸潤影（口服激素病人可無） 煙曲霉特異性IgE、IgG、皮膚試驗(yàn)、沉淀素陽性 激素/抗真菌治療

12、有效 II期：消退期 癥狀消失(xiosh) 肺部浸潤影消失 嗜酸粒細(xì)胞增多和曲霉特異性血液異常指標(biāo)改善 Fishman AP. Fishmans pulmonary diseases and disorders. Ed.4th, McGraw-Hill, New York, 2008.第二十二頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用ABPA的臨床(ln chun)分期 III期：加重/復(fù)發(fā) 臨床癥狀 復(fù)發(fā)/惡化( hu) 肺部浸潤影復(fù)發(fā) IgE水平升高 IV期：激素依賴性哮喘(xiochun) 頑固性激素依賴性哮喘 血清IgE升高持續(xù) 曲霉菌特異性血液異常指標(biāo)持續(xù)升高 V期：纖維化性肺病 頑

13、固性激素依賴性哮喘 纖維化性肺?。ú豢赡嫘宰枞拖拗菩哉系K伴彌漫功能異常） 慢性支氣管擴(kuò)張癥狀（咯痰、反復(fù)感染） Fishman AP. Fishmans pulmonary diseases and disorders. Ed.4th, McGraw-Hill, New York, 2008.第二十三頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用ABPAABPA的治療的治療(zhlio)(zhlio) ABPA的治療的治療(zhlio)目標(biāo)目標(biāo) 控制癥狀、預(yù)防加重、保持(boch)正常肺功能糖皮質(zhì)激素（口服）是治療的基礎(chǔ)藥物 I I期或期或IIIIII期病例，潑尼松期病例，潑尼松 0.5mg-1m

14、g/kg/d, 2wk0.5mg-1mg/kg/d, 2wk； 然后然后 0.5mg/kg, 0.5mg/kg, 隔日隔日1 1次，次，6-86-8周；周； 隨后逐步減量，每隨后逐步減量，每2 2周減少周減少5mg-10mg5mg-10mg，3 3個月。個月。 總療程根據(jù)疾病分期和嚴(yán)重度總療程根據(jù)疾病分期和嚴(yán)重度 有的可能需要長期低劑量維持（有的可能需要長期低劑量維持（7.5mg/d7.5mg/d）Fishman AP. Fishmans pulmonary diseases and disorders. Ed.4th, McGraw-Hill, New York, 2008.第二十四頁，共三

15、十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）激素）激素(j s)(j s)治療治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：HIVHIV感染感染(gnrn)(gnrn)合并合并PCPPCP應(yīng)使用激素輔助治療。應(yīng)使用激素輔助治療。中重度中重度PCPPCP患者血氧分壓患者血氧分壓7Omm Hg7Omm Hg或或BALFBALF中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞10%10%。l首選治療：首選治療：甲氧芐啶甲氧芐啶- -磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑（TMP-SMZTMP-SMZ）劑量：）劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2TMP160mg-SMZ800mg(2片片) )，1 1次次/8h/8h。療程：療程：

16、2-32-3周。周。l輔助治療：輔助治療： 潑尼松：潑尼松：40mg40mg，1 1次次12h12h5 5天；潑尼松天；潑尼松40mg40mg，1 1次次d d5 5天；潑尼松天；潑尼松2Omg2Omg，1 1次次d d1111天；或甲潑尼龍靜天；或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的滴，劑量為口服量的7575； 棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。 第二十五頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜(jin m)(jin m)炎炎l原則：原則： (1) (1)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素；需在抗結(jié)核治療前提

17、下使用激素； (2) (2)在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用；在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用； (3) (3)胸腔炎或心包炎應(yīng)積極抽胸水或心包積液；胸腔炎或心包炎應(yīng)積極抽胸水或心包積液； (4) (4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及小劑量地塞米松大量胸腔積液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及小劑量地塞米松(d si m sn)(d si m sn)；l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： (1) (1)粟粒型肺結(jié)核粟粒型肺結(jié)核( (中毒癥狀、呼吸困難、重癥急性及亞急性中毒癥狀、呼吸困難、重癥急性及亞急性) )； (2) (2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有較重結(jié)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并心包炎等）

18、患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液；核中毒者或大量漿膜腔積液； (3) (3)結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎。l劑量：劑量：根據(jù)臨床情況決定，存在個體差異。一般多發(fā)性結(jié)核性漿膜根據(jù)臨床情況決定，存在個體差異。一般多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎患者炎患者激素激素應(yīng)小劑量及短療程?？偗煶碳s應(yīng)小劑量及短療程。總療程約6-86-8周。周。第二十六頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容123糖皮質(zhì)激素在哮喘(xiochun)和COPD中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在重癥病毒性肺炎(fiyn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在間質(zhì)性肺病中的應(yīng)用4糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及劑型第二十七頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用

19、nothing is wrong with using corticosteroids for treating H1N1-related severe pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):1125-6.皮質(zhì)激素用于重癥皮質(zhì)激素用于重癥H1N1肺炎肺炎(fiyn)第二十八頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用 不推薦皮質(zhì)激素用于不推薦皮質(zhì)激素用于H1N1導(dǎo)致急性肺損傷導(dǎo)致急性肺損傷(snshng)的治療的治療AM J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):1200-6 Am

20、J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):1207-14.Am J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):1127-8Steroids were independently associated with higher mortality第二十九頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用Estimated probability of developing critical illness after pandemic (H1N1) infection by parenteral glucocorticoid u

21、se: Shenyang, China, OctoberNovember 2009.Han K et al. Clin Infect Dis. 2011;53:326-333Early use of steroid is associated with high mortality 第三十頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用Survival graph for patients with severe pandemic (H1N1)v influenza A infection with or without early corticosteroid therapy on ICU admi

22、ssionIntensive Care Med. 2011 Feb;37(2):272-83.Little evidence to early use of steroid: benefit or harmful 第三十一頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用全體全體(qunt)SARS患者：糖皮質(zhì)激素治療在死亡率和住院時患者：糖皮質(zhì)激素治療在死亡率和住院時間方面無任何獲益間方面無任何獲益一項(xiàng)回顧性研究，納入401例SARS患者，147/249例非重癥患者及121/152例重癥患者接受糖皮質(zhì)激素治療(zhlio)，觀察糖皮質(zhì)激素治療(zhlio)重癥SARS患者的療效和安全性。Chen RC

23、, et al. Chest. 2006;129(6):1441-52.第三十二頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用重癥重癥SARS患者：糖皮質(zhì)激素治療可降低患者：糖皮質(zhì)激素治療可降低(jingd)總體總體死亡率和縮短住院時間死亡率和縮短住院時間Chen RC, et al. Chest. 2006;129(6):1441-52.第三十三頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用重癥重癥SARS患者：糖皮質(zhì)激素患者：糖皮質(zhì)激素治療未能治療未能顯著顯著(xinzh)降低并發(fā)癥發(fā)生率降低并發(fā)癥發(fā)生率Chen RC, et al. Chest. 2006;129(6):1441-52.第三十四頁，

24、共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用總結(jié)總結(jié)(zngji): 病毒性肺炎皮質(zhì)激素的使用病毒性肺炎皮質(zhì)激素的使用 Lack of RCT studies In Asia, avian flu induced ARDS usually received steroid treatment For SARS, the dose were used in high dose, undesired sides effects observed For H5N1, H1N1, H7N9, low-to-moderate dose was used in avian flu induced ARDS Pre

25、liminary experience suggested early use of steroid (not initial 1-2 days, but 1-2 days after) may reduce lung inflammation and lung infiltration,but may also increase mortality. 第三十五頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用急性急性(jxng)(jxng)呼吸窘迫綜合征（呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）激素治療）激素治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的ARDSA

26、RDS；過敏；過敏原因?qū)е碌脑驅(qū)е碌腁RDSARDS；l指南指南不推薦不推薦常規(guī)應(yīng)用激素常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療預(yù)防和治療ARDSARDS（B B級）。級）。lARDSnetARDSnet的研究觀察激素對晚期的研究觀察激素對晚期ARDS(ARDS(患病患病7 724d)24d)的治療可明顯改善的治療可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者的休克持續(xù)時間和機(jī)械通氣時間，低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者的休克持續(xù)時間和機(jī)械通氣時間，但但ARDSARDS發(fā)病發(fā)病1414天應(yīng)用激素會增加天應(yīng)用激素會增加(zngji)(zngji)病死率。早期使用激素?zé)o明病死率。早期使用激素?zé)o明顯療效。顯療效。l大劑量激素可能增加大劑量激素可能增加ARDSARDS感染機(jī)率。感染機(jī)率。第三十六頁，共三十九頁。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用總結(jié)總結(jié)(zn