橋本甲狀腺炎

1、橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎1一、概述二、診斷思路三、治療措施四、預(yù)后五、最新進(jìn)展和展望n指甲狀腺組織發(fā)生變性、滲出、壞死、增生等炎性病理改變而導(dǎo)致的一系列臨床病癥橋本甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎（Hashmoto ThyroiditisHashmoto Thyroiditis）1Dr. Hakaru Hashimoto (1881-1934). Japanese surgeon.19121912年首次報告年首次報告4 4例患者例患者1n1.Hahsimoto H (1912) Zur Kenntniss der lymphomatsen Vernderung der Shilddrse (Struma

2、 lymphomatosa). Arch Llin Chir 97:219248 n2.Simmonds M (1913) ber lympnatische Herde in der Schilddrsse. Virchows Arch Pathol Anat Physiol 211:7389 n3.Heineke (1914) Die chronische Thyreoiditis. Dtsch Z Chir 129:189220n 4.Reist A (1922) ber chronische Thyreoiditis. Frankf Z Pathol 28:141200 11n日本學(xué)者H

3、ashimoto于1912年首先報道n又名：橋本病(Struma lymphomatosa ) Hashimoto disease 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎之一 Chronic autoimmune thyroiditis 什么是橋本甲狀腺炎？什么是橋本甲狀腺炎？1橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎Hashimoto thyroiditis Hashimoto thyroiditis 萎縮性甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎atrophic thyroiditis atrophic thyroiditis 無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎

4、painless thyroiditis painless thyroiditis 產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎postpartum thyroiditis postpartum thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎autoimmune thyroiditis autoimmune thyroiditis AITDAITD1橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎Hashimoto thyroiditis Hashimoto thyroiditis 萎縮性甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎atrophic thyroiditis atrophic thyroiditis 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴

5、細(xì)胞性甲狀腺炎chronic lymphocytic thyroiditis chronic lymphocytic thyroiditis 無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎painless thyroiditis painless thyroiditis 產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎postpartum thyroiditis postpartum thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎autoimmune thyroiditis autoimmune thyroiditis AITDAITD1n自身免疫性甲狀腺炎的一個類型n由遺傳及免疫因素所致n表現(xiàn)為甲狀腺腫大n甲狀腺功能減

6、退或正常n甲狀腺出現(xiàn)增生淋巴細(xì)胞浸潤及生發(fā)中心出現(xiàn)n可有細(xì)胞增生n血中出現(xiàn)甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab)和微粒體抗體（TPO Ab)1nHT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增n女性多見，女性：男性 9-10：1（1520倍）n好發(fā)于30-50歲，產(chǎn)后、兒童n流行率：23%（國外），0.4-1.5%（中國）n發(fā)病率：0.8/1000(男),3.5/1000(女)。150/100 000（美國）0-0.5%（中國）n高碘地區(qū)發(fā)病率增高n占甲狀腺疾病的20-25%n以上數(shù)字按甲減計，若亞臨床計，女性可達(dá)1/301/10,且年齡越大，發(fā)病率越高Teng W, Shan Z, Teng X, et a

7、l.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.1n遺傳因素：HLA 歐美(DR3,4,B8),日本(B35)n環(huán)境因素：n高碘(Tg碘化抗原效力增強T細(xì)胞增殖）n感染(Yersinia)n自身免疫因素：輔助T細(xì)胞1型免疫(Th1) TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab, Fas，ADCC（抗體依賴性細(xì)抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用）胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用）Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake

8、on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.1TSH-RTSH-RTRAbTSHTSAbTSBAbT G IHCGT3,T4T3,T4生理效應(yīng)生理效應(yīng)TSHTSH受體配體受體配體病理作用病理作用TSBAb橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎1Normal thyroidglandTSB-AbEnd-stageHashimotothyroiditis* - Hypothyroidism* initially: goiter w/ inflammationTSAbGraves diseasevvvHyperthyroidi

9、smAUTOIMMUNE THYROID DISEASE(AITD)Normal thyroidglandTSH1TPOTPOTPO-AbTPO-Ab+細(xì)胞毒作用細(xì)胞毒作用NKNK細(xì)胞細(xì)胞ADCCADCC1細(xì)胞凋亡與HTTPOAb TPO特異性特異性T細(xì)胞細(xì)胞淋巴因子淋巴因子(？)1 肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃光鏡：實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞 111Pearce EN, Farwell AP, Braverman

10、LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 1一、概述一、概述二、診斷思路二、診斷思路三、治療措施三、治療措施四、預(yù)后四、預(yù)后五、最新進(jìn)展和展望五、最新進(jìn)展和展望11n臨床特點臨床特點n實驗室檢查和特殊檢查實驗室檢查和特殊檢查 n診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn) n鑒別診斷鑒別診斷 1n發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)n頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等n甲狀腺彌漫性、無痛性輕、中度腫大，質(zhì)硬甲狀腺彌漫性、無痛性輕、中度腫大，質(zhì)硬n不對稱，不光滑，有結(jié)節(jié)不對稱，不光滑，有結(jié)節(jié)n甲狀

11、腺功能異常的表現(xiàn)：甲狀腺功能異常的表現(xiàn)： 甲亢：心慌、出汗等（一過性甲亢或合并甲亢：心慌、出汗等（一過性甲亢或合并Graves Graves ?。┎。?甲減：怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等甲減：怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等n特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕等特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕等n合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等1甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)1Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8,

12、they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid. 1n甲狀腺功能：甲狀腺功能：20%甲減，甲減，5%甲亢，余可正常甲亢，余可正常n自身抗體：自身抗體： TPoAb， TgAbn甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變，甲狀腺

13、超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變， 回聲減低、不均回聲減低、不均n核素掃描：不作為診斷常規(guī)核素掃描：不作為診斷常規(guī)nFNAB：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變, 背景較多淋巴細(xì)胞背景較多淋巴細(xì)胞1nTRIU：可低于正常也可高于正常：可低于正常也可高于正常,多數(shù)病人在正常水平多數(shù)病人在正常水平 n過氯酸鉀排泌試驗：過氯酸鉀排泌試驗：60患者陽性患者陽性1Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid fol

14、licles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation. 11Image Description: A dense infiltrate of plas

15、ma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes - these are

16、metaplastic. 11Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right). 1

17、n典型的典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診nFisher于于1975年提出年提出5項指標(biāo)診斷方案項指標(biāo)診斷方案甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)堅韌質(zhì)堅韌,表面不平或有結(jié)節(jié)表面不平或有結(jié)節(jié)TGAb或或TPOAb陽性陽性TSH 升高升高甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏過氯酸鉀排泌試驗陽性過氯酸鉀排泌試驗陽性5 項中有項中有2 項者可擬診為項者可擬診為HT ,具有具有4 項者可確診項者可確診1n甲狀腺腫大甲狀腺腫大+TPOAb+TRAb升高，診斷可成立升高，診斷可成立n甲狀腺無腫大，抗體升高甲狀腺無腫大，

18、抗體升高+甲減，萎縮性甲狀腺炎甲減，萎縮性甲狀腺炎1甲亢表現(xiàn)甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)甲減表現(xiàn)和或和或和或和或甲狀腺功能甲狀腺功能TPoAbTPoAb，TgAbTgAb甲狀腺超聲甲狀腺超聲或或ECTECT臨床診斷臨床診斷HTHTFNABFNAB確診確診HTHT臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷臨床診斷ATATFNABFNAB確診確診ATAT1nRiedel 甲狀腺炎甲狀腺炎nGraves病病n甲狀腺癌甲狀腺癌n甲狀腺惡性淋巴瘤甲狀腺惡性淋巴瘤n無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎1Pea

19、rce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 11正常甲狀腺正常甲狀腺橋本病橋本病亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎單純甲狀腺腫單純甲狀腺腫1一、概述一、概述二、診斷思路二、診斷思路三、治療措施三、治療措施四、預(yù)后四、預(yù)后五、最新進(jìn)展和展望五、最新進(jìn)展和展望11n目前尚無法根治目前尚無法根治n糾正繼發(fā)的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺糾正繼發(fā)的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺 n一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿

20、需特殊治療不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療,可隨診可隨診觀察觀察 n對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫制劑治療可減輕甲狀腺腫 n如有甲減者，則需采用如有甲減者，則需采用TH替代治療替代治療 n一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫1n限制碘攝入量在安全范圍（尿碘限制碘攝入量在安全范圍（尿碘100200ug),可能阻止進(jìn)展可能阻止進(jìn)展n左甲狀腺素的應(yīng)用：可減輕甲狀腺腫，但無阻病情發(fā)展的證據(jù)左甲狀腺素的應(yīng)用：可減輕甲狀腺腫，但無阻病情發(fā)展的證據(jù)n甲減必用甲減必用n甲腫用甲腫用

21、n無甲減？無甲減？1合并亞臨床甲減者合并亞臨床甲減者 （T3、T4正常，正常，TSH升高升高nTSH在兩倍以上需要治療在兩倍以上需要治療nTSH在兩倍以內(nèi)，評估危險因素在兩倍以內(nèi)，評估危險因素老年人孕婦及不孕癥者生長發(fā)育期的兒童應(yīng)接受治療應(yīng)接受治療JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38. 1n糖皮質(zhì)激素：甲狀腺迅速增大、伴疼痛有壓迫癥狀時使用。強的松糖皮質(zhì)激素：甲狀腺迅速增大、伴疼痛有壓迫癥狀時使用。強的松mg/dayn壓迫癥狀明顯，藥物效果不佳，可手術(shù)治療。但術(shù)后多數(shù)發(fā)生甲減壓迫癥狀明顯，藥物效果不佳，可手術(shù)治療。但術(shù)后多數(shù)發(fā)生甲減1合并甲亢合并甲亢 n一般不主張抗甲亢藥物治療一般不主張抗甲亢藥物治療n若用，小劑量、短程、密切復(fù)查甲功若用，小劑量、短程、密切復(fù)查甲功n對癥治療：心得安等對癥治療：心得安等1一、概