膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖

1、前交叉韌帶的解剖 摘要：對前交叉韌帶重建失敗模型的評(píng)估顯示導(dǎo)致重建失敗的最常見的原因是股骨骨隧道建立不恰當(dāng)。充分理解前交叉韌帶的前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的解剖和功能是十分必要的。與治療骨折時(shí)必須達(dá)到解剖復(fù)位一樣，前交叉韌帶重建技術(shù)也必須重建韌帶的正常解剖結(jié)構(gòu)。前交叉韌帶1.前交叉韌帶的主要功能是限制脛骨前移，其維持旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的次要功能。2.前交叉韌帶是關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶，但是它位于關(guān)節(jié)滑囊外，由含粘性蛋白的I型膠原組成，與其他關(guān)節(jié)外韌帶組成相同。3.前交叉韌帶的主要供血?jiǎng)用}是膝中動(dòng)脈，由腘動(dòng)脈發(fā)出，另外，膝中下動(dòng)脈和下外動(dòng)脈也是通過前方脂肪墊為前交叉韌帶提供血供。前交叉韌帶4.前交叉韌帶的極限抗拉強(qiáng)度約為17

2、25269 N，韌帶內(nèi)存在來自于脛后神經(jīng)的機(jī)械感受器，為一種本體感受器。前交叉韌帶5.前交叉韌帶的兩束是基于它們在脛骨上止點(diǎn)的相互關(guān)系來命名的。前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束起于股骨外髁的內(nèi)后側(cè)面，止于脛骨髁間嵴的稍前方的一個(gè)呈橢圓形的區(qū)域。6.前束的平均長度（28 -38 mm）比后束（17.8 mm）的略長，但是兩束的直徑相差甚微，約為7-17 mm (平均 11 mm)。7.有研究顯示其最狹窄的部位位于其中部，橫斷面積在男性和女性分別為36 和 44 mm2。前交叉韌帶8.前交叉韌帶在脛骨上的止點(diǎn)，如足跡一樣呈扇形散開，這樣避免了其在完全伸直時(shí)發(fā)生于髁間窩的撞擊征。為了避免在行前交叉韌帶重建后發(fā)生髁

3、間窩撞擊征，多數(shù)外科醫(yī)師在后束的脛骨上止點(diǎn)附近，即足跡的后方建立脛骨骨隧道。9.前交叉韌帶完全伸直時(shí)，兩束在矢狀面平行。在冠狀面前內(nèi)側(cè)束（約為70）比后外側(cè)束（約為50）更垂直于關(guān)節(jié)線。10. 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，后外側(cè)束的股骨起點(diǎn)前移，兩束互相交叉。在屈膝大于60時(shí)，前內(nèi)側(cè)束緊張；而后外側(cè)束相對松弛，在伸膝和內(nèi)外旋時(shí)都處于緊張狀態(tài)。股骨上的起點(diǎn)1.Zantop等人對尸體的膝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行橫斷切片后，測量了前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束在股骨外髁的附著處的中點(diǎn)距關(guān)節(jié)軟骨邊緣的距離，前內(nèi)側(cè)束的均值為18.9 mm，后外側(cè)束為6.5 mm。相對于后外側(cè)束附著處的重點(diǎn)，前內(nèi)束的在外髁內(nèi)面的位置要更深和偏上。2. Tak

4、ahashi等人報(bào)道了前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束在股骨外髁的附著處的中點(diǎn)距外髁后部的距離分別為7.6和7 mm，補(bǔ)充了它們在矢狀位的位置的描述。 股骨上的起點(diǎn)股骨上的起點(diǎn) 3. Yasuda等人將前交叉韌帶的兩束在股骨的附著部的形狀描述為蛋形。屈膝90時(shí)，連兩束的中點(diǎn)作一連線剛好為蛋形附著處的長軸。【AFS,與股骨長軸平行的直線】股骨上的起點(diǎn) 4.通過股骨關(guān)節(jié)面的接觸點(diǎn)作一垂線可以與后外側(cè)束附著部的中點(diǎn)相交，中點(diǎn)距軟骨邊緣的距離為5-8mm。同樣的方法測得前內(nèi)側(cè)束附著部的中點(diǎn)距股骨后側(cè)的距離為5-6mm。如果前交叉韌帶是完整而且可以確認(rèn)的，通過接觸點(diǎn)作一垂線將與前交叉韌帶和后外側(cè)束的中點(diǎn)相交。如果前交

5、叉韌帶的附著部已缺失或者不能辨認(rèn)，在通過接觸點(diǎn)的垂直線上，于接觸點(diǎn)的前方5-8mm可以確定后外側(cè)束股骨附著部的中點(diǎn)。股骨上的起點(diǎn)5.在屈膝90位，通過接觸點(diǎn)作一垂線（VL）通過股骨外髁和脛骨平臺(tái)，這條直線與前交叉韌帶的股骨附著部的長軸（AX）的交點(diǎn)剛好是后外側(cè)束附著部的中點(diǎn)，中點(diǎn)距軟骨邊緣的距離為5-8mm。前內(nèi)側(cè)束附著部的中點(diǎn)距股骨后側(cè)的距離為5-6mm。股骨上的起點(diǎn)6. Yasuda在文中描述：在右膝，前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束在股骨外髁的附著部位于10點(diǎn)至11點(diǎn)之間；在左膝，為于1點(diǎn)至2點(diǎn)之間。Mochizuki等人細(xì)化了這一結(jié)構(gòu)，他們描述右膝的前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的附著部分別位于10:20 和

6、8:50的位置，在左膝分別位于1:40 和 3:10的位置。脛骨上的止點(diǎn)1. 高分辨率CT圖像顯示了前交叉韌帶的附著區(qū)域。圖中顯示了脛骨上的骨性標(biāo)記（A）和跟骨性標(biāo)記相關(guān)的長度寬度測量情況（B）。（A，后交叉韌帶纖維的前緣；B，結(jié)節(jié)間嵴前部或前交叉韌帶嵴和前交叉韌帶纖維的后緣；C，內(nèi)側(cè)髁間結(jié)節(jié)；D，脛骨的內(nèi)側(cè)髁間嵴；E，外側(cè)髁間結(jié)節(jié)。脛骨上的止點(diǎn)2. F，后交叉韌帶纖維的前緣到位于結(jié)節(jié)間嵴上前交叉韌帶纖維后緣的距離；G，前結(jié)節(jié)間嵴或脛骨的前交叉韌帶前部纖維的長度；H，前交叉韌帶前后部的分區(qū)以及其附著部占從內(nèi)向外隆起部的百分比。3.前交叉韌帶的兩束的纖維擴(kuò)散附著于內(nèi)外側(cè)脛骨嵴之間的前部。Oden

7、sten 和 Gilquist將前交叉韌帶的脛骨附著部描述為橢圓形，前后走向，大小約為17*11mm。4.前內(nèi)側(cè)束呈擴(kuò)散的扇形止于脛骨，前緣大約位于脛前內(nèi)側(cè)束呈擴(kuò)散的扇形止于脛骨，前緣大約位于脛骨前皮質(zhì)后方骨前皮質(zhì)后方1010到到14 mm14 mm處，其解剖中心大約位于處，其解剖中心大約位于1313到到17mm17mm處。處。5.前交叉韌帶自中間的圓形向遠(yuǎn)端扁平附著的移行變化，有利于膝關(guān)節(jié)作完全的功能活動(dòng)，在伸直位時(shí)不會(huì)發(fā)生撞擊征。6.后外側(cè)束大約位于脛骨前皮質(zhì)后方后外側(cè)束大約位于脛骨前皮質(zhì)后方2020到到25 mm25 mm處處. .后后外側(cè)束部分附著于外側(cè)半月板的后角。如果在這個(gè)外側(cè)束部

8、分附著于外側(cè)半月板的后角。如果在這個(gè)部位發(fā)生醫(yī)源性損傷，則有可能會(huì)危及外側(cè)半月板部位發(fā)生醫(yī)源性損傷，則有可能會(huì)危及外側(cè)半月板的穩(wěn)定性。的穩(wěn)定性。 前交叉韌帶與外側(cè)半月板1.前內(nèi)側(cè)束在脛骨上的附著部中心位于外側(cè)半月板前附著部的后方2.7 mm和內(nèi)側(cè)5.2mm處 。前交叉韌帶與外側(cè)半月板2.后外側(cè)束在脛骨上的附著部中心位于位于其后方11.2mm和內(nèi)側(cè)4.1mm處 。3.在脛骨側(cè)位平片上，參照脛骨前皮質(zhì)，其前內(nèi)側(cè)束位于30%的位置，而后外側(cè)束位于44%的位置。 對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考1.前交叉韌帶單束重建技術(shù)具有長期的關(guān)于成功重建前交叉韌帶單束重

9、建技術(shù)具有長期的關(guān)于成功重建膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能的記錄，這些記錄都是用膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能的記錄，這些記錄都是用KT-1000KT-1000關(guān)關(guān)節(jié)動(dòng)度計(jì)測量的，臨床效果基本都優(yōu)良。節(jié)動(dòng)度計(jì)測量的，臨床效果基本都優(yōu)良。2.前交叉韌帶單束重建技術(shù)一般是僅重建前內(nèi)側(cè)束，前交叉韌帶單束重建技術(shù)一般是僅重建前內(nèi)側(cè)束，很少處理后外側(cè)束。結(jié)果，由于缺乏后外側(cè)束重建很少處理后外側(cè)束。結(jié)果，由于缺乏后外側(cè)束重建肌腱的作用，在一些病例中，單束重建術(shù)后不能恢肌腱的作用，在一些病例中，單束重建術(shù)后不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。為了支持這個(gè)理論，一些復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。為了支持這個(gè)理論，一些研究報(bào)道有研究報(bào)道有31%31%的接受單

10、束重建術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)了殘的接受單束重建術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)了殘留的膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)和功能性疼痛。留的膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)和功能性疼痛。 3.一些研究證實(shí)原始的前交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)范圍內(nèi)并非等長的，而且還承受了不同的拉力。脛骨遷移時(shí)施加在前交叉韌帶的負(fù)荷在膝關(guān)節(jié)彎曲30時(shí)最大，當(dāng)屈曲度數(shù)增加時(shí)負(fù)荷減小。4.在膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)過程中，前交叉韌帶所承受的負(fù)荷在膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)過程中，前交叉韌帶所承受的負(fù)荷并非局限于單束韌帶，當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，前內(nèi)側(cè)束承并非局限于單束韌帶，當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，前內(nèi)側(cè)束承受的負(fù)荷最大，伸直時(shí)，后外側(cè)束承受的負(fù)荷最大。受的負(fù)荷最大，伸直時(shí)，后外側(cè)束承受的負(fù)荷最大。ZantopZantop等人在他

11、們的生物力學(xué)研究中報(bào)道單獨(dú)離斷等人在他們的生物力學(xué)研究中報(bào)道單獨(dú)離斷后外側(cè)束后，膝關(guān)節(jié)在完全伸直位和屈膝后外側(cè)束后，膝關(guān)節(jié)在完全伸直位和屈膝3030位時(shí)位時(shí)脛骨前向平移的程度增大。脛骨前向平移的程度增大。 對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考5.后外側(cè)束對于維持膝關(guān)節(jié)平移和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的重要性 :在膝關(guān)節(jié)整個(gè)活動(dòng)過程中，后外側(cè)束承受了持續(xù)的張力，與伸屈膝狀態(tài)下原始前交叉韌帶所承受的負(fù)荷最相似，這與前內(nèi)側(cè)束不同。在建立單側(cè)單束股骨隧道時(shí)綜合考慮后外側(cè)束在股骨上的止點(diǎn)的解剖，這樣會(huì)獲得

12、更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。 對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考6.前交叉韌帶雙束重建強(qiáng)調(diào)了用強(qiáng)調(diào)了用2 2束韌帶植入物恢復(fù)前束韌帶植入物恢復(fù)前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的附著部對于減少持續(xù)的陽性軸內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的附著部對于減少持續(xù)的陽性軸移試驗(yàn)和提高移試驗(yàn)和提高LachmanLachman試驗(yàn)結(jié)果非常重要。盡管體外試驗(yàn)結(jié)果非常重要。盡管體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)非常支持解剖雙束重建前交叉韌帶的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)非常支持解剖雙束重建前交叉韌帶的理念，但是早期臨床隨訪結(jié)果并沒有顯示在功能評(píng)理念，但是早期臨床隨訪結(jié)果并沒有顯示在功能評(píng)分或者恢復(fù)正?；顒?dòng)方面，雙束重建比單束重建有分或者恢復(fù)正

13、?；顒?dòng)方面，雙束重建比單束重建有何優(yōu)勢。除此以外，交叉韌帶雙束重建技術(shù)要求較何優(yōu)勢。除此以外，交叉韌帶雙束重建技術(shù)要求較高，而且需要更高的費(fèi)用、更長的手術(shù)時(shí)間和更多高，而且需要更高的費(fèi)用、更長的手術(shù)時(shí)間和更多的植入物。的植入物。對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考對于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考7.近年來，隨著這方面生物力學(xué)和臨床研究的深入和近年來，隨著這方面生物力學(xué)和臨床研究的深入和增多，交叉韌帶重建技術(shù)獲得了許多進(jìn)步，比如雙增多，交叉韌帶重建技術(shù)獲得了許多進(jìn)步，比如雙束重建技術(shù)的研究和單側(cè)股骨骨髓道對于增強(qiáng)旋轉(zhuǎn)束重建技術(shù)的研究和單側(cè)股骨骨髓道對于增強(qiáng)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的重要性。在單束重建技術(shù)中可以比較容易穩(wěn)定性的重要性。在單束重建技術(shù)中可以比較容易的加入這些理念。無論是單束或是雙束重建