骨性關(guān)節(jié)炎的診治演示教學(xué)

1、骨性關(guān)節(jié)炎的診治中國越來越重視中國越來越重視OA的診治的診治骨關(guān)節(jié)炎診治指南骨關(guān)節(jié)炎診治指南西醫(yī)定義：骨關(guān)節(jié)炎OA是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。多見于中老年人，女性多于男性。好發(fā)于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)等部位，該病亦稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎等。骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)認(rèn)識骨性關(guān)節(jié)炎屬祖國醫(yī)學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎屬祖國醫(yī)學(xué) “痹證痹證”范疇，與范疇，與“鶴鶴膝風(fēng)膝風(fēng)”、“骨痹骨痹”、“筋痹筋痹”相類似。相類似。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，其本是肝腎虧虛、筋骨本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，其本是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)所致。肝腎虧虛是病變的根本，風(fēng)寒濕痰失養(yǎng)所致。肝腎虧虛是病

2、變的根本，風(fēng)寒濕痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。瘀痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。肝藏血，主筋；腎藏精，主骨；老年肝腎不足或勞損、外傷損傷氣血，復(fù)受風(fēng)寒濕(熱)邪，邪滯膝部，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)閉阻，筋骨失榮為本病的基本病機(jī)。故治當(dāng)以故治當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨為主，活血祛瘀，祛風(fēng)通補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨為主，活血祛瘀，祛風(fēng)通絡(luò)為輔。絡(luò)為輔。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與肝腎虧虛、氣滯血瘀、風(fēng)寒濕阻等有關(guān)。張氏醫(yī)通云:“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！惫顷P(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A： 易患因素：年齡 55歲 多發(fā)性別 肥胖（BMI)種族性激素繼發(fā)性繼發(fā)性O(shè)A先天性發(fā)育異常先天性發(fā)育異常關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

3、，半月板破裂裂肢體力線異常（先天、肢體力線異常（先天、后天）后天）感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)OA好發(fā)部位和不常受累的關(guān)節(jié)好發(fā)部位和不常受累的關(guān)節(jié)v脊柱脊柱 1.頸椎頸椎 好發(fā)于好發(fā)于C5-6，C6-7，C4-5，C7-T1。v 2.腰椎腰椎 好發(fā)于好發(fā)于L4-5，L-S1，L3-4。v 外周關(guān)節(jié)外周關(guān)節(jié) v 1.手手Heberden結(jié)節(jié)。拇腕掌關(guān)節(jié)。結(jié)節(jié)。拇腕掌關(guān)節(jié)。v 2.髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié) 疼痛和跛行，疼痛可放射至股前，會陰和膝內(nèi)疼痛和跛行，疼痛可放射至股前，會陰和膝內(nèi)側(cè)。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展、內(nèi)旋障礙，但尚可屈曲。側(cè)。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展、內(nèi)旋障礙，但尚可屈曲。v 3.膝

4、關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié) 肥胖女性。肥胖女性。v 4.足足 特別是第一跖趾關(guān)節(jié)。特別是第一跖趾關(guān)節(jié)。v 四、不常受累的關(guān)節(jié)四、不常受累的關(guān)節(jié) 肩、肘、腕、掌指關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。肩、肘、腕、掌指關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查線檢查膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎髖臼發(fā)育不良髖臼發(fā)育不良x線測量線測量髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練和掌握診治方醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練和掌握診治方法法 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1近近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化下骨硬化 和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成

5、和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 3關(guān)節(jié)液（至少關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC2000個個/ml 4中老年患者（中老年患者（40歲）歲） 5晨僵晨僵30 min 6活動時有骨摩擦音（感）活動時有骨摩擦音（感） 符合符合1+2條或條或1+3+5+6條或條或1+4+5+6條條 診斷膝關(guān)節(jié)診斷膝關(guān)節(jié)OA 膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1近近1個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛 2紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率 20 mm/h 3X線片示骨贅形成，髖臼緣增生線片示骨贅形成，髖臼緣增生 4X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄 滿足滿足1+2+3條或條或1+3+4條

6、條 診斷髖骨關(guān)節(jié)炎診斷髖骨關(guān)節(jié)炎 v非藥物與藥物結(jié)合非藥物與藥物結(jié)合 必要時手術(shù)治療必要時手術(shù)治療v 治療應(yīng)個體化治療應(yīng)個體化 結(jié)合病人自身情況結(jié)合病人自身情況 選擇合適治療方案選擇合適治療方案 如如 年齡年齡 性別性別 體重體重 危險因素危險因素 病變部位及程度病變部位及程度目的目的v控制疼痛控制疼痛v改善功能改善功能v提高與生命相關(guān)的健康質(zhì)量提高與生命相關(guān)的健康質(zhì)量v避免治療中的不良反應(yīng)避免治療中的不良反應(yīng)非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)礎(chǔ) 手杖拐杖助行器如非藥物治療無效如非藥物治療無效選擇藥物治療選擇藥物治療 局部藥物治療局部藥物治療 適用于手和膝關(guān)節(jié)適

7、用于手和膝關(guān)節(jié)OANSAIDs類藥物類藥物Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道胃腸道腎臟腎臟血小板血小板炎癥部位炎癥部位 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 滑液纖維細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇非選擇NSAIDs抑制劑抑制劑 NSAIDs治療危險因素評估治療危險因素評估 NSAIDsNSAIDs包括非選擇性包括非選擇性NSAIDsNSAIDs和選擇和選擇性性 COX-2COX-2抑制劑?？诜种苿??？诜﨨SAIDsNSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥物的抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療效

8、和副作用在個體患者中不完全相同，應(yīng)療效和副作用在個體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥物說明書并評估參閱藥物說明書并評估NSAIDsNSAIDs的危險因素的危險因素 附表：附表： NSAIDs治療的危險因素治療的危險因素NSAIDs治療中治療中上消化道危險因素的評估（高危）上消化道危險因素的評估（高危）1高齡（年齡 65歲） 2長期應(yīng)用 3口服糖皮質(zhì)激素 4上消化道潰瘍、出血病史 5使用抗凝藥 6酗酒史 （高危）（高危）1高齡（年齡 65歲） 2腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作） 3心血管病史 4腎臟病史5同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑 6冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）

9、外科治療外科治療 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時間短，關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時間短，關(guān)節(jié) 力線力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無效，進(jìn)行性對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無效，進(jìn)行性活動受限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療?；顒邮芟蓿?jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥 胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)關(guān)胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)關(guān) 節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎。節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)翻脛骨近端截膝內(nèi)翻脛骨近端截骨骨關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于持續(xù)中重度疼痛，活動受關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于持續(xù)中重度疼痛，活動受限，