《冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識（2021版）》要點匯總

1、冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識（2021版）要點    隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的不斷發(fā)展，介入治療更多涉及到更為復(fù)雜的病變，而冠狀動脈鈣化病變經(jīng)常貫穿于各種復(fù)雜病變，增加了冠狀動脈介入治療的難度，是心血管介入醫(yī)師所面臨的主要挑戰(zhàn)之一，尤其是嚴(yán)重鈣化病變，或伴有扭曲、成角、彌漫的嚴(yán)重鈣化病變，手術(shù)即刻的并發(fā)癥以及早期和晚期主要不良心血管事件的發(fā)生率明顯升高。正確地識別、評估鈣化病變，選擇恰當(dāng)?shù)慕槿胫委熂夹g(shù)，對于提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、改善患者預(yù)后都非常重要。1  鈣化病變的流行病學(xué)及對介入治療的影響流行病學(xué)資料顯示，冠狀動脈鈣化隨年齡增加而

2、增加，在4049歲人群中的發(fā)生率約為50%，在6069歲人群中的發(fā)生率約為80%。冠狀動脈狹窄程度越高，通常伴有鈣化的概率也越大。高齡、脂質(zhì)代謝異常、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進、慢性腎病、腎替代治療、高鈣血癥及既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)是冠狀動脈鈣化病變的高發(fā)人群。冠狀動脈鈣化的檢出率因應(yīng)用不同影像學(xué)評估手段而有差異，冠狀動脈CT血管造影顯示狹窄程度75%的冠狀動脈節(jié)段中，54%存在冠狀動脈鈣化，冠狀動脈造影顯示約1/3冠狀動脈病變中可見中重度鈣化病變。  鈣化結(jié)節(jié)是一種特殊類型的鈣化，是易損斑塊的一種特殊表現(xiàn)形式，占易損斑塊的4.2%7.9%。鈣化結(jié)節(jié)通常成簇存在，突出于管腔

3、，其病理基礎(chǔ)是在鈣化基質(zhì)上覆蓋骨性小結(jié)樣物質(zhì)，造成纖維帽不連續(xù)、內(nèi)皮細(xì)胞缺失，從而易導(dǎo)致血栓形成。冠狀動脈鈣化病變的存在，尤其是嚴(yán)重內(nèi)膜鈣化病變和鈣化結(jié)節(jié)，明顯增加了PCI的難度和風(fēng)險。2  冠狀動脈鈣化病變的影像學(xué)診斷方法冠狀動脈鈣化病變的診斷主要依靠影像學(xué)方法。2.1  冠狀動脈CT血管造影冠狀動脈CT血管造影是目前冠狀動脈鈣化病變的最主要無創(chuàng)檢查手段。鈣化病變在冠狀動脈CT血管造影上表現(xiàn)為白色、高密度影像，一般認(rèn)為CT值130 HU的病變?yōu)殁}化病變，具有較高的敏感性和特異性。2.2  冠狀動脈造影（圖1）冠狀動脈造影是診斷鈣化病變最常用的工具。其診斷鈣化病變

4、的特異性高達89%，尤其是對嚴(yán)重鈣化病變診斷的特異性可達98%；但受設(shè)備分辨率、解剖結(jié)構(gòu)重疊、心臟瓣膜、椎體鈣化的影響，以及非磷酸鹽鈣化在冠狀動脈造影中并不能顯影，其敏感性僅48%。2.3  血管內(nèi)超聲（IVUS）（圖2）IVUS中鈣化病變的典型表現(xiàn)為病變表面的明亮、白色影像，而鈣化病變后方伴有黑色聲影，常伴多重反射。IVUS診斷鈣化病變的敏感性為90%，特異性為100%。IVUS可較好地判斷鈣化病變的位置和范圍，幫助制定介入治療的策略。2.4  光學(xué)相干斷層成像（OCT）（圖3）OCT采用近紅外光纖成像，對于評價冠狀動脈斑塊具有重要價值，其診斷鈣化病變的敏感性為96%，特

5、異性為97%。3  冠狀動脈鈣化病變的處理策略根據(jù)鈣化病變嚴(yán)重程度，推薦的PCI治療策略原則如下：（1）對于鈣化病變的高發(fā)人群推薦在冠狀動脈造影前應(yīng)用冠狀動脈CT血管造影對冠狀動脈鈣化的范圍和程度進行預(yù)評估。（2）冠狀動脈造影時見冠狀動脈中重度鈣化病變者，推薦術(shù)中常規(guī)行IVUS或OCT檢查進行評估，根據(jù)腔內(nèi)影像學(xué)檢查的結(jié)果，選擇不同的預(yù)處理策略。（3）輕度表淺的鈣化病變與無鈣化病變者治療大致相同。（4）鈣化位于斑塊基底部（深部鈣化），對PCI操作影響不大，無需行冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)；斑塊位于內(nèi)膜（淺表鈣化）而且鈣化較嚴(yán)重者會使球囊擴張困難，通常需要切割球囊或冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)治療。（5

6、）鈣化結(jié)節(jié)會導(dǎo)致器械通過困難、球囊破裂甚至血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，為了增加操作安全性，通常需要行冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)治療。（6）多數(shù)鈣化病變用球囊以16atm（1 atm=101.325 kPa）的壓力即可展開，當(dāng)球囊擴張壓力達16atm未充分?jǐn)U張病變時，不宜強行擴張，推薦行IVUS或OCT檢查評估，或直接行冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)治療。（7）對IVUS檢查提示成角超過271°的內(nèi)膜鈣化，或OCT檢查提示鈣化積分4分者（最大鈣化弧度180°、病變長度5mm、最大鈣化厚度0.5mm），可直接行冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)，再行球囊預(yù)擴張后置入支架。具體處理策略如下。3.1  冠狀動

7、脈鈣化病變的常規(guī)介入治療方法3.1.1  常規(guī)工作球囊  目前常規(guī)工作球囊為半順應(yīng)性。對輕度、表淺鈣化病變可使用常規(guī)工作球囊。3.1.2  非（低）順應(yīng)性球囊  輕、中度鈣化病變在預(yù)擴張時可選擇非（低）順應(yīng)性球囊，或用于冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)后的進一步預(yù)處理。3.1.3  切割球囊 切割球囊也適用于輕、中度鈣化病變，或用于冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)后的進一步病變預(yù)處理。3.1.4  棘突球囊 棘突球囊適用于輕、中度鈣化病變，或用于冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)后的進一步病變預(yù)處理。3.2  冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)早期冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的目的是消蝕動脈粥

8、樣硬化斑塊，輔助球囊擴張或支架置入。目前以斑塊修飾為目的的旋磨策略（小旋磨頭，旋磨頭/參考血管直徑比0.6）并發(fā)癥風(fēng)險更低，且在減少血管損傷風(fēng)險的同時能夠獲得更滿意的PCI效果。3.2.1  冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的基本原理   冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)是采用橄欖形的帶有鉆石顆粒的旋磨頭，根據(jù)“差異切割”的理論選擇性地祛除鈣化或纖維化的動脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過時會自動彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠狀動脈，對血管中膜無損傷。3.2.2  冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的適應(yīng)證  目前冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的主要適應(yīng)證包括：（1）血

9、管內(nèi)膜嚴(yán)重鈣化的病變；（2）球囊無法通過或無法充分?jǐn)U張的病變；（3）冠狀動脈開口病變，旋磨后減少斑塊移位與邊支閉塞；（4）選擇性的彌漫性支架內(nèi)再狹窄的病變，旋磨以減少內(nèi)膜增生體積。由于旋磨術(shù)對技術(shù)要求較高，并發(fā)癥的發(fā)生率也較普通介入治療高，故推薦上述（1）和（2）為冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的的主要適應(yīng)證。3.2.3  冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的特定適應(yīng)證   （1）無保護左主干病變；（2）開口病變；（3）嚴(yán)重心功能不全者；（4）彌漫病變（病變長度25 mm）；（5）成角病變（90°）；（6）慢性完全閉塞病變；（7）有明顯內(nèi)膜撕裂的病變；（8）未膨脹的支架。但需要強調(diào)

10、的是，對于特定適應(yīng)證的旋磨治療，必須由經(jīng)驗豐富的術(shù)者來完成，如果操作不慎，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.2.4  冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的禁忌證 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的禁忌證包括：（1）旋磨導(dǎo)絲無法通過的病變；（2）明顯富含血栓的病變；（3）靜脈橋血管病變；（4）成角90°的病變；（5）嚴(yán)重螺旋性夾層。3.2.5  冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)終點的判斷  當(dāng)旋磨頭通過病變后，12次常達不到理想效果，一般需要再進行35次的拋光。3.2.6  冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的并發(fā)癥及處理（1）冠狀動脈痙攣：（2）慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象：（3）冠狀動脈夾層：（4）冠狀動脈穿孔：（5

11、）心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯：（6）旋磨器械的損壞：3.3  準(zhǔn)分子激光冠狀動脈斑塊消蝕術(shù)（ELCA）ELCA采用氯化氙作為活性介質(zhì)，釋放308nm波長的紫外線光脈沖（冷激光），主要作用于蛋白質(zhì)和脂質(zhì)，水和血液對激光能量吸收較少，通過光化學(xué)效應(yīng)、光熱效應(yīng)和光機械效應(yīng)對冠狀動脈斑塊或血栓組織進行消蝕（穿透深度為030m）。  盡管ELCA可以用于鈣化病變，但其對嚴(yán)重鈣化病變的治療有效率偏低，主要適合于輕中度鈣化病變。  ELCA在冠狀動脈鈣化病變治療中是機械旋磨術(shù)（常規(guī)旋磨和軌道旋磨術(shù)）的重要補充，為旋磨不成功病變提供了新的選擇。3.4 

12、冠狀動脈軌道旋磨術(shù)為進一步提高嚴(yán)重冠狀動脈鈣化病變介入治療的成功率，對外周血管疾病的軌道旋磨系統(tǒng)（OAS）進行改進并應(yīng)用到冠狀動脈，從而研發(fā)出治療冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變的新方法。  冠狀動脈OAS最主要適應(yīng)證為適合行支架置入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)的de novo嚴(yán)重鈣化病變；此外，由于OAS小的旋磨頭設(shè)計和可通過調(diào)整轉(zhuǎn)速以改變修飾血管的直徑，使其操作簡便、易行，也被認(rèn)為可能適用于嚴(yán)重鈣化的多支病變、開口病變、分叉病變、無保護左主干病變以及慢性完全閉塞病變。目前認(rèn)為，冠狀動脈OAS的禁忌證同傳統(tǒng)的冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)類似，主要包括：（1）旋磨導(dǎo)絲不能通過病變；（2）橋血管或支

13、架內(nèi)病變；（3）血栓性病變；（4）單一冠狀動脈供血；（5）造影提示病變部位存在夾層。3.5  冠狀動脈血管內(nèi)碎石術(shù)（IVL）  主要通過在球囊低壓擴張時向病變提供未聚焦、圓周和脈沖式的機械能以高效和安全地破壞淺表與深層鈣化，從而明顯改善血管順應(yīng)性，為冠狀動脈鈣化病變的治療提供了一種全新選擇和有力“武器”，并有望成為冠狀動脈鈣化病變的“終結(jié)者”。  冠狀動脈IVL系統(tǒng)適應(yīng)證為介入治療前冠狀動脈鈣化病變的預(yù)處理。此外，由于目前認(rèn)為IVL術(shù)較其他技術(shù)更為安全、有效和簡便，其在更具挑戰(zhàn)性鈣化病變中使用的病例報告數(shù)量也在不斷增加，主要包括急性冠狀動脈綜合

14、征、無保護左主干、慢性完全閉塞病變和支架膨脹不全等。此外，IVL術(shù)不僅對淺表鈣化有作用，而且也是唯一對深層鈣化有治療作用的技術(shù)。3.6  冠狀動脈旁路移植術(shù)對于嚴(yán)重鈣化病變估計常規(guī)PCI困難同時合并下列情況時，可考慮選擇冠狀動脈旁路移植術(shù)治療。（1）血栓性或潰瘍性病變；（2）嚴(yán)重的成角病變60°，尤其是成角90°；（3）有明顯內(nèi)膜撕裂的病變；（4）彌漫性病變，病變長度25mm；（5）嚴(yán)重左心功能降低者；（6）導(dǎo)絲不能通過的慢性完全閉塞嚴(yán)重鈣化病變。4  結(jié)語冠狀動脈鈣化病變在冠心病患者中普遍存在，如果存在嚴(yán)重的鈣化病變，冠狀動脈介入治療的手術(shù)難度增加，與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險增加。對于鈣化病變的診斷，冠狀動脈CTA、IVUS、OCT等檢查都具有較好的敏感性和特異性。冠狀動脈鈣化病變的治療策略中，對于嚴(yán)重鈣化病變使用冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合支架置入具有較好的即刻和遠(yuǎn)期效果。建議介入心臟病學(xué)醫(yī)師首先要正確