《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）》要點匯總

1、急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）要點 急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，10%15%的人群患有膽道結(jié)石，其中1%3%每年發(fā)生急性膽囊炎或急性膽管炎。如未及時治療易導致感染加重，甚至發(fā)展為膿毒血癥、感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生命。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌的耐藥性逐漸增加，多重耐藥菌的檢出率不斷升高，急性膽道感染的診治日趨復(fù)雜。一、急性膽囊炎（一）急性膽囊炎的病因和預(yù)后急性膽囊炎的發(fā)病率占所有急腹癥的3%10%。其中約95%的患者合并膽囊結(jié)石，為結(jié)石性膽囊炎，其余為非結(jié)石性膽囊炎。總體上，急性膽囊炎的病因包括膽囊管梗阻、膽汁淤積

2、和細菌感染等。（二）急性膽囊炎的診斷1. 超聲檢查：為急性膽囊炎的首選檢查方法，其靈敏度和特異度分別為81%和83%。診斷依據(jù)包括：（1）膽囊壁增厚（厚度4mm），膽囊增大（寬4cm）；（2）存在膽囊結(jié)石（伴或不伴頸部嵌頓）；（3）膽囊周圍積液，膽囊周圍可見低回聲帶、膽囊壁“雙邊征”（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）。2. CT檢查：腹部CT掃描可清晰顯示膽囊周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚等征象，可作為急性膽囊炎檢查的較好選擇（中等質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。在感染進展迅速，高度懷疑壞疽性膽囊炎和氣腫性膽囊炎的患者術(shù)前診斷時，推薦應(yīng)用增強CT檢查，其靈敏度較高，對膽囊三角和肝門部血管的走行方式亦有較好的提

3、示作用（極低質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。3. MRI和磁共振胰膽管成像（MRCP）：其靈敏度和特異度較高。診斷依據(jù)：膽囊周圍高信號、膽囊增大、膽囊壁增厚。MRI和MRCP的優(yōu)勢在于診斷壞疽性膽囊炎及提示膽管系統(tǒng)的走行方式（中等質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。（三）急性膽囊炎嚴重程度分級和患者全身狀況的評估急性膽囊炎的嚴重程度可分為輕度、中度、重度三級（表2）。建議1：當血肌酐176.8mol/L、凝血酶原時間-國際標準化比值1.5及血小板計數(shù)100109/L時，需結(jié)合患者病史，排除腎功能不全、肝硬化、凝血功能障礙等疾病后，方能正確分級。當急性膽囊炎患者合并慢性腎功能不全、肝硬化和凝血障礙時，建議行多學科協(xié)作，

4、謹慎治療。建議2：評估膽囊炎嚴重程度的同時亦需評估患者的全身狀況和合并癥，可采用美國麻醉師協(xié)會（ASA）的患者體質(zhì)分級標準聯(lián)合年齡校正Charlson合并癥指數(shù)共同評估（表3）。（四）急性膽囊炎的治療1. 基本治療：急性膽囊炎一旦診斷明確，在評估是否需手術(shù)切除或緊急引流的同時，應(yīng)禁食，并充分補液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。早期應(yīng)用抗菌藥物和鎮(zhèn)痛藥物，持續(xù)監(jiān)測生命體征和血流動力學指標（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）。2. 手術(shù)風險的判斷和相應(yīng)治療方法的選擇：手術(shù)風險的判斷需結(jié)合膽囊炎的嚴重程度、全身狀況和合并癥情況綜合評估。建議3：抗菌藥物和全身支持治療無效時，需及時行膽囊引流（穿刺、造瘺），同時行膽汁

5、培養(yǎng)。13個月后再次評估患者全身狀態(tài)和膽囊炎癥情況，符合手術(shù)條件者適時行膽囊切除術(shù)。3. 膽囊切除的時機和方式：建議4：在手術(shù)時間長、患者全身情況不穩(wěn)定、術(shù)中解剖困難或膽管損傷風險較高的情況下，需果斷中轉(zhuǎn)開腹。建議5：對于膽囊萎縮、膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊黏膜有可疑占位性病變的患者，術(shù)中應(yīng)送快速冰凍病理學檢查，以免漏診膽囊癌。二、急性膽管炎（一）急性膽管炎的病因與預(yù)后急性膽管炎指肝內(nèi)外膽管的急性炎癥。在無膽道梗阻的情況下，單純膽道感染可無癥狀。（二）急性膽管炎的診斷標準與嚴重程度評估急性膽管炎的病程發(fā)展迅速，可發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征和（或）膿毒血癥，導致多器官功能障礙綜合征。因此，及時明確診斷

6、與評估嚴重程度對于治療方式的選擇至關(guān)重要。建議6：腹部CT檢查能診斷膽管陽性結(jié)石，靈敏度較高，可清楚地顯示膽管擴張，且有助于判斷膽管狹窄的原因，推薦作為急性膽管炎的首選影像學檢查。建議7：MRCP可清晰顯示膽管擴張，對惡性腫瘤或膽管結(jié)石引起的膽道梗阻成像清晰，可作為腹部超聲或CT檢查診斷困難時的替代選擇。（三）急性膽管炎的治療一旦確診為急性膽管炎，首先要評估患者的一般情況及嚴重程度。建議8：急性膽管炎患者應(yīng)首先評估嚴重程度。膽道引流時機取決于病情嚴重程度，判斷是否需要膽道引流，同時行積極的抗菌藥物治療及全身支持治療。建議9：內(nèi)鏡下膽道引流包括ERBD和ENBD，可作為多數(shù)急性膽管炎膽道引流的首

7、選方式。內(nèi)鏡下膽道引流可選擇留置鼻膽管或支架置入，應(yīng)謹慎選擇行EST。建議10：PTCD可作為急性膽管炎無法行內(nèi)鏡下膽道引流時的替代方案，建議作為肝門部以上膽道梗阻進行膽道引流的首選方式。建議11：外科手術(shù)膽道引流可作為無條件行內(nèi)鏡下膽道引流術(shù)及PTCD時的選擇，強調(diào)縮短手術(shù)時間、盡早解除梗阻的重要性。三、急性膽道感染的抗菌治療（一）急性膽道感染治療中樣本采集建議12：血培養(yǎng)或膽汁培養(yǎng)應(yīng)盡量在抗菌藥物應(yīng)用前完成，否則可能導致培養(yǎng)結(jié)果假陰性。（二）急性膽道感染的抗菌藥物應(yīng)用指征和用藥方案建議13：選擇用于治療急性膽道感染的抗菌藥物時，應(yīng)結(jié)合患者的實際情況，盡可能將影響藥效的因素考慮周全。（三）急性膽道感染患者的停藥指征及抗菌藥物療程停藥指征：（1）體溫正常72h以上；（2）腹痛及腹部壓痛、反跳痛等臨床表現(xiàn)緩解或消失；（3）血常規(guī)白細胞計數(shù)正常；（4）降鈣素原0.05g/L；（5）重度以上急性膽道感染患者，血流動力學指標及重要器官功能恢復(fù)正常。輕、中度急性膽囊炎患者抗菌藥物治療僅在術(shù)前或手術(shù)中使用，術(shù)后應(yīng)用盡量不