循環(huán)系統(tǒng)第3節(jié)心力衰竭

1、第三節(jié) 心力衰竭(Heart Failure)第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)心力衰竭的概念心力衰竭的概念各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力低下而引起的心室充盈或射血能力低下而引起的一組臨床綜合征。一組臨床綜合征。 在靜脈回流量前提下，心臟的在靜脈回流量前提下，心臟的收縮和收縮和/ /或舒張能下降，引起心排或舒張能下降，引起心排血量減少，組織器官灌不足，不能血量減少，組織器官灌不足，不能滿足機(jī)體代謝需要，同時(shí)滿足機(jī)體代謝需要，同時(shí)伴有肺循伴有肺循

2、環(huán)和環(huán)和/ /或體循環(huán)淤血的臨床病理生或體循環(huán)淤血的臨床病理生理綜合征理綜合征。 心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿也是最主要心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿也是最主要的死亡原因的死亡原因, ,是當(dāng)今世界最具有挑戰(zhàn)性的心血管疾病之是當(dāng)今世界最具有挑戰(zhàn)性的心血管疾病之一。一。 我國(guó)成人心衰患病率為我國(guó)成人心衰患病率為0.9%0.9%（20032003年抽樣統(tǒng)計(jì)）年抽樣統(tǒng)計(jì)） 全美大約有全美大約有500500萬(wàn)心衰病人，心衰的年增長(zhǎng)數(shù)為萬(wàn)心衰病人，心衰的年增長(zhǎng)數(shù)為5555萬(wàn)萬(wàn) （美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHAAHA）20052005年統(tǒng)計(jì)報(bào)告）年統(tǒng)計(jì)報(bào)告）我國(guó)引起慢性心衰的病因以冠心

3、病居首位我國(guó)引起慢性心衰的病因以冠心病居首位 高血壓有明顯上升，而風(fēng)濕性心臟病下降高血壓有明顯上升，而風(fēng)濕性心臟病下降 心衰的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療可顯著改善預(yù)后心衰的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療可顯著改善預(yù)后前言心臟結(jié)構(gòu)或功能異常 損害心室充盈射血能力心力衰竭心力衰竭臨床綜合征呼吸困難呼吸困難液體潴留液體潴留疲乏疲乏定義按發(fā)病緩急按發(fā)病緩急 按發(fā)生部位按發(fā)生部位 按生理功能按生理功能 慢性心衰和急性心衰慢性心衰和急性心衰 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭 類型類型心臟負(fù)荷過(guò)重心臟負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷過(guò)重/前負(fù)荷（前負(fù)荷（vo

4、lume overloadvolume overload） 二尖瓣二尖瓣關(guān)閉不全關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全關(guān)閉不全 室間隔室間隔缺損缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉未閉 慢性慢性貧血貧血、甲狀腺甲狀腺功能亢進(jìn)癥功能亢進(jìn)癥 2.壓力負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重/后負(fù)荷（后負(fù)荷（pressure overloadpressure overload） 高高血壓、血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 肺肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄 潘金蓮潘金蓮：前夫前夫、后夫后夫、不給力不給力基本病因關(guān)心前夫評(píng)價(jià)關(guān)心前夫評(píng)價(jià)提刀宰肥羊提刀宰肥羊1. 感染：感染：最常見(jiàn)、最重要最常見(jiàn)、最重要2. 心律失常心律

5、失常3. 生理或心理壓力過(guò)大生理或心理壓力過(guò)大4. 妊娠和分娩妊娠和分娩5. 血容量增加血容量增加6. 其他其他誘因誘因失代償Frank-Starling relationship 心肌肥厚心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機(jī)制神經(jīng)體液的代償機(jī)制 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活）激活 病理生理病理生理代償機(jī)制腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素血管緊張素 血管緊張素血管緊張素 血管收縮血管收縮ACEReninReceptor醛固酮分泌醛固酮分泌Kid-ney水

6、鈉潴留水鈉潴留心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)體液因子的改變體液因子的改變n心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANP)ANP)與與腦鈉肽腦鈉肽(BNP)(BNP)n精氨酸加壓素精氨酸加壓素n內(nèi)皮素內(nèi)皮素病理生理心肌損害與心肌損害與心室重塑心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重心室擴(kuò)大或心肌肥厚心室擴(kuò)大或心肌肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)相對(duì)或絕對(duì)不足及能量的利用障礙心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)相對(duì)或絕對(duì)不足及能量的利用障礙心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌整體

7、收縮力下降心肌整體收縮力下降心室順應(yīng)性下降心室順應(yīng)性下降病理生理心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子細(xì)胞因子或血管活或血管活性因子活性因子活性異常性異常水、鈉潴留水、鈉潴留水腫水腫 肺瘀血肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮血管收縮心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能心肌細(xì)胞功能障礙和壞死障礙和壞死心肌重塑心肌重塑功能惡化功能惡化疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展血管緊張素血管緊張素兒茶酚胺兒茶酚胺毒性作用毒性作用心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度過(guò)度氧化氧化腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活代償代償失代償失代償心衰癥狀心衰癥狀體征加重體

8、征加重治療目標(biāo)治療目標(biāo)n 呼吸困難呼吸困難 dyspnoea - - 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 exertional dyspnoea（最早最早） - - 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 paroxysmal nocturnal （最典型最典型） dyspnoea - - 端坐呼吸端坐呼吸 orthopnoea n 咳嗽咳嗽 coughn 咳痰咳痰 expectorationn 咯血咯血 haemoptysis臨床表現(xiàn)左心衰竭左心衰竭n 疲乏、虛弱疲乏、虛弱 fatigue and weaknessn 頭暈頭暈 dizzinessn 尿少尿少 oligurian交替脈：交替脈：“焦作

9、焦作”左心衰竭左心衰竭臨床表現(xiàn)n 低血壓低血壓 hypotensionn 發(fā)紺發(fā)紺 cyanosis n 出汗出汗 sweatyn 心尖部舒張期奔馬律心尖部舒張期奔馬律 diastolic gallopn 兩側(cè)肺底濕啰音兩側(cè)肺底濕啰音 bilateral basal crepitations左心衰竭左心衰竭臨床表現(xiàn)n 消化道癥狀消化道癥狀: 上上腹部不適、畏食等腹部不適、畏食等 epigastric discomfort and anorexia n 呼吸困難呼吸困難 dyspnoean 水腫水腫 edema：凹陷、對(duì)稱、下肢：凹陷、對(duì)稱、下肢n 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 jugular vein

10、 distentionn 肝頸靜脈回流征肝頸靜脈回流征 hepatojugular reflux n 肝大肝大(hepatomegaly) 、腹水腹水 (ascites) 右心衰竭右心衰竭臨床表現(xiàn)全心衰竭腹部腫脹或與食欲不振呼吸氣促肢體水腫活動(dòng)無(wú)耐力呼吸困難導(dǎo)致夜間睡眠差咳嗽和咯泡沫痰夜間排尿頭暈，記憶力下降三水兩大及其他三水兩大及其他三水：三水：水腫、胸水腫、胸水、腹水水、腹水兩大：兩大：肝腫大和肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或壓痛、頸靜脈充盈或怒張怒張其他：其他：右心奔馬右心奔馬律、收縮期吹風(fēng)性雜律、收縮期吹風(fēng)性雜音、紫紺音、紫紺Class 不能從事任何體力活動(dòng)不能從事任何體力活動(dòng)Class C

11、lass Class 體力活動(dòng)明顯受限體力活動(dòng)明顯受限體力活動(dòng)輕度受限。體力活動(dòng)輕度受限。日常活動(dòng)不受限制日?；顒?dòng)不受限制The New York Association classification of The New York Association classification of heart failureheart failure 1928 1928紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA)心功能分級(jí)NYHANYHA分級(jí)的優(yōu)缺點(diǎn)分級(jí)的優(yōu)缺點(diǎn)n簡(jiǎn)便易行簡(jiǎn)便易行n僅憑病人的主觀陳述，有時(shí)癥狀與客觀檢查僅憑病人的主觀陳述，有時(shí)癥狀與客觀檢查有很大差距有很大差距n只能反映當(dāng)時(shí)的心功能狀況，不能反映預(yù)后只

12、能反映當(dāng)時(shí)的心功能狀況，不能反映預(yù)后心功能分級(jí)心力衰竭分期（心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA，20012001） 心衰分期心衰分期特點(diǎn)特點(diǎn)A A期期B B期期C C期期D D期期無(wú)器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀無(wú)器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高，但有發(fā)生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等已有器質(zhì)性心臟病變已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分，如左室肥厚、左室射血分?jǐn)?shù)降低，但數(shù)降低，但無(wú)心衰癥狀無(wú)心衰癥狀有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀需要需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭特殊干預(yù)治療的難治性心力

13、衰竭。盡管采用。盡管采用強(qiáng)化藥物治療，但靜息狀態(tài)時(shí)病人仍有明顯心衰強(qiáng)化藥物治療，但靜息狀態(tài)時(shí)病人仍有明顯心衰癥狀，常反復(fù)住院或沒(méi)有特殊干預(yù)治療不能安全癥狀，常反復(fù)住院或沒(méi)有特殊干預(yù)治療不能安全出院出院高危心衰二無(wú)：無(wú)癥狀，無(wú)結(jié)構(gòu)改變二無(wú)：無(wú)癥狀，無(wú)結(jié)構(gòu)改變有結(jié)構(gòu)改變，無(wú)癥狀有結(jié)構(gòu)改變，無(wú)癥狀二有，有癥狀有結(jié)構(gòu)改變二有，有癥狀有結(jié)構(gòu)改變出現(xiàn)頑固性心衰，需特殊治療，尋找病因出現(xiàn)頑固性心衰，需特殊治療，尋找病因6 分鐘步行試驗(yàn) 要求病人在平直的走廊里盡可能快地要求病人在平直的走廊里盡可能快地 行走，測(cè)定行走，測(cè)定6分鐘分鐘的步行距離的步行距離 結(jié)果：結(jié)果：150m 重度心衰重度心衰 150425 m

14、 中度心衰中度心衰 426550m 輕度心衰輕度心衰n血液檢查n胸片n心臟超聲（UCG） ：LVEF 、E/A n放射性核素檢查n心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) n有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查BNP和和NT-pro BNP血常規(guī)血常規(guī) Full blood count電解質(zhì)電解質(zhì) Electrolytes 肝功能肝功能 Liver function腎功能腎功能 Renal function血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?Arterial blood gases實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查胸部胸部X X線片線片-心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大胸部胸部X X線片線片-肺淤血肺淤血 超聲心動(dòng)圖（超聲心動(dòng)圖（UCGUCG） 評(píng)價(jià)心功能評(píng)價(jià)心功能心

15、臟擴(kuò)大：左房和心臟擴(kuò)大：左房和/ /或左室擴(kuò)大或左室擴(kuò)大收縮功能下降：收縮功能下降：射血分?jǐn)?shù)(Ejection Fraction)EF EF 1.21.2）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）左心房壓左心房壓（LAP）肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓（PA）肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓（ABP）建立心衰從建立心衰從“防防”到到“治治”的全面理念的全面理念n 防止和延緩心衰的發(fā)生防止和延緩心衰的發(fā)生n 緩解臨床心衰病人的癥狀緩解臨床心衰病人的癥狀n 提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量n 改善其遠(yuǎn)期預(yù)后和降低死亡率改善其遠(yuǎn)期預(yù)后和降低死亡率治療要點(diǎn)病因病因病史病

16、史癥狀癥狀體征體征實(shí)驗(yàn)室及實(shí)驗(yàn)室及其他檢查其他檢查心功能分級(jí)（心功能分級(jí)（NYHA)NYHA)心力衰竭分期心力衰竭分期(ACC/AHA)(ACC/AHA)6 6分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn)診斷診斷診斷要點(diǎn)病因治療病因治療 基本病因的治療基本病因的治療 消除誘因消除誘因治療要點(diǎn)利尿劑利尿劑腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)ACEI)血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(ARB)醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑受體阻滯劑：受體阻滯劑：美托洛爾美托洛爾 正性肌力藥物：正性肌力藥物：洋地黃洋地黃非洋地黃：多巴胺、多巴酚丁胺

17、非洋地黃：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng) 5. 5. 消心痛消心痛藥物治療排鉀類排鉀類氫氯噻嗪氫氯噻嗪（雙克）（雙克）呋塞米呋塞米 （速尿）（速尿）吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺利尿劑利尿劑diureticsdiuretics保鉀類保鉀類螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 （安體舒通）（安體舒通） 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米諾利阿米諾利 排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷。排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷。氯沙坦氯沙坦腎素血管緊張素系統(tǒng)(Renin Angiotensin Aldosterone System,RAAS) 抑制劑抑制劑ACEIARB醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑卡托普利卡托普利安體舒通安體舒通擴(kuò)張血

18、管、抑制交感神經(jīng)興奮性，改善和延緩心室重塑，維護(hù)心肌功能。擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)興奮性，改善和延緩心室重塑，維護(hù)心肌功能。受體阻滯劑從小劑量開(kāi)始，然后逐漸增加劑量，適量長(zhǎng)期維持從小劑量開(kāi)始，然后逐漸增加劑量，適量長(zhǎng)期維持常用藥物：常用藥物：比索諾爾、美托洛爾、卡維地洛比索諾爾、美托洛爾、卡維地洛比美卡比美卡2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑1受體阻滯劑受體阻滯劑n 地高辛地高辛( (DigoxinDigoxin) ) 中度心衰的維持治療中度心衰的維持治療, ,維持量法給藥，維持量法給藥，口服口服n 毛花苷丙（西地蘭），毛花苷丙（西地蘭），注射注射 急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，尤其心衰伴快速房顫動(dòng)急性心衰或慢

19、性心衰加重時(shí)，尤其心衰伴快速房顫動(dòng)者者n 毒毛花苷毒毛花苷K K 急性心衰急性心衰洋地黃（洋地黃（DigitalisDigitalis）心衰伴房顫、心腔擴(kuò)大金標(biāo)準(zhǔn)藥物（首選）心衰伴房顫、心腔擴(kuò)大金標(biāo)準(zhǔn)藥物（首選）洋地黃洋地黃洋地黃（洋地黃（DigitalisDigitalis）制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開(kāi)始時(shí)間峰效 時(shí)間 半衰期用 法排泄DigoxDigoxinin慢性心衰口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.1.6d6d0.125-0.125-0.25mg/d0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10mi10min n1-2h1-2h3333h h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，2

20、4h24h總量可達(dá)0.8-0.8-1.2mg1.2mg腎毒毛旋 K K花子甙急性肺水腫靜脈5-5-10mi10min n0.5-0.5-1h1h2222h h0.25mg/0.25mg/次，24h24h總量可達(dá)0.5-0.75mg0.5-0.75mg腎治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)案例 患者許某，男76歲，診斷為“擴(kuò)張性心肌病、心力衰竭”，長(zhǎng)期服用美托洛爾、華法林、呋塞米、胺碘胴、培哚普利等治療。3周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，氣喘加重，咳粉紅色泡沫樣痰，右側(cè)高枕臥位入睡，伴咳嗽、咳白痰，痰量較多。納差，腹脹，近期體重增加明顯。既往有高血壓病史10年余，血壓控制良好。有吸煙史20余年，每天1包，已

21、戒煙2年。 身體評(píng)估：脈搏70次/分，血壓105/60mmHg,神志清楚，精神差，查體基本合作?？诖桨l(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈怒張，雙肺呼吸音減弱且以右下肺較明顯，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心率88次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。腹部膨隆，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音正常。雙下肢凹陷性水腫明顯，四肢末稍溫度低。心電圖：心房顫動(dòng)。病史病史n 患病與診治經(jīng)過(guò)，病情是否有加重趨勢(shì)患病與診治經(jīng)過(guò)，病情是否有加重趨勢(shì)n 目前病情與一般情況目前病情與一般情況n 心理心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況Nursing assessment護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估身體評(píng)估n 一般狀態(tài)：發(fā)紺、頸靜脈怒張一般狀態(tài)：發(fā)紺、頸靜脈怒張 n 心肺：心肺

22、：?jiǎn)獑簟⑿呐K大小、心率、奔馬律音、心臟大小、心率、奔馬律 n 其他：肝大、水腫、壓瘡、胸水、腹水其他：肝大、水腫、壓瘡、胸水、腹水 Nursing assessment護(hù)理評(píng)估有關(guān)檢查有關(guān)檢查 胸部胸部X X線檢查線檢查 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 BNPBNP、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治鯪ursing assessment護(hù)理評(píng)估n氣體交換受損（氣體交換受損（Impaired Gas ExchangeImpaired Gas Exchange） 與左心衰竭致肺淤血關(guān)與左心衰竭致肺淤血關(guān)n體液過(guò)多體液過(guò)多（ ExcessExcess Fluid Volume Fluid

23、 Volume ） 與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、 低蛋白血癥有關(guān)低蛋白血癥有關(guān)n活動(dòng)無(wú)耐力（活動(dòng)無(wú)耐力（Activity IntoleranceActivity Intolerance） 與心排血量下降有關(guān)與心排血量下降有關(guān)n潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 Nursing diagnosis護(hù)理診斷護(hù)理診斷氣體交換受損1.目標(biāo)目標(biāo)病人呼吸困難明顯改善病人呼吸困難明顯改善 發(fā)紺消失發(fā)紺消失 肺部肺部啰啰音消失音消失 血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施2.措施措施氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)與措施（1 1）休息與體位

24、）休息與體位 （2 2）給氧）給氧（3 3）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理 - - ACEIACEI：干咳、低血壓和頭暈、腎損害、干咳、低血壓和頭暈、腎損害、 高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。 - - 受體阻滯劑：受體阻滯劑：液體潴留和心衰惡化、液體潴留和心衰惡化、 疲乏、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯疲乏、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯 （4 4）控制輸液速度和總量）控制輸液速度和總量（5 5）病情觀察）病情觀察體液過(guò)多目標(biāo)：能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃目標(biāo)：能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃 水腫、腹水減輕或消失水腫、腹水減輕或消失 皮膚完整，不發(fā)生壓瘡皮膚完整，不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：護(hù)理措施：（1

25、1）體位）體位 （2 2）飲食護(hù)理）飲食護(hù)理 - -低鹽清淡易消化飲食，少量多餐低鹽清淡易消化飲食，少量多餐 - -食鹽食鹽5g/d5g/d，限制含鈉量高的食物，限制含鈉量高的食物 - -控制液體入量控制液體入量 （3 3）使用）使用利尿劑的護(hù)理利尿劑的護(hù)理（4 4）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡的發(fā)生）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡的發(fā)生（5 5）監(jiān)測(cè)：體重、出入量、電解質(zhì)等）監(jiān)測(cè)：體重、出入量、電解質(zhì)等護(hù)理目標(biāo)與措施活動(dòng)無(wú)耐力目標(biāo)：能說(shuō)出限制最大活動(dòng)量指征，目標(biāo)：能說(shuō)出限制最大活動(dòng)量指征， 遵循活動(dòng)計(jì)劃遵循活動(dòng)計(jì)劃, , 主訴活動(dòng)耐力增加。主訴活動(dòng)耐力增加。護(hù)理措施護(hù)理措施（1 1）制定活動(dòng)計(jì)劃：依據(jù)心功能）制定

26、活動(dòng)計(jì)劃：依據(jù)心功能 個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案?jìng)€(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案 循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量（2 2）活動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)活動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè) 護(hù)理目標(biāo)與措施Class 不能從事任何體力活動(dòng)不能從事任何體力活動(dòng)Class Class Class 體力活動(dòng)明顯受限體力活動(dòng)明顯受限體力活動(dòng)輕度受限。體力活動(dòng)輕度受限。日常活動(dòng)不受限制日?；顒?dòng)不受限制The New York Association classification of The New York Association classification of heart failureheart failure 1928 1928紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYH

27、A)心功能分級(jí)Planning潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)一旦發(fā)生中毒，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制一旦發(fā)生中毒，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制n預(yù)防措施：個(gè)體差異，洋地黃禁忌癥預(yù)防措施：個(gè)體差異，洋地黃禁忌癥n密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)密切觀察洋地黃毒性反應(yīng) 心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀n洋地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理 - - 立即停藥，先看鉀立即停藥，先看鉀 - - 血鉀低，先補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑血鉀低，先補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑 - - 血鉀不低，快速心率失常苯妥因鈉（血鉀不低，快速心率失常苯妥因鈉（首選首選）或利多卡因）或利多卡因 -

28、- 嚴(yán)禁電復(fù)律，緩慢性心率失常給予阿托品嚴(yán)禁電復(fù)律，緩慢性心率失常給予阿托品/ /臨時(shí)起搏臨時(shí)起搏護(hù)理目標(biāo)與措施措施措施:目標(biāo)：目標(biāo)：1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)2.焦慮 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 其他護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷n 疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)n 疾病知識(shí)指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)n 用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)健康指導(dǎo) 指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的 一種臨床綜合征一種臨床綜合征 臨床上以臨床上以急性左心衰竭急性左心衰竭較為常見(jiàn)較為常見(jiàn) 多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克 是嚴(yán)重的急危重癥是嚴(yán)重的急危重癥 急性心力

29、衰竭肺水腫肺水腫n 病情發(fā)展極為迅速、十分危重病情發(fā)展極為迅速、十分危重n 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸n 咳嗽，咳大量咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰粉紅色泡沫樣痰（pink frothy sputum）n 窒息感、極度煩躁不安、恐懼窒息感、極度煩躁不安、恐懼n 面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷n 兩肺滿布濕兩肺滿布濕啰啰音和哮鳴音音和哮鳴音n 血壓下降甚至休克血壓下降甚至休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性心力衰竭1. 體位：坐位，雙腿下垂，四肢輪流三肢結(jié)扎法，體位：坐位，雙腿下垂，四肢輪流三肢結(jié)扎法，注意安全注意安全 氧療：吸入高流量氧療：吸入高流量（6

30、8Lmin）氧氣，加入氧氣，加入20%30%乙醇濕化乙醇濕化給給氧氧3. 用藥護(hù)理：迅速開(kāi)放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正用藥護(hù)理：迅速開(kāi)放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與副作用確使用藥物，觀察療效與副作用 ：u血壓高：硝普鈉u血壓低：西地蘭 u不高不低：呋塞米不能用不能用ACEI/ARE/受體阻滯劑：因?yàn)槠鹦荏w阻滯劑：因?yàn)槠鹦幚硖幚砑毙宰笮乃ソ叨俗?，腿下垂，?qiáng)心利尿打嗎啡，血管擴(kuò)張氨茶堿，酒精吸氧來(lái)治療。處理處理急性左心衰竭4. 機(jī)械輔助治療機(jī)械輔助治療5. 病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè) 血壓、呼吸、血氧飽和度、血壓、呼吸、血氧飽和度、BNP、出入量、出入量 心率、心電圖，血電解質(zhì)、血?dú)夥?/p>

31、析心率、心電圖，血電解質(zhì)、血?dú)夥治?呼吸頻率、深度，意識(shí)，精神狀態(tài)呼吸頻率、深度，意識(shí)，精神狀態(tài) 皮膚顏色、溫度及出汗情況皮膚顏色、溫度及出汗情況 肺部肺部啰啰音或哮鳴音的變化音或哮鳴音的變化6. 心理護(hù)理心理護(hù)理 7. 基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理 處理處理急性左心衰竭左室肥大左室肥大心肌病心肌病心肌重塑心肌重塑有癥狀心衰有癥狀心衰無(wú)癥狀的左室功能不良無(wú)癥狀的左室功能不良冠心病冠心病/代謝綜合征代謝綜合征糖尿病糖尿病高血壓高血壓有癥狀的心衰：只是冰山一角小結(jié)小結(jié)洋地黃禁忌癥 肥厚梗阻二尖窄，肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰；急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，二度高度房室阻，預(yù)激預(yù)

32、激低鉀低鉀不應(yīng)該。不應(yīng)該。洋地黃毒性反應(yīng) 新出現(xiàn)的心律失常新出現(xiàn)的心律失常：室性期前收縮，二聯(lián)律或三：室性期前收縮，二聯(lián)律或三聯(lián)律聯(lián)律( (最常見(jiàn)最常見(jiàn)) )、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速 消化系統(tǒng)癥狀（最早出現(xiàn)）消化系統(tǒng)癥狀（最早出現(xiàn)）：納差、惡心、嘔吐：納差、惡心、嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等：黃視、綠視等特征性表現(xiàn)：特征性表現(xiàn)：“有快（快速心律失常）有慢（房室有快（快速心律失常）有慢（房室傳導(dǎo)阻滯）傳導(dǎo)阻滯）”ECGECG特點(diǎn)：特點(diǎn)：STST段魚(yú)鉤樣改變（只能說(shuō)明服用過(guò)洋地段魚(yú)鉤樣改變（只能說(shuō)明服用過(guò)洋地黃）黃）早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵早期診斷及時(shí)停

33、藥是治療的關(guān)鍵練習(xí)1.患者女性，50歲因胸悶、咳嗽、咳痰、呼吸困難、尿少就診，既往有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄?？紤]患者出現(xiàn)了心力衰竭，在飲食護(hù)理上患者要低鹽飲食，其原因是A.提高心肌收縮力B.減輕腎臟負(fù)擔(dān)C.減輕肺水腫D.減少液體潴留E.避免肝臟受損練習(xí)2.患者女性，50歲。因胸悶、咳嗽、咳痰、呼吸困難、尿少就診。既往有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄?？紤]患者出現(xiàn)了心力衰竭，下列檢查不能反映心功能狀態(tài)的是A.X線檢查B.超聲心動(dòng)圖C.胸部CTD.放射性核素檢查E.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查練習(xí)3.患者女性，70歲，患有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、慢性心力衰竭。進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，在使用洋地黃藥物時(shí)，要注意

34、患者有無(wú)禁忌證。下列屬于應(yīng)用洋地黃類藥物禁忌證的疾病是A.充血性心力衰竭B.三度房室傳導(dǎo)阻滯C.心房顫動(dòng)D.室上性心動(dòng)過(guò)速E.心房撲動(dòng)練習(xí)4.患者女性，68歲。入院診斷：慢性心力衰竭，遵醫(yī)囑服用地高辛每日0.125mg，某日患者將白墻看成黃墻，提示患者出現(xiàn)A.心衰好轉(zhuǎn)征象B.心律恢復(fù)正常C.洋地黃藥物中毒D.血鉀過(guò)低E.血鈉過(guò)高練習(xí)5.患者男性，50歲。既往高血壓病史10年，1個(gè)月前出現(xiàn)疲乏癥狀，近日出現(xiàn)勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解，患者最可能出現(xiàn)A.慢性左心衰竭B.急性肺水腫C.高血壓危象D.慢性右心衰竭E.急性左心衰竭練習(xí)6.患者女性，50歲。因咳嗽、咳痰、尿少、呼吸困難加重，既往有風(fēng)濕性

35、心臟病二尖瓣狹窄、心力衰竭。醫(yī)生考慮患者有急性左心衰，進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，利尿劑的最佳使用時(shí)間是A.早晨B.中午C.下午D.傍晚E.夜間練習(xí)7.患者男性，65歲，間斷胸悶1周，1天前于夜間突然被迫坐起，頻繁咳嗽，嚴(yán)重氣急，咳大量粉紅色泡沫痰，既往患冠心病十年。考慮該患者發(fā)生了左心衰、急性肺水腫，給氧方式應(yīng)采用A.高流量，2030乙醇濕化B.低流量，3050乙醇濕化C.高流量，1020乙醇濕化D.低流量，1020乙醇濕化E.持續(xù)低流量給氧練習(xí)8.患者女性，78歲。因間斷胸悶1周，1天前于夜間突然被迫坐起，頻繁咳嗽，嚴(yán)重氣急?？却罅糠奂t色泡沫痰，既往患冠心病十年?？紤]其發(fā)生左心衰、急性肺水腫，為減輕呼吸困難首先應(yīng)采取的護(hù)理措施是A.高濃度吸氧B.利尿.低鹽飲食C.端坐，雙腿下垂D.平臥，抬高雙腿E.皮下注射嗎啡練習(xí)9.導(dǎo)致左心衰竭癥狀的原因主要是A.高血壓B.肺循環(huán)淤血C.體循環(huán)淤血D.循環(huán)血量減少E.心室重構(gòu)練習(xí)10、以下