心律失常藥物治療現(xiàn)狀(0505)

1、心律失常藥物治療現(xiàn)狀心律失常藥物治療現(xiàn)狀阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 楊艷敏楊艷敏抗心律失常藥物應(yīng)用 盡管心律失常的非藥物療法進(jìn)展巨大，尤其是射頻消盡管心律失常的非藥物療法進(jìn)展巨大，尤其是射頻消融和融和ICD的使用所獲取的成就，但抗心律失常藥物仍是的使用所獲取的成就，但抗心律失常藥物仍是治療大多數(shù)心律失常的主要手段。尤其是心律失常的治療大多數(shù)心律失常的主要手段。尤其是心律失常的急性藥物控制急性藥物控制 心律失常的治療已經(jīng)走過漫長的探索路程心律失常的治療已經(jīng)走過漫長的探索路程基于室早可能誘發(fā)室速和室顫的考慮，基于室早可能誘發(fā)室速和室顫的考慮，80年代開展年代開展了室早和冠心病死亡率關(guān)系的研究

2、。了室早和冠心病死亡率關(guān)系的研究。CAST、 CAST-結(jié)果與人們當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)大相徑庭結(jié)果與人們當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)大相徑庭80年代同期還嘗試用電生理檢查和動(dòng)態(tài)心電圖篩選年代同期還嘗試用電生理檢查和動(dòng)態(tài)心電圖篩選有效抗心律失常藥物，經(jīng)篩選后認(rèn)為有效的藥物還不有效抗心律失常藥物，經(jīng)篩選后認(rèn)為有效的藥物還不如固定選用索他洛爾治療效果好如固定選用索他洛爾治療效果好抗心律失常藥物應(yīng)用 治療觀念轉(zhuǎn)變： 強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病治療，去除誘因 降低死亡率 通過終止心律失?；蚩刂剖衣矢纳聘纳?血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 消除由心律失常引起的癥狀心律失常藥物治療歷史 1918年奎尼丁用于治療心律失常 50年代普魯卡因酰胺 60年代

3、利多卡因、受體阻滯劑、維拉帕咪 70年代胺碘酮 80年代普羅帕酮、英卡胺、氟卡胺的廣泛應(yīng)用，類藥物發(fā)展達(dá)到了頂峰 90年代CAST試驗(yàn)-劃時(shí)代的里程碑 類抗心律失常藥0相-INa ；相-Ito外流；2相-Lca-L 內(nèi)流3相-IKr、IKs ；4相-IKr、IK.Ach、IK.ATP.離子泵、離子交換、逆向轉(zhuǎn)移抗心律失常藥物的開發(fā) 作用于已知通道或受體作用于已知通道或受體 特殊離子通道和信息傳遞途徑特殊離子通道和信息傳遞途徑 Ikr阻滯劑（阻滯劑（Dofilide） Iks阻滯劑（阻滯劑（Azimilide） 失活態(tài)鈉內(nèi)流激活劑和失活態(tài)鈉內(nèi)流激活劑和Ikr阻滯劑阻滯劑（ibutilide） 伸

4、展激活通道抑制劑（伸展激活通道抑制劑（gadolinumgadolinum) ) 選擇性作用于心房或心室選擇性作用于心房或心室 IKUr、IK.Ach 阻滯劑阻滯劑 抗心律失常藥物分類Vaughan WilliamsI I類藥物：類藥物： 阻滯快鈉通道，降低阻滯快鈉通道，降低0 0相上升速率相上升速率( (VmaxVmax) )，減慢心，減慢心肌傳導(dǎo)，降低傳導(dǎo)組織的自律性，不影響復(fù)極。有肌傳導(dǎo)，降低傳導(dǎo)組織的自律性，不影響復(fù)極。有效地中止鈉通道依賴的折返效地中止鈉通道依賴的折返 根據(jù)藥物與通道作用動(dòng)力學(xué)和阻滯強(qiáng)度的不同又可根據(jù)藥物與通道作用動(dòng)力學(xué)和阻滯強(qiáng)度的不同又可分為分為IaIa、IbIb和

5、和IcIc類。類。 Ic IbIaIc IbIa類類 呈使用依賴呈使用依賴 對病態(tài)心肌，重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，對病態(tài)心肌，重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應(yīng)用要謹(jǐn)慎應(yīng)用要謹(jǐn)慎 抗心律失常藥物分類Vaughan Williams類藥物類藥物 阻滯阻滯-腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由效應(yīng)，減輕由-受體介導(dǎo)的心律失常受體介導(dǎo)的心律失常 能降低缺血心肌的復(fù)極離散度，并能提能降低缺血心肌的復(fù)極離散度，并能提高致顫閾值，高致顫閾值， 抗心律失常藥物分類Vaughan Williams類藥物：類藥物： 鉀通道阻滯劑，以特異性阻滯鉀通道阻滯劑，以特異性阻滯I

6、 IK K為主為主, ,延長心肌細(xì)延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程（胞動(dòng)作電位時(shí)程（APDAPD），延長復(fù)極時(shí)間，延長有），延長復(fù)極時(shí)間，延長有效不應(yīng)期（效不應(yīng)期（ERPERP），基本不影響傳導(dǎo)），基本不影響傳導(dǎo) 選擇性選擇性I Ikrkr阻滯劑，即純阻滯劑，即純類藥物類藥物, , 表現(xiàn)為逆使用依表現(xiàn)為逆使用依賴賴, ,易誘發(fā)易誘發(fā)TdpTdp 如如d-Sotalold-Sotalol、多非利特（、多非利特（dofetilidedofetilide） sematilidesematilide、almokalantalmokalant 混合性或非選擇性混合性或非選擇性I Ik k阻滯劑阻滯劑, ,表現(xiàn)使

7、用依賴，誘發(fā)表現(xiàn)使用依賴，誘發(fā)TdpTdp的機(jī)率極小的機(jī)率極小 如胺碘酮、如胺碘酮、Azimilide, Dronedarone Azimilide, Dronedarone 抗心律失常藥物分類Vaughan Williams類藥物：類藥物： 阻滯阻滯I Ikrkr，激活，激活I(lǐng) INaNa-s-s，對心房心室都有作用，對心房心室都有作用 伊波利特（伊波利特（IbutilideIbutilide）用于近期房顫的復(fù)律）用于近期房顫的復(fù)律 I Ikrkr和和I Itoto阻滯劑阻滯劑 替他沙米（替他沙米（TedisamilTedisamil）用于房顫的治療）用于房顫的治療 抗心律失常藥物分類Vau

8、ghan Williams類藥物：類藥物： 鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞I ICaCa-L-L， 終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，減慢房顫終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，減慢房顫的心室率，也能終止維拉帕米敏感的室的心室率，也能終止維拉帕米敏感的室速速 由于負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，心功能不全時(shí)由于負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，心功能不全時(shí)不宜選用不宜選用 抗心律失常藥物評價(jià) 藥物控制心律失常的有效性 安全性：藥物促心律失常作用、負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變力、臟器毒性 遠(yuǎn)期預(yù)后影響抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 a類奎尼丁由于其不良反應(yīng)，且有報(bào)道在維持竇類奎尼丁由于其不良反應(yīng)，且有報(bào)道

9、在維持竇律時(shí)死亡率增加，近年已少用律時(shí)死亡率增加，近年已少用 a類普魯卡因胺用于室上性和室性心律失常的治類普魯卡因胺用于室上性和室性心律失常的治療，也用于預(yù)激綜合征房顫合并快速心率，或鑒療，也用于預(yù)激綜合征房顫合并快速心率，或鑒別不清的寬別不清的寬QRS心動(dòng)過速。它至今還是常用藥物，心動(dòng)過速。它至今還是常用藥物，但在我國無藥供應(yīng)但在我國無藥供應(yīng) b類美西律用于控制室性心律失常，仍在使用類美西律用于控制室性心律失常，仍在使用抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 CAST試驗(yàn)后試驗(yàn)后c類藥物應(yīng)用受限類藥物應(yīng)用受限 c類氟卡尼及普羅帕酮口服或靜脈均證實(shí)可轉(zhuǎn)復(fù)類氟卡尼及普羅帕酮口服或靜脈

10、均證實(shí)可轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫 c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮、莫雷西嗪。可類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮、莫雷西嗪?？捎糜诜啃?、室性心律失常。由于明顯的負(fù)性肌力用于房性、室性心律失常。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物利多卡因類抗心律失常藥物利多卡因 控制持續(xù)性室速療效控制持續(xù)性室速療效抗心律失常藥物評價(jià)利多卡因在持續(xù)性室速中的應(yīng)用利多卡因在持續(xù)

11、性室速中的應(yīng)用應(yīng)用基礎(chǔ)：應(yīng)用基礎(chǔ)： 用于室性心律失常最初是基于動(dòng)物研究以及該藥對用于室性心律失常最初是基于動(dòng)物研究以及該藥對急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論用推論 兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動(dòng)過速相對療效不好持續(xù)室性心動(dòng)過速相對療效不好 另外兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動(dòng)過速要另外兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動(dòng)過速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾（sotalol）效果差）效果差抗心律失常藥物評價(jià)利多卡因在

12、持續(xù)性室速中的應(yīng)用利多卡因在持續(xù)性室速中的應(yīng)用 應(yīng)用地位來自應(yīng)用地位來自2000年國際心肺復(fù)蘇指南年國際心肺復(fù)蘇指南 利多卡因用于單形性的或多形性的穩(wěn)定室性心動(dòng)過速的利多卡因用于單形性的或多形性的穩(wěn)定室性心動(dòng)過速的流程中所有四種可能出現(xiàn)的情況。應(yīng)首先選擇靜脈普魯流程中所有四種可能出現(xiàn)的情況。應(yīng)首先選擇靜脈普魯卡因胺（卡因胺（a）、索他洛爾（）、索他洛爾（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）和）和-阻滯劑。利多卡因是第二位的選擇阻滯劑。利多卡因是第二位的選擇 單形性室性心動(dòng)過速伴有：單形性室性心動(dòng)過速伴有： 1.正常心功能；正常心功能； 2.受損心功能受損心功能多形性室性心動(dòng)過速伴有：多形性室性心動(dòng)過

13、速伴有： 3.正常正常QT間期；間期； 4.延長的延長的QT間期間期抗心律失常藥物評價(jià)利多卡因在持續(xù)性室速中的應(yīng)用利多卡因在持續(xù)性室速中的應(yīng)用 應(yīng)用地位來自應(yīng)用地位來自2000年國際心肺復(fù)蘇指南年國際心肺復(fù)蘇指南 控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類）控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（bb） 靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物利多卡因類抗心律失常藥物利多卡因 急性心肌梗死中的應(yīng)用急性心肌梗死中的應(yīng)用抗心律失常藥物評價(jià)利多卡因在急性心梗中的應(yīng)用利多卡因在急性心梗中的應(yīng)用

14、 多中心隨機(jī)試驗(yàn)利多卡因在急性心肌梗塞的應(yīng)用評價(jià)多中心隨機(jī)試驗(yàn)利多卡因在急性心肌梗塞的應(yīng)用評價(jià) 將癥狀出現(xiàn)將癥狀出現(xiàn)66小時(shí)的急性心梗隨機(jī)分為利多卡因組及小時(shí)的急性心梗隨機(jī)分為利多卡因組及 非利多卡因組，同時(shí)接受鏈激酶及非利多卡因組，同時(shí)接受鏈激酶及/ /或肝素治療或肝素治療 利多卡因沖擊量利多卡因沖擊量50mg/50mg/次，每次，每2 2分鐘一次，共分鐘一次，共4 4次。繼之次。繼之 靜脈維持靜脈維持3mg/3mg/分維持分維持1212小時(shí)，小時(shí)，2mg/2mg/分維持分維持3636小時(shí)小時(shí) 比較院內(nèi)死亡率及室性心律失常發(fā)生率比較院內(nèi)死亡率及室性心律失常發(fā)生率 利多卡因組利多卡因組VFVF

15、發(fā)生率低（發(fā)生率低（2.0%2.0%：5.7%5.7%），但有增加死），但有增加死 亡率的趨勢亡率的趨勢 MetaMeta分析應(yīng)用利多卡因沒有降低分析應(yīng)用利多卡因沒有降低VFVF的趨勢，且有增加死亡的趨勢，且有增加死亡率的作用率的作用 20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持續(xù)室速持續(xù)室速20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持續(xù)室速持續(xù)室速抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物利多卡因類抗心律失常藥物利多卡因 心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用抗心律失常藥物評價(jià)利多卡因在室顫或無脈搏室速中的應(yīng)用利多卡因在室顫或無脈

16、搏室速中的應(yīng)用 大量的動(dòng)物試驗(yàn)和研究和回顧性、非對照性試驗(yàn)提大量的動(dòng)物試驗(yàn)和研究和回顧性、非對照性試驗(yàn)提示利多卡因降低了短期復(fù)蘇成功率示利多卡因降低了短期復(fù)蘇成功率 利多卡因和腎上腺素之間的一個(gè)隨機(jī)對比研究顯示利多卡因和腎上腺素之間的一個(gè)隨機(jī)對比研究顯示應(yīng)用利多卡因后有更高的心室停搏發(fā)生率，而在自應(yīng)用利多卡因后有更高的心室停搏發(fā)生率，而在自主循環(huán)恢復(fù)方面無差別主循環(huán)恢復(fù)方面無差別 一些研究觀察到利多卡因治療后除顫閾提高一些研究觀察到利多卡因治療后除顫閾提高抗心律失常藥物評價(jià)利多卡因在室顫或無脈搏室速中的應(yīng)用利多卡因在室顫或無脈搏室速中的應(yīng)用 雖然利多卡因仍被作為一種抗心律失常藥物用來雖然利多卡

17、因仍被作為一種抗心律失常藥物用來治療電擊難治性室顫或無脈搏的室速，但支持其治療電擊難治性室顫或無脈搏的室速，但支持其療效的證據(jù)很差并且方法學(xué)上顯得弱（僅療效的證據(jù)很差并且方法學(xué)上顯得弱（僅6、7和和8級(jí)）級(jí)）抗心律失常藥物評價(jià)利多卡因在室顫或無脈搏室速中的應(yīng)用來自利多卡因在室顫或無脈搏室速中的應(yīng)用來自 20002000年指南年指南 首先進(jìn)行首先進(jìn)行3次除顫（次除顫（類）類） 不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等） 抗心律失常藥首選胺碘酮（抗心律失常藥首選胺碘酮（

18、b） 利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）抗心律失常藥物評價(jià)利多卡因在室顫或無脈搏室速中的應(yīng)用利多卡因在室顫或無脈搏室速中的應(yīng)用 電復(fù)律無效的室顫中胺碘酮與利多卡因的對比電復(fù)律無效的室顫中胺碘酮與利多卡因的對比 研究（研究（ALIVE)提示提示 -N Eng J Med, 2002;346(12):884-90 對院外頑固的室顫，胺碘酮好于利多卡因?qū)υ和忸B固的室顫，胺碘酮好于利多卡因抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物受體阻滯劑受體阻滯劑抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物受體阻滯劑受體阻滯劑 受體受體已成為多種心血管疾病的一線用藥和

19、基已成為多種心血管疾病的一線用藥和基礎(chǔ)用藥礎(chǔ)用藥 受體阻滯劑，尤其是靜脈注射受體阻滯劑，尤其是靜脈注射受體阻滯劑受體阻滯劑在心律失常治療中的應(yīng)用與研究相對滯后在心律失常治療中的應(yīng)用與研究相對滯后 對其在心律失常治療中的重要作用缺乏深刻對其在心律失常治療中的重要作用缺乏深刻的理解和認(rèn)識(shí)，使其臨床應(yīng)用受到了束縛和的理解和認(rèn)識(shí)，使其臨床應(yīng)用受到了束縛和限制限制 抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物受體阻滯劑受體阻滯劑 兒茶酚胺與心肌細(xì)胞的兒茶酚胺與心肌細(xì)胞的受體結(jié)合后，通過一系列受體結(jié)合后，通過一系列的酶促作用，發(fā)生連鎖的瀑布反應(yīng)，最終導(dǎo)致的酶促作用，發(fā)生連鎖的瀑布反應(yīng)，最終導(dǎo)致-Ca

20、2+和和Na+向細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)流增加向細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)流增加-K+向細(xì)胞外的外流增多向細(xì)胞外的外流增多 交感神經(jīng)興奮后，通過對離子通道的作用可引起：交感神經(jīng)興奮后，通過對離子通道的作用可引起：相自動(dòng)化除極速率加快，促使各種異常自相自動(dòng)化除極速率加快，促使各種異常自律機(jī)制（包括觸發(fā)活動(dòng)）的形成，心室心房律機(jī)制（包括觸發(fā)活動(dòng)）的形成，心室心房肌的自律性增強(qiáng)肌的自律性增強(qiáng)不應(yīng)期縮短、傳導(dǎo)性改變等使折返性心律失不應(yīng)期縮短、傳導(dǎo)性改變等使折返性心律失常容易發(fā)生常容易發(fā)生室顫閾值降低室顫閾值降低抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物受體阻滯劑受體阻滯劑 廣泛離子通道作用：廣泛離子通道作用： 受體阻滯劑競

21、爭性與受體結(jié)合后，能夠逆轉(zhuǎn)受體阻滯劑競爭性與受體結(jié)合后，能夠逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的激活或過度興奮，交感神經(jīng)的激活或過度興奮， 上述三種離子通道的不利作用同時(shí)也被逆轉(zhuǎn)。上述三種離子通道的不利作用同時(shí)也被逆轉(zhuǎn)。減少減少Ca2+、Na+的內(nèi)流，減少的內(nèi)流，減少K+的外流的外流 對離子通道的廣泛作用，使其兼有另外三種抗對離子通道的廣泛作用，使其兼有另外三種抗心律失常藥物的作用心律失常藥物的作用 中樞性抗心律失常作用中樞性抗心律失常作用: :親脂性親脂性受體阻滯劑能夠有效地通過血腦屏障，受體阻滯劑能夠有效地通過血腦屏障，進(jìn)入中樞，并能抑制交感中樞進(jìn)入中樞，并能抑制交感中樞抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物類抗心

22、律失常藥物受體阻滯劑受體阻滯劑 抗室顫、抗室顫、 降低猝死的作用降低猝死的作用室顫閾值升高6080降低心率穩(wěn)定心電活動(dòng)中樞性：阻斷交感神經(jīng)，使迷走神經(jīng)作用增強(qiáng)受體阻滯劑是被證實(shí)的可降低猝死的藥物受體阻滯劑是被證實(shí)的可降低猝死的藥物抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物受體阻滯劑受體阻滯劑 特殊情況下的特殊抗心律失常作用特殊情況下的特殊抗心律失常作用 心肌缺血、自主神經(jīng)張力的改變、電解質(zhì)紊亂心肌缺血、自主神經(jīng)張力的改變、電解質(zhì)紊亂等可以影響抗心律失常藥物的作用與療效等可以影響抗心律失常藥物的作用與療效 交感神經(jīng)激活，高度興奮、甚至交感風(fēng)暴時(shí)，交感神經(jīng)激活，高度興奮、甚至交感風(fēng)暴時(shí)，抗

23、心律失常藥物的作用可能被完全或部分逆轉(zhuǎn)抗心律失常藥物的作用可能被完全或部分逆轉(zhuǎn) 特殊的抗心律失常作用：特殊的抗心律失常作用： 部分是部分是受體阻滯劑本身的藥理作用受體阻滯劑本身的藥理作用 部分是部分是受體阻滯劑降低交感神經(jīng)興奮性受體阻滯劑降低交感神經(jīng)興奮性 水平后，抗心律失常藥物被逆轉(zhuǎn)的作用得到水平后，抗心律失常藥物被逆轉(zhuǎn)的作用得到 恢復(fù)并再次起效恢復(fù)并再次起效 抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物受體阻滯劑受體阻滯劑 標(biāo)本兼治標(biāo)本兼治防止兒茶酚胺的心臟毒性作用防止兒茶酚胺的心臟毒性作用抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用改善心臟功能和左室結(jié)構(gòu)改善心臟功能和左室結(jié)構(gòu)抗腎素血管緊張素系統(tǒng)（

24、）的不良作用抗腎素血管緊張素系統(tǒng)（）的不良作用抗高血壓作用抗高血壓作用抗血小板聚集作用抗血小板聚集作用降低心肌氧化及應(yīng)激作用降低心肌氧化及應(yīng)激作用直接抗心律失常作用直接抗心律失常作用抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物受體阻滯劑受體阻滯劑對不同心肌組織的電生理作用：對不同心肌組織的電生理作用：作用強(qiáng)弱受到心臟不同部位腎上素能受體分布多少作用強(qiáng)弱受到心臟不同部位腎上素能受體分布多少的影響，對竇房結(jié)、房室結(jié)作用明顯，對心房肌、的影響，對竇房結(jié)、房室結(jié)作用明顯，對心房肌、心室肌影響小心室肌影響小竇房結(jié)：降低自律性，減慢心率竇房結(jié)：降低自律性，減慢心率房室結(jié)：延長不應(yīng)期、減慢傳導(dǎo)房室結(jié)：

25、延長不應(yīng)期、減慢傳導(dǎo)旁路：不影響旁路前向和逆向傳導(dǎo)的不應(yīng)期和傳導(dǎo)旁路：不影響旁路前向和逆向傳導(dǎo)的不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí)間時(shí)間 -受體阻滯劑的藥理學(xué)差異受體阻滯劑的藥理學(xué)差異 三種主要差異與臨床使用有關(guān)三種主要差異與臨床使用有關(guān) 脂溶性：與藥物作用的持續(xù)時(shí)間及穩(wěn)定性有關(guān)脂溶性：與藥物作用的持續(xù)時(shí)間及穩(wěn)定性有關(guān) 心臟選擇性心臟選擇性 內(nèi)在擬交感活性（內(nèi)在擬交感活性（ISA） 這些差異對降壓治療的效益和副作用影響似乎不大，這些差異對降壓治療的效益和副作用影響似乎不大，但在心肌梗死后患者中卻表達(dá)為死亡率的高低但在心肌梗死后患者中卻表達(dá)為死亡率的高低 親脂性親脂性/心臟選擇性心臟選擇性/無無ISA的藥物才有好的

26、效益！的藥物才有好的效益！與藥物的副作用有關(guān)與藥物的副作用有關(guān)Kaplans clinical hypertension. 8 ed, 2002:262抗心律失常藥物評價(jià)受體阻滯劑在心律失常治療中的應(yīng)用受體阻滯劑在心律失常治療中的應(yīng)用 靜脈靜脈受體阻滯劑的優(yōu)勢受體阻滯劑的優(yōu)勢起效快起效快療效明確療效明確半衰期短半衰期短獲得較完全的獲得較完全的受體阻滯作用受體阻滯作用 國內(nèi)應(yīng)用的靜脈國內(nèi)應(yīng)用的靜脈受體阻滯劑受體阻滯劑超短效：艾司洛爾超短效：艾司洛爾 中長效：美托洛爾（起效中長效：美托洛爾（起效2min、達(dá)峰、達(dá)峰15min、持、持 時(shí)時(shí)46h） 需要在極短的間隔重復(fù)注射需要在極短的間隔重復(fù)注射

27、有快速反彈作用，引起缺血和心律失常有快速反彈作用，引起缺血和心律失常 藥物的療效很快消失，急癥處理后不能藥物的療效很快消失，急癥處理后不能提供對患者的保護(hù)提供對患者的保護(hù)9080705060301000艾司洛爾美托洛爾心率波動(dòng)示意圖心率 bpm時(shí)間抗心律失常藥物評價(jià)受體阻滯劑在房顫治療中的作用受體阻滯劑在房顫治療中的作用 房顫伴快速心室率可損害心功能，房顫時(shí)長短周期房顫伴快速心室率可損害心功能，房顫時(shí)長短周期現(xiàn)象觸發(fā)室顫，激活交感，引發(fā)猝死，需緊急處理現(xiàn)象觸發(fā)室顫，激活交感，引發(fā)猝死，需緊急處理 伴有交感激活的房顫（如圍手術(shù)期）伴有交感激活的房顫（如圍手術(shù)期）受體阻滯劑受體阻滯劑適用適用 受體

28、阻滯劑靜注控制室率作用優(yōu)于洋地黃、胺碘受體阻滯劑靜注控制室率作用優(yōu)于洋地黃、胺碘酮等。美托洛爾靜注對房顫室率控制有效率達(dá)酮等。美托洛爾靜注對房顫室率控制有效率達(dá)95（1085）抗心律失常藥物評價(jià)受體阻滯劑在室性心律失常治療中的作用受體阻滯劑在室性心律失常治療中的作用 有效控制包括應(yīng)激或與交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性有效控制包括應(yīng)激或與交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常心律失常AMIAMI圍手術(shù)期圍手術(shù)期惡性心律失常電轉(zhuǎn)復(fù)后反復(fù)發(fā)作惡性心律失常電轉(zhuǎn)復(fù)后反復(fù)發(fā)作 伴有心力衰竭等的室性心律失常伴有心力衰竭等的室性心律失常 受體阻滯劑主要作用預(yù)防復(fù)發(fā)受體阻滯劑主要作用預(yù)防復(fù)發(fā) 抗心律失常藥物評價(jià)受體阻滯劑在其它

29、心律失常治療中的作用受體阻滯劑在其它心律失常治療中的作用有效降低猝死率，明確適用于不同臨床情況下有效降低猝死率，明確適用于不同臨床情況下SCD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防其他心臟病12%心律失常88%惡性室性心律失常83%緩慢性心律失常17%心性猝死的原因心性猝死的原因心律失常性猝死心律失常性猝死抗心律失常藥物評價(jià) 受體阻滯劑預(yù)防心原性猝死受體阻滯劑預(yù)防心原性猝死抗心律失常藥物評價(jià)受體阻滯劑在其它心律失常治療中的作用受體阻滯劑在其它心律失常治療中的作用 可能有抗致心律失常作用可能有抗致心律失常作用CAST：類抗心律失常藥物減少早搏、增加死亡類抗心律失常藥物減少早搏、增加死亡回顧性分析基線時(shí)

30、使用回顧性分析基線時(shí)使用受體阻滯劑對死亡率的影響受體阻滯劑對死亡率的影響2611例入選患者（心梗后例入選患者（心梗后/LVEF40） 受體阻滯劑組：受體阻滯劑組：718例例 非非受體阻滯劑組：受體阻滯劑組：1893例例結(jié)果：結(jié)果： 受體阻滯劑組受體阻滯劑組30天、天、1年、年、2年心律失常死亡年心律失常死亡/非非 致死性心臟驟停（主要終點(diǎn)）和總死亡率均顯著降低致死性心臟驟停（主要終點(diǎn)）和總死亡率均顯著降低 Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994; 74:674-680抗心律失常藥物評價(jià)受體阻滯劑在其它心律失常治療中的作用受體阻滯劑在其它心律失常治療中的作用 圍手

31、術(shù)期心律失常圍手術(shù)期心律失常常見、多變、一般藥物效果不佳常見、多變、一般藥物效果不佳 長長QT綜合征綜合征 其他伴有交感增高疾病的心律失常（嗜鉻細(xì)胞瘤、其他伴有交感增高疾病的心律失常（嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈夾層、肥厚性心肌病等主動(dòng)脈夾層、肥厚性心肌病等）抗心律失常藥物評價(jià)l負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量 15 mg (5+5+5mg) 通常足以達(dá)到通常足以達(dá)到 - 受受體阻滯體阻滯l美托洛爾靜脈注射的半衰期為美托洛爾靜脈注射的半衰期為 4.5 小時(shí)小時(shí) (1.1-8.5 小時(shí)小時(shí))*l如不能給予口服美托洛爾如不能給予口服美托洛爾, 應(yīng)在應(yīng)在 1-3 小時(shí)后重小時(shí)后重復(fù)靜脈注射復(fù)靜脈注射5mg美托洛爾美托洛爾l美

32、托洛爾再次給藥的準(zhǔn)確時(shí)間，可以根據(jù)心率美托洛爾再次給藥的準(zhǔn)確時(shí)間，可以根據(jù)心率來確定來確定l如有可能，靜脈注射美托洛爾后短期內(nèi)就應(yīng)給如有可能，靜脈注射美托洛爾后短期內(nèi)就應(yīng)給予口服美托洛爾予口服美托洛爾*Everts B et al Eur J Clin Pharmacol 1997;53:23抗心律失常藥物評價(jià) 具有廣譜作用，而促心律失常副作用極具有廣譜作用，而促心律失常副作用極小的小的受體阻滯劑已逐漸成為理想的受體阻滯劑已逐漸成為理想的一線抗心律失常藥物一線抗心律失常藥物抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 目前已批準(zhǔn)用于臨床的目前已批準(zhǔn)用于臨床的類藥有：胺碘酮，溴芐胺，類藥有

33、：胺碘酮，溴芐胺，伊波利特，索他洛爾，多非利特伊波利特，索他洛爾，多非利特 正在開發(fā)中的正在開發(fā)中的 混合性混合性鉀通道鉀通道阻滯劑阻滯劑 AzimilideAzimilide DronedaroneDronedarone 替他沙米（替他沙米（TedisamilTedisamil） 選擇性選擇性I Ikrkr阻滯劑阻滯劑 司美利特（司美利特（sematilidesematilide） 阿莫蘭特（阿莫蘭特（almokalantalmokalant） 抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物索他洛爾類抗心律失常藥物索他洛爾 適應(yīng)癥：室性和室上性心律失常適應(yīng)癥：室性和室上性心律失常 轉(zhuǎn)復(fù)房顫的有效性未得到

34、充分證實(shí)轉(zhuǎn)復(fù)房顫的有效性未得到充分證實(shí) SWORD證實(shí)證實(shí)d-索他洛爾增加心梗后左室功能異常索他洛爾增加心梗后左室功能異?；颊叩牟∷缆驶颊叩牟∷缆?注意心動(dòng)過緩、低血壓和促心律失常作用，特別是注意心動(dòng)過緩、低血壓和促心律失常作用，特別是扭轉(zhuǎn)性室速扭轉(zhuǎn)性室速 電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)用，當(dāng)QTc0.55秒時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥秒時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥 心功能不好時(shí)慎用心功能不好時(shí)慎用抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物多非利特類抗心律失常藥物多非利特 電生理：高度選擇性電生理：高度選擇性I Ikrkr阻滯劑，延長動(dòng)作電位時(shí)程阻滯

35、劑，延長動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，對心房有效不應(yīng)期延長作用大于心和有效不應(yīng)期，對心房有效不應(yīng)期延長作用大于心室。延長室。延長QTQT。具有逆頻率使用依賴。不影響傳導(dǎo)，。具有逆頻率使用依賴。不影響傳導(dǎo)，對對QRSQRS、PRPR間期無影響間期無影響 對血流動(dòng)力學(xué)無不利影響對血流動(dòng)力學(xué)無不利影響 口服生物利用度高，經(jīng)腎臟排泄口服生物利用度高，經(jīng)腎臟排泄 19991999年年FDAFDA批準(zhǔn)用于房撲、房顫治療批準(zhǔn)用于房撲、房顫治療抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物多非利特類抗心律失常藥物多非利特 臨床療效：臨床療效： 房顫、房撲轉(zhuǎn)復(fù)有效房顫、房撲轉(zhuǎn)復(fù)有效 對持續(xù)對持續(xù)1周以上的房顫效果仍好于安慰劑周

36、以上的房顫效果仍好于安慰劑 轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間多在用藥轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間多在用藥30小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi) 對房撲似好于房顫對房撲似好于房顫預(yù)防房顫復(fù)發(fā)：預(yù)防房顫復(fù)發(fā)：EMERALD(EMERALD(歐洲和澳洲進(jìn)行的多中心、歐洲和澳洲進(jìn)行的多中心、 雙盲、安慰劑對照研究比較不同劑量多非利特與索他雙盲、安慰劑對照研究比較不同劑量多非利特與索他 洛爾預(yù)防持續(xù)性房撲洛爾預(yù)防持續(xù)性房撲/ /房顫復(fù)發(fā)的研究）證實(shí)多非利房顫復(fù)發(fā)的研究）證實(shí)多非利 特維持竇律有效率最高特維持竇律有效率最高 預(yù)防預(yù)防PSVTPSVT：與普羅帕酮同樣有效：與普羅帕酮同樣有效抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物多非利特類抗心律失常藥物多非利特 安全性安全性

37、病死率的影響：病死率的影響： DIAMOND-CHF及及 DIAMOND-MI顯示對左室功能減退顯示對左室功能減退 LVEF0.35及心梗伴及心梗伴LVEF0.35者病死率無影響者病死率無影響 TdP發(fā)生率及影響因素發(fā)生率及影響因素： DIAMOND-CHF及及 DIAMOND-MI分別為分別為3.3， 0.9 TdP的發(fā)生與血漿濃度有關(guān)，多發(fā)生在用藥前的發(fā)生與血漿濃度有關(guān)，多發(fā)生在用藥前3天，未按天，未按 照肌酐清除率調(diào)整劑量時(shí)發(fā)生率較高照肌酐清除率調(diào)整劑量時(shí)發(fā)生率較高對心功能不全者可以應(yīng)用對心功能不全者可以應(yīng)用抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物多非利特類抗心律失常藥物多非利特 臨床應(yīng)用：臨

38、床應(yīng)用：口服需數(shù)天至數(shù)周起效口服需數(shù)天至數(shù)周起效 用藥初期住院心電監(jiān)測下應(yīng)用，轉(zhuǎn)復(fù)后仍需觀察用藥初期住院心電監(jiān)測下應(yīng)用，轉(zhuǎn)復(fù)后仍需觀察2424h h 注意監(jiān)測注意監(jiān)測QTQT間期間期劑量根據(jù)腎功能和劑量根據(jù)腎功能和QTQT間期調(diào)節(jié)，間期調(diào)節(jié)， 口服：口服：125125500500gg，bidbid 靜脈：靜脈：4 4 8 8 g/kgg/kgQTcQTc440ms440ms，肌酐清除率，肌酐清除率2020ml/min,ml/min, 血鉀血鉀4.04.0mmolmmol/L, /L, 既往有多形性室速史不適宜應(yīng)用既往有多形性室速史不適宜應(yīng)用抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物多非利特類抗心律失常

39、藥物多非利特 多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究比較靜脈胺碘酮與多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究比較靜脈胺碘酮與dofetilide 在終止房撲或房顫在終止房撲或房顫的作用的作用方法：方法： 150例房顫或房撲（例房顫或房撲（2小時(shí)小時(shí)6月）月） 用藥：多非利特（用藥：多非利特（48例）例） 8 microg. kg(-1)15分鐘；胺碘酮（分鐘；胺碘酮（50例）例） 5 mg. kg(-1)；安慰劑（；安慰劑（52例）。監(jiān)測例）。監(jiān)測3小時(shí)小時(shí) 結(jié)果：結(jié)果： 3組轉(zhuǎn)復(fù)率為組轉(zhuǎn)復(fù)率為35%, 4%, 4% (P16-1916-1919-2419-2424-5524-55胺碘酮胺碘酮安慰劑安慰劑患者的入院

40、存活率% 影響所有患者入院率的獨(dú)立預(yù)測因素影響所有患者入院率的獨(dú)立預(yù)測因素0124681012 相對危險(xiǎn)度(95% C.I.) 惡化 改善P-Value 0.001 0.001 0.003 0.04 0.02VF原發(fā)節(jié)律 復(fù)蘇前有過短暫ROSC 家中發(fā)生的心跳驟停 復(fù)蘇前用過抗心律失常藥 胺碘酮 01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0胺碘酮用于難治性室顫胺碘酮用于難治性室顫l顯著提高患者的入院存活率顯著提高患者的入院存活率l在一些亞組中更為有效在一些亞組中更為有效l恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/ /心動(dòng)過緩的較心動(dòng)過緩

41、的較多，但屬可控制多，但屬可控制l對出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究對出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究在電復(fù)律無效的心室顫動(dòng)中在電復(fù)律無效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對比研究胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVE試驗(yàn)試驗(yàn)Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 試驗(yàn)?zāi)康脑囼?yàn)?zāi)康?利多卡因傳統(tǒng)上用于反復(fù)發(fā)作的室顫和頑固室利多卡因傳統(tǒng)上用于反復(fù)發(fā)作的室顫和頑固室顫，但沒顫，但沒有隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)有隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí) 比較靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟?；急容^靜脈胺碘酮和利多卡

42、因在院外心臟驟?；颊咧休o助除顫的作用者中輔助除顫的作用ALIVEALIVE試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì) 用藥方法：用藥方法： 雙盲雙模擬法用藥雙盲雙模擬法用藥 胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg靜注靜注 用藥后再次除顫用藥后再次除顫 2次除顫后仍無效，再給胺碘酮次除顫后仍無效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利多或利多卡因卡因1.5mg/kg 繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)心肺復(fù)蘇繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)心肺復(fù)蘇ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響入院存活率

43、入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響入院存活率入院存活率早用藥組：派遣至用藥早用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘晚用藥組：派遣至用藥晚用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘193分分194分分327分分315分分時(shí)間作用：時(shí)間作用：p0.001 藥物作用：藥物作用：p=0.005 時(shí)間與藥物相互作用：時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對出院存活率的影響試驗(yàn)藥物對出院存活率的影響 胺碘酮組：胺碘酮組：9/41(全組全組5%) 利多卡因組：利多卡因組：5/20(全組

44、全組3%) p=0.34 以起始心律為室顫者計(jì)：以起始心律為室顫者計(jì)： 胺碘酮組：胺碘酮組：9/140（6.4%） 利多卡因組：利多卡因組：5/132（3.8%） p=0.32ALIVEALIVE試驗(yàn)結(jié)論試驗(yàn)結(jié)論 胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效臨床療效 對院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利對院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大 根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征使用利

45、多卡因的指征室顫室顫/無脈搏室性心動(dòng)過速：新的試驗(yàn)無脈搏室性心動(dòng)過速：新的試驗(yàn)“The use of undiluted amiodarone in the management of out-of-hospital cardiac arrest” Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. 在赫爾辛基急救中心評價(jià)未稀釋胺碘酮在心臟驟停患者中應(yīng)用的在赫爾辛基急救中心評價(jià)未稀釋胺碘酮在心臟驟?；颊咧袘?yīng)用的經(jīng)驗(yàn)和副作用經(jīng)驗(yàn)和副作用方法：方法： 按照指南，在按照指南，在3次除顫和腎上

46、腺素后，彈丸注射次除顫和腎上腺素后，彈丸注射300mg胺碘胺碘酮，盡量采用中心靜脈酮，盡量采用中心靜脈 記錄血壓，心率，血管活性藥，自主循環(huán)恢復(fù)等情況記錄血壓，心率，血管活性藥，自主循環(huán)恢復(fù)等情況結(jié)果：結(jié)果： 180 例例 VF/VT, 75 (42%)在接受其他復(fù)蘇程序時(shí)接受未稀釋在接受其他復(fù)蘇程序時(shí)接受未稀釋胺碘酮胺碘酮 在自主循環(huán)恢復(fù)后和轉(zhuǎn)運(yùn)中血壓，需要血管活性藥在使用和在自主循環(huán)恢復(fù)后和轉(zhuǎn)運(yùn)中血壓，需要血管活性藥在使用和未使用胺碘酮者相似未使用胺碘酮者相似結(jié)論結(jié)論: The present study suggests that amiodarone can be administer

47、ed undiluted without unmanageable haemodynamical side-effects in the treatment of out-of-hospital cardiac arrest. This is likely to save time and simplifies the treatment protocol in the prehospital setting. “Lack of a hypotensive effect with rapid administration of a new aqueous formulation of intr

48、avenous amiodarone” Somberg JC, Timar S, Bailin SJ, et al. Am J Cardiol 2004;93(5):576-81. 背景：胺碘酮造成低血壓與其溶劑有關(guān)，與劑量無關(guān)。背景：胺碘酮造成低血壓與其溶劑有關(guān)，與劑量無關(guān)。方法：方法： 評價(jià)評價(jià)4個(gè)臨床試驗(yàn)中水溶性胺碘酮（無血管活性）中低血壓的發(fā)生率個(gè)臨床試驗(yàn)中水溶性胺碘酮（無血管活性）中低血壓的發(fā)生率 低血壓的定義：收縮壓下降低血壓的定義：收縮壓下降25% 且且 90 mm Hg 或收縮壓降至或收縮壓降至 80 mm Hg.結(jié)果：結(jié)果： 總共總共358 例使用水溶性胺碘酮，例使用水溶性胺

49、碘酮， 225例例 利多卡因靜注，其中利多卡因靜注，其中 246 在在室速中注射室速中注射 在所有室速發(fā)作注射者低血壓發(fā)生率胺碘酮組在所有室速發(fā)作注射者低血壓發(fā)生率胺碘酮組 11% ，利多卡因組，利多卡因組 19% (p = NS), 2組各有組各有1在室速終止后出現(xiàn)持續(xù)低血壓在室速終止后出現(xiàn)持續(xù)低血壓 因低血壓停藥者水溶性胺碘酮因低血壓停藥者水溶性胺碘酮1%，利多卡因組，利多卡因組2 結(jié)論：結(jié)論： We conclude that Amio-Aqueous is at least as safe as lidocaine in terms of causing hypotension whe

50、n administered rapidly. This is a significant advantage over the standard amiodarone formulation, because Cordarone cannot be administered by rapid bolus owing to excipient-related hypotension. 2 20 00 04 4年年A AC CC C/ /A AH HA A急急性性心心肌肌梗梗死死指指南南室室顫顫和和無無脈脈搏搏的的室室速速胺碘酮在房顫或房撲的應(yīng)用胺碘酮在房顫或房撲的應(yīng)用胺胺碘碘酮酮作作用用過過程

51、程:直直接接轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)為為竇竇性性不不能能轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)，但但心心室室率率降降低低，血血液液動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)及及癥癥狀狀改改善善降降低低電電擊擊心心房房除除顫顫閾閾值值(不不同同于于I類類)有有利利于于電電擊擊復(fù)復(fù)律律后后竇竇律律的的維維持持A Amiodaronemiodarone to to P Prevent revent R Recurrence ofecurrence of AtrrialAtrrial Fibrillation Fibrillation D. Roy D. Roy AND OTHERSAND OTHERS胺胺碘碘酮酮預(yù)預(yù)防防房房顫顫復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)( (CTAF)研研究究背背景景：恢恢

52、復(fù)復(fù)并并維維持持竇竇性性心心律律是是房房顫顫治治療療的的理理想想目目標(biāo)標(biāo)。一一些些未未設(shè)設(shè)立立對對照照組組的的研研究究提提示示，小小劑劑量量胺胺碘碘酮酮在在預(yù)預(yù)防防房房顫顫復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)方方面面較較其其他他藥藥物物更更為為有有效效，但但迄迄今今沒沒有有大大規(guī)規(guī)模模的的隨隨機(jī)機(jī)研研究究對對此此進(jìn)進(jìn)行行證證實(shí)實(shí)研研究究機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)：加加拿拿大大全全國國1 19 9家家心心臟臟病病研研究究中中心心研研究究設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)：多多中中心心，前前瞻瞻性性，隨隨機(jī)機(jī)，對對照照研研究究研研究究對對象象：403例例，最最近近6 6個(gè)個(gè)月月內(nèi)內(nèi)發(fā)發(fā)生生有有癥癥狀狀的的房房顫顫( (其其中中至至少少有有一一次次房房顫顫必必須須持持續(xù)

53、續(xù)1 10 0分分鐘鐘以以上上，并并需需通通過過心心電電圖圖證證實(shí)實(shí)) )并并計(jì)計(jì)劃劃進(jìn)進(jìn)行行長長期期的的抗抗心心律律失失常常治治療療的的患患者者 -Vol. 342 March 30 2000胺胺碘碘酮酮預(yù)預(yù)防防房房顫顫復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)( (CTAF)治治療療方方案案：隨隨機(jī)機(jī)分分組組，4 40 03 3例例慢慢性性，癥癥狀狀性性房房顫顫患患者者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)成成竇竇律律后后，隨隨機(jī)機(jī)分分成成二二組組： 胺胺碘碘酮酮組組 傳傳統(tǒng)統(tǒng)治治療療組組：索索他他洛洛爾爾，心心律律平平研研究究方方法法： 胺胺碘碘酮酮口口服服負(fù)負(fù)荷荷量量后后：2 20 00 0 毫毫克克/ /天天 索索他他洛洛爾爾：平平均均2 23

54、39 9毫毫克克/ /天天 心心律律平平：平平均均5 54 44 4毫毫克克/ /天天隨隨訪訪時(shí)時(shí)間間：1- -2 年年1008060402000100200300400500600隨訪時(shí)間(天)未復(fù)發(fā)的患者(%)Amiodarone(n=201)Sotalor (n=101)propafenone(n=101)圖C胺胺碘碘酮酮預(yù)預(yù)防防房房顫顫復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)( (CTAF)結(jié)結(jié) 果果有關(guān)胺碘酮治療心房顫動(dòng)的臨床試驗(yàn)1 19 99 94 4年年楊楊艷艷敏敏等等8 81 1例例慢慢性性房房顫顫，用用藥藥后后9 9例例轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)，余余7 72 2例例電電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)。平平均均隨隨訪訪1 14 4. .5 5月月

55、。維維持持竇竇性性心心律律半半年年7 71 1. .6 6% %，1 1年年6 63 3. .0 0% %2 20 00 01 1年年任任自自文文等等6 68 8例例非非瓣瓣膜膜病病性性房房顫顫( (陣陣發(fā)發(fā)房房顫顫5 56 6例例, ,持持續(xù)續(xù)房房顫顫1 12 2例例) )。隨隨訪訪平平均均3 3. .8 8年年。顯顯效效（陣陣發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)作作消消失失，持持續(xù)續(xù)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)）7 72 2. .1 1% %， 有有效效（陣陣發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)作作減減少少6 60 0% %，持持續(xù)續(xù)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為為陣陣發(fā)發(fā)）1 14 4. .7 7% %2 20 00 01 1年年劉劉坤坤申申等等1 10 08 8例例房房顫顫復(fù)復(fù)律律后

56、后，胺胺碘碘酮酮維維持持竇竇律律有有效效率率1 1個(gè)個(gè)月月，半半年年，1 1年年和和2 2年年分分別別為為9 98 8. .1 1% %，8 88 8. .3 3% %，7 71 1. .8 8% %，5 56 6. .3 3% %。而而奎奎尼尼丁丁為為6 65 5. .0 0% %，2 20 0. .0 0% %，0 0，0 0胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng) 急性復(fù)律胺碘酮靜注優(yōu)于奎尼丁急性復(fù)律胺碘酮靜注優(yōu)于奎尼丁(口服口服) 急性轉(zhuǎn)律，與急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物類藥物(氟卡尼、普羅帕酮氟卡尼、普羅帕酮)比較：比較：急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似早期轉(zhuǎn)復(fù)率早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)內(nèi))，IC類藥物

57、高于胺碘酮類藥物高于胺碘酮24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮 略優(yōu)于略優(yōu)于IC類藥物類藥物 轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫內(nèi)房顫 先給靜脈負(fù)荷先給靜脈負(fù)荷150300mg靜注，靜注，20mg/kg 24h靜滴靜滴 有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá)有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá)5595 超過超過48h 房顫轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù) 華發(fā)令抗凝，華發(fā)令抗凝，INR 2.03.0 600mg/d一周，一周，400mg/d一周，一周，200mg/d 維持維持 不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律胺碘酮胺碘酮的益處的益處抑制心律失常，降低死亡率不影響心功能，適用于心功能不全者抗心肌缺血，適用于缺血性心臟病房顫或房撲心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律最有效有效控制房顫房撲心室率不

58、產(chǎn)生束支傳導(dǎo)阻滯致心律失常作用極小理想的危險(xiǎn)與效益比率抗心律失常藥物評價(jià)類抗心律失常藥物胺碘酮應(yīng)用方法類抗心律失常藥物胺碘酮應(yīng)用方法胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用 胺碘酮的藥理、藥代的復(fù)雜性胺碘酮的藥理、藥代的復(fù)雜性 有效的抗心律失常作用之外，具有一定有效的抗心律失常作用之外，具有一定的心臟外的不良作用的心臟外的不良作用 40余年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)余年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 規(guī)范化及合理應(yīng)用的需要規(guī)范化及合理應(yīng)用的需要 胺碘酮臨床應(yīng)用指南胺碘酮臨床應(yīng)用指南胺碘酮與威脅生命的室性心律失常胺碘酮與威脅生命的室性心律失常適應(yīng)癥：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速不伴QT間期延長的多形性室速未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速惡性室

59、性心律失常終止后預(yù)防復(fù)發(fā)劑劑量量與與用用法法胺胺碘碘酮酮在在快快速速室室性性心心律律失失常常的的急急性性期期應(yīng)應(yīng)用用負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天靜靜脈脈負(fù)負(fù)荷荷：150 mg，用用5%葡葡萄萄糖糖稀稀釋釋，10 分分鐘鐘注注入入。1015分分鐘鐘后后可可重重復(fù)復(fù)150 mg靜靜脈脈維維持持：1 mg/min，維維持持6小小時(shí)時(shí)；隨隨后后以以0.5 mg/min 維維持持18小小時(shí)時(shí)第第一一個(gè)個(gè)24小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)用用藥藥一一般般為為1 12 20 0

60、0 0m mg g最最高高不不超超過過2000 mg劑劑量量與與用用法法胺胺碘碘酮酮在在快快速速室室性性心心律律失失常常的的急急性性期期應(yīng)應(yīng)用用劑劑量量1 19 99 95 5年年 K Ko ow we ey y302例有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速，隨機(jī)用靜脈胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴芐胺2500mg/日。12小時(shí)內(nèi)事件的發(fā)生率高劑量組和溴芐胺組明顯低于低劑量組1 19 99 96 6年年 L Le ev vi in ne e273例持續(xù)室速，前瞻性使用靜脈胺碘酮500mg、1000mg或2000mg。三組間成功率無差別，但500mg組第一次室速復(fù)發(fā)明顯早于另二組，需追加劑量者也明顯