腦卒中-終課件

1、 腦卒中腦卒中主講人：許碧霞主講人：許碧霞組長：孫雪平組長：孫雪平第一頁，共三十五頁。腦卒中-終第二頁，共三十五頁。腦卒中-終發(fā)病率高發(fā)病率高致殘率高致殘率高復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高費用費用(fi yong)(fi yong)高高死亡率高死亡率高威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量(zhling)的卒中已肆虐全球首次卒中后6個月是卒中復(fù)發(fā)(f f)危險性最高的階段腦卒中五大特點第三頁，共三十五頁。腦卒中-終第一(dy)部分 腦卒中的概念及分類第二部分 病因(bngyn)與發(fā)病機制第三(d sn)部分 臨床表現(xiàn)第四部分 腦卒中的治療第四頁，共三十五頁。腦卒中-終腦血液循環(huán)腦血液循環(huán)(xu y xn hun) 腦

2、部血液供應(yīng)由頸頸內(nèi)動脈系統(tǒng)內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底椎基底(j d)動脈系統(tǒng)動脈系統(tǒng)組成，兩者由Willis環(huán)環(huán)聯(lián)通， Willis環(huán)和多處動脈間的吻合對大腦的血液供應(yīng)發(fā)揮了重要作用。第五頁，共三十五頁。腦卒中-終概念(ginin) 腦卒中缺血性卒中出血性卒中腦血栓（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）腦出血（Crerbral Hemorrhage）蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi)（SAH Subarachnoid Hemorrhage）按病理按病理(bngl)(bngl)性質(zhì)分：性質(zhì)分：腦卒中腦卒中：是一組急性腦血管疾病，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24

3、小時或引起死亡的臨床癥候群。腔隙性腦梗死第一部分第一部分第六頁，共三十五頁。腦卒中-終CT表現(xiàn)(BI OXI N)：第一第一(dy)部部分分第七頁，共三十五頁。腦卒中-終一、腦血栓形成(xngchng)腦梗死最常見(chn jin)的類型，約占60。局灶性神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)癥狀體征 血管壁病變腦動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成腦局部血流減少或供血中斷腦組織缺血缺氧、軟化壞死第二部分第二部分病因第八頁，共三十五頁。腦卒中-終 基本病因，特別(tbi)是動脈粥樣硬化高血壓病hypertensive diseasehypertensive disease糖尿病diabetesdiabete

4、s&高脂血癥hyperlipemiahyperlipemia可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生(fshng)在大動脈large arterylarge artery (管徑500m以上)見于動脈任何部位以分叉處多見1. 動脈硬化(dngmiynghu) arteriosclerosis第二部分第二部分第九頁，共三十五頁。腦卒中-終 動脈炎(結(jié)締組織病connective tissue disease&細菌bacterium病毒virus螺旋體感染Spirochetal infection等)使管腔狹窄(xizhi)或閉塞2.動脈炎 arteritis第二第二(d r)(d r

5、)部分部分第十頁，共三十五頁。腦卒中-終p藥源性medicinal herbs resource (可卡因安非他明)p血液系統(tǒng)疾病hematological system disease:蛋白C和蛋白S異常,高纖維蛋白原血癥p腦淀粉樣血管病p煙霧病Moyamoya disease,肌纖維發(fā)育不良fibrodysplasia和顱內(nèi)外夾層動脈瘤dissecting aneurysm等此外，尚有極少數(shù)不明(b mn)原因者。3.其他(qt)原因第二第二(d r)(d r)部分部分第十一頁，共三十五頁。腦卒中-終二、腔隙性梗死二、腔隙性梗死(n s)(n s) LACUNAR INFARCTLACUN

6、AR INFARCT高血壓小動脈硬化&透明(tumng)變性管腔閉塞第二第二(d r)(d r)部分部分第十二頁，共三十五頁。腦卒中-終三、腦栓塞三、腦栓塞按栓子來源可分為三類：1.1.心源性心源性 為腦栓塞最常見的原因。風濕性心臟病并發(fā)心房顫動，細菌性心內(nèi)膜炎炎性贅生物(shngw)脫落均可成為栓子。2.2.非心源性非心源性 大血管斑塊與附著物脫落, 其他如感染性膿栓，脂肪栓子;寄生蟲蟲卵栓子;癌性栓子; 氣體栓子;異物栓子等3.3.來源不明性來源不明性第二第二(d r)(d r)部分部分第十三頁，共三十五頁。腦卒中-終四、蛛網(wǎng)膜下腔出血四、蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch (ch xi)xi)

7、 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi)(SAH) 動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實質(zhì)&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔第二第二(d r)(d r)部分部分第十四頁，共三十五頁。腦卒中-終五、腦出血五、腦出血 原發(fā)性（非外傷性）腦實質(zhì)出血(ch xi)，占全部腦卒中的20%30% (1)(1)高血壓并發(fā)細小動脈硬化高血壓并發(fā)細小動脈硬化 (2) (2)顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤 (3) (3)腦動靜脈畸形腦動靜脈畸形 (4) (4)其他其他: :腦動脈炎、Moyamoya病、血液病、抗凝及溶栓 治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細胞

8、侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂(pli)出血。第二第二(d r)(d r)部分部分第十五頁，共三十五頁。腦卒中-終 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)缺血性腦卒中：多在休息時發(fā)病，前驅(qū)癥狀有頭痛頭暈等，部分有TIA病史，少有意識障礙，常表現(xiàn)為失語、偏癱、偏身感覺障礙等。出血性腦卒中：起病突然,多在情緒緊張興奮、排便、用力時發(fā)病，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情(bngqng)發(fā)展至高峰。血壓常明顯升高,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，深昏迷時四肢呈弛緩狀態(tài),局灶性神經(jīng)體征不易確定。由于出血部位和出血量不同,臨床表現(xiàn)各異。第三第三(d sn)(d sn)部分部分第十六頁，共三十五頁。腦卒

9、中-終缺血性腦卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡多在60歲以上青壯年多見5566歲多見各年齡組均可見常見病因動脈粥樣硬化風濕性心臟病高血壓及動脈硬化動脈瘤、血管畸形動脈硬化起病時狀態(tài)多在安靜時不定多在活動時多在活動時，起病緩急較緩（日）最急（秒）急（小時）急（分）昏迷較輕少、短暫深而持續(xù)少、短暫頭痛無少有有劇烈嘔吐少見少見多見多見起病時血壓正?；蚱叨嗾Ｃ黠@增高正?；蛟龈咂c多見多見多見無頸僵直無無多有多明顯腦脊液多正常多正常血性、壓力高血性、壓力高CT檢查腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔高密度區(qū)好發(fā)部位腦內(nèi)各大動脈分支大腦中動

10、脈腦內(nèi)穿通動脈顱底動脈環(huán)第三第三(d sn)(d sn)部分部分第十七頁，共三十五頁。腦卒中-終第三第三(d sn)(d sn)部分部分檢查(jinch)與診斷(1)CT檢查:是最常用的檢查,腦?；颊甙l(fā)病當天多無改變,24小時出現(xiàn)，但可除外腦出血，腦干和小腦梗死CT多顯示不佳。(2)其他(qt)有MRI檢查、 TCD 、放射性核素檢查、 DSA 、腰椎穿刺檢查等。一、影像學(xué)檢查二、血液檢查 血常規(guī)，凝血功能，血糖，血脂等【診斷要點】50歲以上有高血壓病史者,在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病,迅速現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱丙壓增高癥狀伴偏癱失語等體征應(yīng)考慮本病，CT可明確診斷。第十八頁，共三十五頁。

11、腦卒中-終腦卒中的發(fā)生(fshng)是有預(yù)兆的第十九頁，共三十五頁。腦卒中-終中國腦血管病疾病中國腦血管病疾病( (J B NGJ B NG) )管理管理 新指南的發(fā)布新指南的發(fā)布缺血性卒中的治療(zhlio)第四部分第四部分(b fen)(b fen)第二十頁，共三十五頁。腦卒中-終缺血性卒中的治療缺血性卒中的治療(zhlio)(zhlio)(一）早期(zoq)溶栓：rt-PA （3-4.5h內(nèi)）,尿激酶（6h內(nèi)），鏈激酶第四部分第四部分(b fen)(b fen)用量：0.9mg/kg/次（最高劑量不超過90mg）用法：加入原廠配備的溶媒中，先用總劑量的10%在1-2分鐘內(nèi)立即靜脈推注，其

12、余90%在60分鐘內(nèi)微泵注射完畢，后用生理鹽水沖管。第二十一頁，共三十五頁。腦卒中-終1.溶栓后24小時內(nèi)絕對臥床休息。2.溶栓后導(dǎo)尿管、胃管等應(yīng)延遲放置，避免誘發(fā)出血。盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓(ny)5-10分鐘。3.密切觀察神志、瞳孔、肢體肌力、語言功能等變化，以判斷溶栓效果及病情進展。4.觀察有無出血征象：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血、胃出血、便血，血尿等，有無顱內(nèi)出血的癥狀，用藥24小時后應(yīng)復(fù)查頭顱CT。注意事項注意事項第四部分第四部分(b fen)(b fen)第二十二頁，共三十五頁。腦卒中-終（二）血壓(xuy)調(diào)控，血糖調(diào)控（7.7-

13、10mmol/L）準備(zhnbi)溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮180mmHg舒張180 mmHg180 mmHg時，時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整(tiozhng)(tiozhng)降壓速度，降壓速度，16016090 mmHg90 mmHg可作為參考的降壓目可作為參考的降壓目標值標值(三)血糖管理：控制在77100 mmolL的范圍內(nèi) 出血性卒中的治療(zhlio)第四部分第四部分第二十六頁，共三十五頁。腦卒中-終(四)體溫管理：腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者。(五)藥物治療：止血藥

14、物(僅用于并發(fā)(bngf)消化道出血或有凝血障礙時，不推薦常規(guī)使用)，神經(jīng)保護劑，中藥制劑(六)控制腦水腫：20甘露醇，速尿，甘油果糖一、外科手術(shù)治療：大腦(D N O)半球出血量30ML以上或小腦半球出血10ML以上第四部分第四部分(b fen)(b fen)第二十七頁，共三十五頁。腦卒中-終腦卒中是可以(ky)預(yù)防的 腦卒中的預(yù)防(yfng)主要是危險因素危險因素的防治 控制糖尿病、高血壓、心臟病、高血脂 、吸煙、肥胖(fipng)、酗酒等危險因素顯得尤為重要。遵循三級預(yù)防策略 第二十八頁，共三十五頁。腦卒中-終1一級預(yù)防為發(fā)病前的預(yù)防，即對有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預(yù)防腦卒中發(fā)生，這

15、是三級預(yù)防中最關(guān)鍵一環(huán)。對高危人群，積極治療相關(guān)疾病，進行治療和護理干預(yù)。2二級預(yù)防針對發(fā)生過卒中或有TIA病史的個體，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險因素，早期診斷，早期治療，防止發(fā)展成為完全性腦卒中。3三級預(yù)防為腦卒中發(fā)生后積極治療，防治(fngzh)并發(fā)癥，減少致殘，提高腦卒中病人的生活質(zhì)量。第二十九頁，共三十五頁。腦卒中-終相關(guān)護理(hl)診斷1.軀體(qt)活動障礙2.生活自理能力缺陷3.急性意識障礙4.潛在并發(fā)癥：腦疝、消化道出血等第三十頁，共三十五頁。腦卒中-終護理(hl)措施 急性意識障礙（1）休息與安全：急性期絕對臥床休息24周，抬高床頭153

16、0，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加保護性床欄，必要時給予約束帶適當約束；保持環(huán)境安靜、安全。（2）生活護理：給予高蛋白、高維生素的清淡飲食；有吞咽障得者，發(fā)病第2-3天給予管飼飲食。做好口腔護理、皮膚護理和大小便護理，發(fā)病后2448h在變換體位時應(yīng)盡量減少頭部的擺動幅度，以防加重出血。（3）保持呼吸道通暢（4）病情監(jiān)測：嚴密(ynm)觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細記錄；使用脫水降壓藥物時注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)變化第三十一頁，共三十五頁。腦卒中-終潛在(qinzi)并發(fā)癥：腦疝（1）評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：應(yīng)嚴密觀察病人有無頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高脈搏變慢、呼吸不規(guī)

17、則、一側(cè)瞳孔(tngkng)散大、意識障礙加重等先光表現(xiàn)。（2）配合搶救：保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和室息，及時清除嘔吐物和口鼻分泌物，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予快速脫水、降顱內(nèi)壓治療，備好氣切包、腦室穿刺引流包、呼吸機、搶救藥物等第三十二頁，共三十五頁。腦卒中-終潛在(qinzi)并發(fā)癥:上消化道出血(1)病情監(jiān)測:注意(zh y)觀察病人有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀和體征; 如有異常及時報告醫(yī)生并留取標本檢測大便潛血試驗。 (2)心理護理:告知病人和家屬上消化道出血是急性腦血管病的常見并發(fā)癥, 應(yīng)安慰病人,消除其緊張情緒;創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境,保證病人休息。(3)飲食護理：遵醫(yī)囑禁食,或給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食,注意少量多餐和溫度適宜,防止損傷胃黏膜。(4)用藥護理:遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜和止血的藥物,如雷尼替丁、吉胃樂凝膠、巴曲酶、奧美拉唑等,并密切觀察用藥后反應(yīng)。第三十三頁，共三十五