內(nèi)科學(xué)筆記風(fēng)濕

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第七章 結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病專心-專注-專業(yè)§1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis)是主要表現(xiàn)為周圍對稱性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥性的疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。其病理為關(guān)節(jié)的滑膜炎，當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子。是一種自身免疫性病。 （一）病因 病因尚不明?？赡芘c下述因素有關(guān)。 1感染因子如支原體、分支桿菌、腸道細菌、EB病毒、HTLVI和其他逆轉(zhuǎn)錄病毒都曾被懷疑為引起本病的病原體，但均未找到確證。 2易感性本病的易感性是與遺傳基礎(chǔ)即類HLA有關(guān)。 （二）發(fā)病機制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及延綿不愈是病

2、原體和遺傳基因相互作用的結(jié)果。有以下假設(shè)可說明兩者間的相互作用：HLA可以作為某些病原體的受體；病原體的抗原片段與HLA分子的氨基酸進行結(jié)合；分子模擬作用，即與疾病相關(guān)的HLA分子和病原體具有相似結(jié)構(gòu)的基因片段，如HLADR4某些亞型與EB病毒殼抗原(gP110)間則有一段相同的氨基酸，使抗體對病原體的反應(yīng)轉(zhuǎn)為對其自身抗原的免疫反應(yīng)。當(dāng)抗原進入人體后首先被巨噬細胞或巨噬樣細胞所吞噬，經(jīng)消化、濃縮后與其細胞膜的HLADR分子結(jié)合成復(fù)合物，若此復(fù)合物被其T細胞的受體所識別，則該輔助淋巴細胞被活化，引起一系列的免疫反應(yīng)，包括激活B淋巴細胞，使其分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有類風(fēng)濕因子(rh

3、eumatoid factor)。類風(fēng)濕因子是免疫球蛋白IgGFc端的抗體，它與自身的IgG相結(jié)合，故又是一個自身抗體。類風(fēng)濕因子和IgG形成的免疫復(fù)合物是造成關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外病變的重要因素之一。 （三）病理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。在急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性，滑膜下層有小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間隙的增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細胞浸潤。當(dāng)病變進入慢性時期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。這種絨毛在顯微鏡下呈現(xiàn)其滑膜細胞層由原來的13層增生到510層或更多，其中大部分為具有免疫活性的A型滑膜細胞，有巨噬細胞樣功能。滑膜下層有大量淋

4、巴細胞，呈彌散狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，如同淋巴濾泡。其中大部分為CD4(+)T淋巴細胞，其次為B淋巴細胞和漿細胞。另外尚出現(xiàn)新生血管和大量被激活的纖維母樣細胞以及隨后形成的纖維組織。 絨毛具有很大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。 血管炎可發(fā)生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和(或)靜脈，管壁有淋巴細胞浸潤、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)性血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細胞和漿細胞

5、。 （四）臨床表現(xiàn)（重要考點）本病發(fā)病年齡自20歲至60歲，以45歲左右為最常見。女性患者約23倍于男性。 大部分患者起病緩，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有一段乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。 1關(guān)節(jié)表現(xiàn) （1）晨僵病變的關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時間(半至數(shù)小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，它常被作為觀察本病活動性的指標(biāo)之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵，但不如本病明顯。（重要名詞解釋） （2）痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)近端指關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、髖等關(guān)節(jié)。多呈對稱性、持續(xù)性但時輕時重

6、疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。 （3）關(guān)節(jié)腫多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程較長者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引凡受累的關(guān)節(jié)均可腫，常見的部位為腕、掌指、近指、膝關(guān)節(jié)，亦多對稱性。 （4）關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直的畸形，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形等。關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮痙攣則使畸形更為加重。 （5）關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)痛腫和畸形造成了關(guān)節(jié)的活動障礙。 本病的關(guān)節(jié)炎有以下特點：它是一個主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎。病情多呈慢性且反復(fù)發(fā)作，如不給予恰

7、當(dāng)治療則逐漸加重。加重的程度和速度在個體間差異甚大。 2關(guān)節(jié)外表現(xiàn) （1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%30%患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布。它的存在表示本病的活動。 （2）類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在患者的任一系統(tǒng)。查體能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。在眼造成鞏膜炎嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。 （3）肺 1）肺間質(zhì)性變是最常見的肺病變，見于約20%患者。雖有肺功能異常但臨床常無癥狀，有時通過肺X線檢查方能發(fā)現(xiàn)。只有少數(shù)發(fā)展為慢性纖維性肺泡

8、炎。 2）結(jié)節(jié)樣改變肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時可液化，咳出后形成空洞。 （4）心包炎是最常見心臟受累的表現(xiàn)。通過超聲心動圖檢查約30%出現(xiàn)小量心包積液，多不引起臨床癥狀。 （5）胃腸道患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便，但均與服用抗風(fēng)濕藥物所致。很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。 （6）腎本病的血管炎很少累及腎。若出現(xiàn)尿的異常則應(yīng)考慮因抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害。也可因長期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而并發(fā)淀粉樣變。 （7）神經(jīng)系統(tǒng) 1）脊髓受壓都由脊椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變而引起。表現(xiàn)為漸起的雙手感覺異常和力量的減弱，腱反射亢進，病理反射陽性。 2）周圍N因滑膜炎而受壓，如正

9、中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng)炎則因小血管炎的血性病變所造成。 （8）血液系統(tǒng)本病出現(xiàn)低血紅蛋白小細胞性貧血。貧血因病本身所致或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量失血所致。Felty綜合征是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大和中性粒細胞減少，有的甚至同時有貧血和血小板減少。 （9）干燥綜合征約30%40%本病患者出現(xiàn)此綜合征。口干、眼干的癥狀多不明顯，必需通過各項檢測方證實有干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征。 （五）實驗室和其他輔助檢查 1血象有輕至中度貧血?；顒悠诨颊哐“逶龈?。白細胞及分類多正常。 2血沉是一個觀察滑膜炎癥的活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。本身無特異性。 3C反應(yīng)蛋白是炎癥過程

10、中出現(xiàn)的急性期蛋白。它的增高說明本病的活動性。 4類風(fēng)濕因子(RF)是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。在常規(guī)臨床工作中以乳膠凝集法所測得的為IgM型RF，它見于約70%的患者血清，其滴度與本病的活動性和嚴(yán)重性成比例。但RF也出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等其他疾病，甚至在5%的正常人也可出現(xiàn)低滴度的RF。因此RF陽性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，方得診斷本病。（類風(fēng)濕因子，很重要的名詞解釋）。 5關(guān)節(jié)X線檢查本項檢查對本病的診斷、對關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)察病情的演變均殊重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X線攝片最有價值。X線

11、片中可以見到關(guān)節(jié)周軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松(期)；關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞尚變得狹窄(期)；關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變(期)；晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。 6類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢其典型的病理改變有助于本病的診斷。 （六）診斷和鑒別診斷分類標(biāo)準(zhǔn)簡述如下：晨僵持續(xù)至少1小時(每天)，病程至少6周；有三個或三個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；有皮下結(jié)節(jié)；手X線攝片改變(至少有骨質(zhì)稀疏和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；類風(fēng)濕因子陽性(滴度120)。有上述七項中四項者即可診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需與以下疾病進行鑒別： 1強直性脊柱炎強直性脊柱

12、炎是一個獨立的風(fēng)濕性疾病。強直性脊柱炎多見于男性青壯年、對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主。骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變。有家族史，90%以上患者HLAB27(+)。血清RF都陰性。 2骨性關(guān)節(jié)炎本病多見于50歲以上的老年人。關(guān)節(jié)痛不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯。以累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點。血沉增快多不明顯。血清RF都陰性。 3系統(tǒng)性紅斑狼瘡有部分患者因手指關(guān)節(jié)腫痛而被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。然本病的關(guān)節(jié)病變較。類風(fēng)濕的關(guān)節(jié)炎癥為輕且關(guān)節(jié)外的素統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體則多低下 4風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一。多

13、見于青少年。其關(guān)節(jié)炎的特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱；咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，類風(fēng)濕因子則陰性。 （七）（治療） 一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療，其中以藥物治療最為重要。 1一般性治療包括休息、關(guān)節(jié)制動(急性期)、關(guān)節(jié)功能鍛煉(恢復(fù)期)、物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累患者。 2藥物治療根據(jù)作用，抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物可分為：改善癥狀的抗風(fēng)濕藥和控制疾病的抗風(fēng)濕藥。后一類藥物目前尚在探索和實驗階段，下面主要對前一類藥物進行敘述。 改善癥狀的抗風(fēng)濕藥物分為非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、腎上腺皮質(zhì)激素

14、等。 1)非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素、前列環(huán)素、血栓素等炎性介質(zhì)，從而改善關(guān)節(jié)滑膜的充血、滲出等炎癥現(xiàn)象，達到控制關(guān)節(jié)腫、痛的目的。是治療本病不可缺少的、非特異性的對癥治療的藥物。屬于這類藥的包括許多品種，結(jié)構(gòu)不同，藥代動力學(xué)亦不盡相同，劑量用法亦各相異，但有以下的共同特點：均為口服藥；除個別外都屬酸類化合物；由于胃粘膜的前列腺合成亦受到抑制，因此在服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃不適、胃痛、惡心、返酸、甚至胃粘膜出血；久用這類藥物后可出現(xiàn)間質(zhì)性損害。以下例舉國內(nèi)常用的幾種藥物： 乙酰水楊酸(阿司匹林) 吲哚美辛對關(guān)節(jié)腫痛有良效。 布洛芬療效好，不良反應(yīng)少，是常用于

15、治療關(guān)節(jié)腫痛的藥物。 萘普生每日劑量為0.810g，分2次服。不良反應(yīng)少。 雙氯酚酸每日總量為75150mg，分3次服用。除胃腸道不良反應(yīng)外偶可出現(xiàn)一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高及皮疹。 吡羅昔康本藥的特點是半衰期長，故每日只需服用一次，每次20mg。不良反應(yīng)少。 2)慢作用抗風(fēng)濕藥 甲氨蝶呤(MTX)本藥抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，同時具抗炎作用。不良反應(yīng)有肝損害、(胃腸道反應(yīng))、骨髓受抑等。停藥后多能恢復(fù)。 雷公藤具抑制淋巴、單核細胞及抗炎作用。本藥有不同制劑,以雷公藤多甙為例，每日劑量為60mg，分3次服用。病情穩(wěn)定后可酌情減量。其主要不良反應(yīng)為對性腺的毒性，出現(xiàn)月經(jīng)減少、停經(jīng)，精子活力及數(shù)目降低，皮

16、膚色素沉著，指甲變薄軟，肝損，胃腸道反應(yīng)等。 金合劑分為注射及口服兩種劑型。常用的注射劑為硫代蘋果酸金鈉，每周肌注一次，由最小劑量開始，逐漸增至每次50mg，待有效后注射間隔可延長?？诜瑒┟鹬Z芬(auranofin)，每日劑量6mg，分兩次口服。3個月后起效，不良反應(yīng)少。適用于早期或輕型患者。 青霉胺不良反應(yīng)較多，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑、皮疹、口異味、肝腎損害等。 柳氮磺胺吡啶劑量為每日2g，分次服用，由小劑量開始。不良反應(yīng)少，但對磺胺過敏者禁用。 硫唑嘌呤抑制細胞的合成和功能。每日口服劑量為100mg，病情穩(wěn)定后可改為50mg維持。服藥期間需監(jiān)測血象及肝腎功能。 環(huán)磷酰胺抑制細胞生長。

17、本藥毒副反應(yīng)較多，多用于難治性、持續(xù)活動性、系統(tǒng)癥狀較重的患者?？诜椋?00mg，每日一次。不良反應(yīng)包括骨髓、性腺受抑，胃腸道反應(yīng)，肝損害，出血性膀胱炎。用藥期間宜大量飲水以防膀胱并發(fā)癥。 環(huán)孢霉素A是近年來治療本病的免疫調(diào)節(jié)劑。每日劑量為每公斤體重35mg，一次口服。其突出的不良反應(yīng)為血肌酐和血壓上升，宜服用期間嚴(yán)密監(jiān)測。 3)腎上腺皮質(zhì)激素本藥有強大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的文善，但由于它不能根本控制本病因此它和非甾體抗炎藥一樣，停藥就癥狀復(fù)發(fā)。長期使用皮質(zhì)激素造成停藥困難的依賴性和許多不良反應(yīng)的出現(xiàn)。本藥適用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用

18、藥尚未起效時的患者。 4)實驗性治療包括一些生物制劑如干猶素，抗TNFa抗體，抗T淋巴細胞及其受體的單抗等。有望能阻斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病環(huán)節(jié)以控制疾病，療效有待觀察。另一些治療如血漿換置、去淋巴細胞引流、放射治療都應(yīng)用于一些難治的重癥患者。 藥物的選擇和應(yīng)用的方案要根據(jù)患者的病情活動性、嚴(yán)重性和進展而定。受累關(guān)節(jié)超過20個，起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞，RF滴度持續(xù)很高，有關(guān)節(jié)外癥狀者則應(yīng)盡早采用聯(lián)合治療方案，包括一種以上的慢作用抗風(fēng)濕藥及非甾體抗炎藥的聯(lián)合應(yīng)用。 三、外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜的切除手術(shù)。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關(guān)節(jié)。這種手術(shù)目前只適用于大的關(guān)節(jié)；而且手術(shù)不能改

19、善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身的病情?；で谐g(shù)可以使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)。§2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（重要內(nèi)容） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一累及全身多個系統(tǒng)的自身免疫病，血清出現(xiàn)多種自身抗體，并有明顯的免疫紊亂。 （一）病因可能與遺傳、性激素、環(huán)境等多種因素有關(guān)。 1遺傳 2性激素 3環(huán)境 （1）感染 （2）日光 （3）食物 （4）藥物 （二）發(fā)病機制在內(nèi)在和外來的尚不明了的因素的作用下，機體喪失了正常的免疫耐受性(immune tolerance)，以致淋巴細胞不能正確的識別其自身組織，而出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)。突

20、出的表現(xiàn)為B淋巴細胞高度的活化而產(chǎn)生多種針對自身組織包括細胞核及各種核成分、細胞膜、細胞漿、各種組織成分的自身抗體，其中尤以抗核抗體，(ANA)為重要。ANA對SLE的發(fā)病、診斷和病情都起了關(guān)鍵的作用。 在正常情況下B細胞受到TH(輔助促進)和Ts(抑制細胞毒)淋巴細胞的調(diào)節(jié)，許多實驗資料都表明SLE周圍血的TH和Ts的數(shù)值都不正常，并受到不同病期和病情的影響。說明SLE存在著T細胞的異常。T細胞的異常也反映在它所分泌的細胞因子，從活動期SLE患者的循環(huán)中可以測到大量可溶性IL2受體也證明了上述論點。腫瘤壞死因子(TNF)：可呈低下或升高的多態(tài)性改變，而TNFa的低下很可能與狼瘡腎炎的發(fā)病有關(guān)

21、。 目前認(rèn)為免疫復(fù)合物是引起SLE組織損傷的主要機制。 除抗DNA外其他的自身抗體在SLE的發(fā)病中也起了一定作用。與某些自身抗原如紅細胞、白細胞、血小板結(jié)合的自身抗體，常不需要補體的參與而被單核巨噬細胞系統(tǒng)吞噬清除或通過抗體依賴細胞毒細胞的殺傷作用而減少。另有些自身抗體如抗磷脂抗體當(dāng)與組織中的磷脂結(jié)合后就影響到血液的凝固系統(tǒng)，促發(fā)了血管內(nèi)栓塞，構(gòu)成SLE的許多臨床癥狀如狼瘡腦病、脊髓炎、反復(fù)流產(chǎn)、血小板減少等癥狀。ANA中的不少自身抗原為酶或具有生物活性的亞細胞成分，它們參與了DNA、RNA的復(fù)制或轉(zhuǎn)錄的過程，因此相應(yīng)的自身抗體能特異性的抑制細胞的這些功能。 總之，SLE主要是由細胞和體液免疫

22、紊亂而導(dǎo)致的組織炎癥性的損傷。除免疫復(fù)合物外尚有其他機制參與。 （三）病理SLE的受損傷組織一般表現(xiàn)為炎癥及炎癥后病變，以血管炎或血管病變尤為突出。 本病的特征性組織病理學(xué)改變是：蘇木紫小體，系由蘇木紫染成藍色的均勻球狀物質(zhì)所構(gòu)成。在形態(tài)學(xué)與組織化學(xué)上與狼瘡細胞的包涵體相似，幾乎見于所有受損的炎癥區(qū)?！把笫[皮樣”病變，系指脾中央動脈及其他動脈周圍有顯著向心性纖維增生。疣狀心內(nèi)膜炎,一般在心瓣膜或腱索上形成的贅生物，有時僅能在顯微鏡下觀察到。幾乎所有SLE患者的腎都可發(fā)現(xiàn)異常，雖然腎組織在光鏡檢查下未見異常，尿常規(guī)也無改變，但在腎小球血管系膜上可見微量免疫球蛋白或致密沉積物。尿常規(guī)檢查異常者，不

23、論輕重，光鏡下均可查到病變。 世界衛(wèi)生組織將狼瘡性腎小球腎炎作以下分類：（重要考點）正常腎小球；單純系膜性：細胞增多局限于血管系膜，毛細管無任何改變，預(yù)后佳；局灶節(jié)段性：僅部分腎小球出現(xiàn)病變，表現(xiàn)為活動性壞死和(或)硬化，以前者多見；彌漫增生性：幾乎所有腎小球受侵犯，而且通常每個腎小球的大部分受累。有炎癥細胞浸潤。細胞增生可以在毛細血管內(nèi)或毛細血管外，形成新月體.基底膜不規(guī)則增厚?？砂橛心I小球硬化；膜性：基底膜均勻性增厚，上皮側(cè)有免疫球蛋臼沉著，腎小球細胞增生不明顯；晚期硬化性。代表狼瘡性腎病變活動性炎癥的病理改變包括：細胞增生、壞死、核破碎、細胞性新月體、白細胞浸潤、透明樣血栓、間質(zhì)性炎癥，

24、上述病變表示可有較佳治療反應(yīng)；慢性終末期病理改變包括：腎小球硬化、纖維性新月體、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化，這些病變表示治療難以奏效。狼瘡性腎炎的病理改變不僅限于腎小球，間質(zhì)性炎癥，腎小管病變及血管炎都可以是其主要病變。 （四）臨床表現(xiàn) 1皮膚與粘膜80%患者有皮膚損害，常見于皮膚暴露部位，有對稱性皮疹，典型者在雙面頰和鼻梁部位呈蝶形紅斑。這種皮損為不規(guī)則水腫性紅斑，色鮮紅或紫紅，邊緣清楚或模糊，表面光滑，有時可見鱗屑。病情緩解時，紅斑可消退，留有棕黑色素沉著，較少出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象。在SLE患者中也可見到盤狀紅斑的皮損，這與蝶形紅斑略有不同；常呈不規(guī)則圓形，邊緣略凸出，毛細血管擴張明顯，紅斑上粘有鱗

25、屑，毛囊口擴大。晚期可出現(xiàn)皮膚萎縮，瘢痕化或皮膚色素消失，以面、頜、臂部較多見。此外在手掌的大小魚際、指端及指(趾)甲周也可出現(xiàn)紅斑)有的在下肢出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑，這些都是血管炎的表現(xiàn)?；顒悠诨颊呖捎忻摪l(fā)、口腔潰瘍。有部分患者有雷諾現(xiàn)象。 2關(guān)節(jié)與肌肉患者有關(guān)節(jié)受累，大多數(shù)患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，其中部分尚伴有關(guān)節(jié)炎。受累的關(guān)節(jié)常是近端指間關(guān)節(jié)、腕、足部、膝、踝等關(guān)節(jié)，呈對稱性分布，而肘及髖關(guān)節(jié)較少受累。不伴有骨質(zhì)侵蝕、軟骨破壞及關(guān)節(jié)畸形。長期用腎上腺糖皮質(zhì)激素病人的5%8%發(fā)生股骨頭或肱骨頭無菌性壞死。肌痛見于50%患者，有時出現(xiàn)肌炎。 3漿膜患者有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎，30%患者有心包炎；少數(shù)患者有腹膜炎

26、。各部位的漿膜炎可伴有少量或中等量滲出液，偶有血性滲出液。 4腎患者有臨床狼瘡性腎炎，表現(xiàn)為：輕型腎炎：無有關(guān)癥狀，腎功能正常，僅有蛋白尿、管型尿、鏡下血尿；腎病綜合征有大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫，但血膽固醇有時不升高，病程進展緩慢；慢性腎炎：患者呈不等程度的水腫，高血壓、蛋白尿、變形紅細胞尿及腎功能不全；尿毒癥：為狼瘡性腎炎的結(jié)局，是患者死亡的最常見原因；急性腎炎：有面部浮腫、尿少、一過性高血壓、蛋白尿、明顯血尿、紅細胞管型尿、一過性氮質(zhì)血癥；遠端腎小管中毒：有尿濃縮及調(diào)節(jié)酸堿平衡的功能不全。 5心累及心肌。心肌炎患者常因合并腎性高血壓及腎功能不全而發(fā)生心力衰竭。臨床上很難以確定心內(nèi)

27、膜炎的存在。 6肺可有急性狼瘡性肺炎，胸片示雙側(cè)彌散性肺泡浸潤性病灶。慢性狼瘡性肺炎主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化。 7消化道可發(fā)生各種急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃腸炎等有關(guān)表現(xiàn)，腸壁或腸系膜的血管炎可造成胃腸道出血、壞死、穿孔或腸梗阻。肝腫大多見，但出現(xiàn)黃疸者少見。有黃疸者宜除外其他病因。 8神經(jīng)系統(tǒng)大腦損害以精神障礙、癲癇發(fā)作、偏癱及蛛網(wǎng)膜下出血等多見，也可出現(xiàn)脊髓炎。出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害表現(xiàn)者常預(yù)示病變活動、病情危重，預(yù)后不良。 9淋巴結(jié)可出現(xiàn)無痛性、輕或中度淋巴結(jié)腫大，病理活檢可顯示壞死性淋巴結(jié)炎病變。 10血液系統(tǒng)可有自身免疫性溶血性貧血，可有嚴(yán)重血小板減少性紫癜，約半數(shù)患者的血白細胞數(shù)在2

28、45×109L。最常見的血液異常是正常色素細胞性貧血。 （五）免疫學(xué)檢查 1抗核抗體譜這是針對細胞核中不同成分的一組抗體，共有十余種，但臨床上常用者有下列試驗。 （1）抗核抗體是SLE的標(biāo)準(zhǔn)篩選試驗但其特異性小，因它也出現(xiàn)在其他結(jié)締約織病。SLE患者約95%陽性，抗體效價與病情活動進展不一定平行。由于意義相同，此試驗已代替方法繁瑣而陽性率低的狼瘡(LE)細胞檢查。 （2）抗雙鏈DNA抗體對SLE特異性高陽性率約60%，抗體效價一般隨病情緩解而下降。 （3）抗Sm抗體特異性高,SLE病人的陽性率是20%30%。本抗體與SLE活動性無關(guān)。 2抗磷脂抗體包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、生物學(xué)假

29、陽性反應(yīng)物(即假陽性的梅毒試驗)，均針對基本上相同的磷脂抗原。抗體在試管內(nèi)抑制血凝，但有此抗體的患者不但無出血傾向，反而容易發(fā)生動脈與靜脈的血栓形成。此外也常發(fā)生習(xí)慣性流產(chǎn)與血小板減少癥。以上諸癥狀及抗磷脂抗體共同構(gòu)成抗磷脂綜合征。（什么是抗磷脂綜合征？）表6-1美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼分類標(biāo)準(zhǔn) 以下標(biāo)準(zhǔn)，13項中符合4項者即可確診。蝶形紅斑或盤形紅斑；光過敏；口腔潰瘍；非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；漿膜炎(胸膜炎或心包炎)；腎炎(蛋白尿或管型尿或血尿)；神經(jīng)系統(tǒng)損傷抽搐或精神癥狀；血象異常(白細胞4×109L或血小板80×109L或溶血性貧血；狼瘡細胞或抗雙鏈DNA抗體

30、陽性；抗Sm抗體陽性；抗核抗體陽性；狼瘡帶試驗陽性；補體低于正常。 （六）治療應(yīng)依據(jù)病情輕重、疾病活動度、受損器官而制定治療方案。 1一般原則急性活動期病人應(yīng)以臥床休息為主，慢性病或病情穩(wěn)定的患者可以適當(dāng)參加社會活動或工作，并注意勞逸結(jié)合；有感染時應(yīng)積極治療。手術(shù)及創(chuàng)傷性檢查前宜用抗生素預(yù)防感染。疫苗注射并不誘發(fā)SLE病情活動：無論有無光過敏，應(yīng)避免暴露于強陽光下，如夏天戴帽子及穿長袖衣服；治療并發(fā)癥的重要意義不亞于治療SLE病本身。 2疾病活動度的判斷是指導(dǎo)治療的指征及估計療效的依據(jù)。判斷應(yīng)根據(jù)：臨床上有無活動性炎癥損傷；如皮疹、漿膜炎或其他進行性免疫損傷如溶血性貧血、血小板減少性紫癜：狼瘡性腎炎經(jīng)治療而持續(xù)有尿異常者，應(yīng)作腎活檢以確定炎癥活動度：有無全身癥狀，如發(fā)熱、無力、疲倦、體重下降；化驗如見抗雙鏈DNA抗體效價升高，CH50、C3水平下降，一般說明病情惡化，相反則表示好轉(zhuǎn)。此外可觀察血沉，C3a及可溶性白介素2受體水平?？傊?，需連