2013-11-28淋巴瘤的治療-住院醫(yī)生小講課

1、四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCUp 四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU男性男性女性女性病例數(shù)病例數(shù)/10/10萬人口萬人口年年從從19731973年至二十世紀九十

2、年代，美國非霍奇金淋巴瘤新發(fā)病例數(shù)以年至二十世紀九十年代，美國非霍奇金淋巴瘤新發(fā)病例數(shù)以 每年每年3-4%3-4%的速度逐年穩(wěn)步增長的速度逐年穩(wěn)步增長q 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，淋巴瘤發(fā)病率年增長率為據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，淋巴瘤發(fā)病率年增長率為7.57.5，是目前發(fā)，是目前發(fā) 病率增長最快的惡性腫瘤之一，目前為第七位死亡率惡性腫瘤，其病率增長最快的惡性腫瘤之一，目前為第七位死亡率惡性腫瘤，其 中中4%4%新病例和新病例和3%3%腫瘤相關死亡腫瘤相關死亡 四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCUOverall Sur

3、vivalZucca, IOSI database 2009 四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU歐洲歐洲NHLNHL發(fā)病情況發(fā)病情況四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SC

4、U截止截止4 4月份月份NHL-BNHL-B亞型分類數(shù)量比例圖亞型分類數(shù)量比例圖四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCUp 只界定具有只界定具有獨特的獨特的臨床、病理形態(tài)、免疫標臨床、病理形態(tài)、免疫標 記和分子遺傳特點的記和分子遺傳特點的實體實體p 按照細胞起源（按照細胞起源（B B，T/NKT/NK，HodgkinHodgkin），細胞），細胞 分化程度（前體和成熟）分化程度（前體和

5、成熟）p 按照主要臨床表現(xiàn)（白血病性，結外為主和按照主要臨床表現(xiàn)（白血病性，結外為主和 淋巴結為主）淋巴結為主）四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU淋巴母細胞性白血病淋巴母細胞性白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤(B or T cell type)(B or T cell type)四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospi

6、tal, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCUFISH =熒光原位雜交 National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines in Oncology. v.2. 2006. 四川大學四川大

7、學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU目前臨床有價值的病理分子分型目前臨床有價值的病理分子分型CD10GCBbcl6MUM1non-GCBGCBnon-GCB+_+_+_DLBCLDLBCL的分子分型的分子分型 四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU臨床常規(guī)檢查臨床常規(guī)檢查四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)

8、院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU 四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大

9、學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU因素因素不良指標不良指標年齡年齡 6060歲歲體力狀態(tài)評分體力狀態(tài)評分2 2LDH LDH 正常正常結外受累部位結外受累部位2 2分期分期III-IVIII-IV危險度分組危險度分組存在的危險存在的危險因素的數(shù)目因素的數(shù)目5年年

10、DFS (%)5年年 OS (%)低0-17073低/中25051高/中34943高4-54026The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993;329:987-994.因素因素 不良指標不良指標體力狀態(tài)評分體力狀態(tài)評分 2 2LDH LDH 正常正常分期分期III-IVIII-IV危險度分組危險度分組存在的危險存在的危險因素的數(shù)目因素的數(shù)目5年年OS年齡年齡60 (%)5年年OS年齡年齡60 (%)低05683低/中14469高/中23746高32132經(jīng)年齡校正的四

11、川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCUIPI=2IPI=0無無 大包塊大包塊大包塊大包塊和和/或或 IPI=1IPI=0IPI=1IPI=2LimitedIPI=2II-IVStage I Non-大包塊大包塊行行為為狀狀態(tài)態(tài)差差aaIPI 1,2,3局限性局限性I期，無大包期，無大包塊塊局限性局限性aaIPI 1,2,3老年人老年人 IPI=0GELA：歐洲成人淋巴瘤研究組SWOG：美國西南腫瘤學協(xié)作組aaIPI：經(jīng)年齡校正的國際預后指數(shù)老年人老年人老年人老年人老年人老年人01020304050600.00

12、.10.20.30.40.50.60.70.80.91.097%R-CHOP月月概率概率總體生存率總體生存率100% R-CHOP 01020304050600.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0月月概率概率無事件生存率無事件生存率aaIPI=0, aaIPI=0, 無大包塊無大包塊 預后良好亞組預后良好亞組四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCUIPI=2

13、IPI=0無無 大包塊大包塊大包塊大包塊和和/或或 IPI=1IPI=0IPI=1IPI=2LimitedIPI=2II-IVStage I Non-大包塊大包塊行行為為狀狀態(tài)態(tài)差差aaIPI 1,2,3局限性局限性I期，無大包期，無大包塊塊局限性局限性aaIPI 1,2,3老年人老年人 IPI=0GELA：歐洲成人淋巴瘤研究組SWOG：美國西南腫瘤學協(xié)作組aaIPI：經(jīng)年齡校正的國際預后指數(shù)老年人老年人老年人老年人老年人老年人預后較差亞組預后較差亞組 (IPI=1(IPI=1和和/ /或大包塊或大包塊) )至治療失敗的時間至治療失敗的時間01020304050600.00.10.20.30.

14、40.50.60.70.80.91.078%76%月月概率概率R-CHOPR-CHOEP四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU各新型風險組的各新型風險組的TTFTTFR-化療：化療：非巨塊型非巨塊型R-化療：化療：和和/或巨塊型或巨塊型無治療失敗生存率無治療失敗生存率至治療失敗時間（月）至治療失敗時間（月）四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center,

15、West China Hospital, SCUIPI=2IPI=0無無 大包塊大包塊大包塊大包塊和和/或或 IPI=1IPI=0IPI=1IPI=2LimitedIPI=2II-IVStage I Non-大包塊大包塊行行為為狀狀態(tài)態(tài)差差aaIPI 1,2,3局限性局限性I期，無大包期，無大包塊塊局限性局限性aaIPI 1,2,3老年人老年人 IPI=0GELA：歐洲成人淋巴瘤研究組SWOG：美國西南腫瘤學協(xié)作組aaIPI：經(jīng)年齡校正的國際預后指數(shù)老年人老年人老年人老年人老年人老年人四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospi

16、tal, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU治愈治愈 60%IPI=0無無 大包塊大包塊大包塊大包塊和和/或或 IPI=1IPI=0IPI=1治愈治愈 60%Limited治愈治愈 60%II-IVStage I Non-大包塊大包塊行行為為狀狀態(tài)態(tài)差差aaIPI 1,2,3局限性局限性I期，無大包期，無大包塊塊局限性局限性aaIPI 1,2,3老年人老年人 IPI=0GELA：歐洲成人淋巴瘤研究組SWOG：美國西南腫瘤學協(xié)作組aaIPI：經(jīng)年齡校正的國際預后指數(shù)老年人老年人老年人老年人老年人老年

17、人四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU HBV DNA10 HBV DNA103 3 copies/mL copies/mL 時，應給予拉米夫定預防性治療時，應給予拉米夫定預防性治療p如如HBV DNAHBV DNA高，在病情允許的情況下，必須待高，在病情允

18、許的情況下，必須待HBV HBV DNADNA降至正常后再進行免疫化療降至正常后再進行免疫化療p美羅華和化療停止后美羅華和化療停止后6 6個月，移植后個月，移植后1 1年方可考慮年方可考慮停止乙肝病毒治療停止乙肝病毒治療p免疫化療期間，低?；颊呙棵庖呋熎陂g，低?；颊呙?-32-3個月檢查個月檢查HBsAgHBsAg及及HBcAbHBcAb；高?；颊呷纾桓呶；颊呷鏗BeAgHBeAg陽性，應同時監(jiān)測陽性，應同時監(jiān)測HBV HBV DNADNA每月一次。治療結束后每每月一次。治療結束后每2-32-3月一次月一次四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West

19、 China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU2008 WHO2008 WHO分類分類根據(jù)中心母細胞的數(shù)量將根據(jù)中心母細胞的數(shù)量將FLFL分為三級分為三級濾泡1級: 中心母細胞0-5個/HP濾泡2級: 中心母細胞6-15個/HP 濾泡3級: 中心母細胞15個/HP3a級：仍保留少量中心細胞3b級：無中心細胞濾泡濾泡1 1級、級、2 2級級FLFL臨床表現(xiàn)為惰性過程，臨床表現(xiàn)為惰性過程，3 3級級FLFL為侵襲性為侵襲性Harris NL et al. Internationa

20、l Agency for Research on Cancer, Lyon, 2008四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU濾泡性淋巴瘤的鑒別診斷濾泡性淋巴瘤的鑒別診斷p 反應性濾泡增生：反應性濾泡增生：FISHFISH檢測檢測t(14;18)t(14;18)或免疫組化或免疫組化 檢測檢測BCL-2BCL-2陰性陰性p 慢性淋巴細胞白血病、套細胞淋巴瘤：慢性淋巴細胞白血病、套細胞淋巴瘤：CD5+CD5+、 CD43+ CD43+p 邊緣區(qū)淋巴瘤：邊緣區(qū)淋巴瘤：CD10-CD10-四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤

21、中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU濾泡性淋巴瘤的預后判斷濾泡性淋巴瘤的預后判斷(1)(1)風險分組風險分組風險數(shù)風險數(shù)5 5年年 OSOS10年年OS低危0 -191%71%中危278%51%高危353%35%淋巴瘤國際預后指數(shù)淋巴瘤國際預后指數(shù)(FLIPI)(FLIPI)是應用最廣泛的預后判斷標準是應用最廣泛的預后判斷標準Solal-Cligny, et al. Blood. 2004;104:1258-65 FLIPIFLIPI是從是從41674167例例FLFL患者的診斷特征分析得出患者的診斷特征分析得出5 5個不良預后指征

22、：個不良預后指征：年齡年齡6060歲歲Ann Arbor III-IVAnn Arbor III-IV期期Hb120 g/LHbLDH正常上限正常上限受累淋巴結受累淋巴結5 5枚枚四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCUFLFL的預后判斷的預后判斷(2)(2)風險組風險組 風險因素風險因素患者患者 (%)(%)5年年DFS(%)5年年OS(%)低危0208098中危1 2535188高危 3271977FLIPI2FLIPI2的風險因素：的風險因素：最大淋巴結的最長直徑最大淋巴結的最長直徑6 cm6 cm骨髓

23、侵犯骨髓侵犯Hb12 g/dLHbULNULNFederico M, et al. J Clin Oncol. 2009;27:4555-62四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU濾泡性淋巴瘤的治療指征濾泡性淋巴瘤的治療指征及一線治療推薦及一線治療推薦四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU局限期濾泡性淋巴瘤的一線治療推薦局限期濾泡性淋巴瘤的一線治療推薦3 3級級FLFL為侵襲性淋巴瘤，應按照為侵襲性淋巴瘤，應按照DLBC

24、LDLBCL的治療原則處理的治療原則處理放射治療可治愈，應盡早開始治療放射治療可治愈，應盡早開始治療四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU晚期濾泡性淋巴瘤的一線治療晚期濾泡性淋巴瘤的一線治療IIIIII、IVIV期或期或伴腹部包塊的伴腹部包塊的IIII期期觀察等待？觀察等待？或或積極治療？積極治療？四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU以往的晚期無癥狀性患者只能觀察等待以往的晚期無癥狀性患者只能觀察等待Ardeshna

25、KM, et al. Lancet 2003; 362:5162時間（年）時間（年）04812162024累積生存率累積生存率 (%)(%)020406080100觀察組觀察組 (n=151)(n=151)苯丁酸氮芥組苯丁酸氮芥組(n=158)(n=158)四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU觀察等待觀察等待 vs. vs. 美羅華立即治療美羅華立即治療立即開始美羅華治療，顯著延長患者的至新治療時間立即開始美羅華治療，顯著延長患者的至新治療時間Ardeshna KM, et al. Blood 2010;

26、 116:Abstract 6.生活質(zhì)量數(shù)據(jù)有待公布觀察等待策略已經(jīng)受到挑戰(zhàn)！觀察等待策略已經(jīng)受到挑戰(zhàn)！061218243036424800.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0隨機分組后的時間隨機分組后的時間( (月）月）A組B組C組四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU晚期晚期FLFL患者的治療指征患者的治療指征符合臨床試驗標準符合臨床試驗標準有有B B癥狀癥狀有終末器官損害風險有終末器官損害風險淋巴瘤繼發(fā)的血細胞減少淋巴瘤繼發(fā)的血細胞減少巨大腫塊巨大腫塊持續(xù)腫瘤惡化持續(xù)腫瘤惡化患者

27、意愿患者意愿四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU晚期晚期FLFL患者的一線治療選擇患者的一線治療選擇 p體質(zhì)好，相對年輕體質(zhì)好，相對年輕8R+6CHOP8R+6CHOP8R+6CVP8R+6CVP氟達拉濱氟達拉濱+ +美羅華美羅華美羅華美羅華+FND+FND方案方案p不能耐受聯(lián)合化療不能耐受聯(lián)合化療美羅華單藥美羅華單藥（緩解率（緩解率50%-60%50%-60%，CRCR率率30%30%）單藥化療單藥化療美羅華聯(lián)合單藥化療美羅華聯(lián)合單藥化療美羅華聯(lián)合放射美羅華聯(lián)合放射免疫治療免疫治療四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU四川大學四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心華西醫(yī)院腫瘤中心Cancer Center, West China Hospital, SCU非大包塊非大包塊 ( ( 10cm10cm) )I,III,II期期大包塊大包塊 ( ( 10