九十六年度畢業(yè)后ㄧ般醫(yī)學訓練計畫(PGY)四十小時基本訓練課程

1、九十六年度畢業(yè)後般醫(yī)學訓練計畫(PGY)四十小時基本訓練課程病歷寫作教學病委會白培英醫(yī)師Medical record(From Wikipedia, the free encyclopedia)A medical record, health record, or medical chart is a systematic documentation of a patients medical history and care . The term Medical record is used both for the physical folder for each individual p

2、atient and for the body of information which comprises the total of each patients health history. Medical records are intensely personal documents and there are many ethical and legal issues surrounding them such as the degree of third-party access and appropriate storage and disposal. Although medi

3、cal records are traditionally compiled and stored by health care providers, personal health records maintained by individual patients have become more popular in recent years. 營造病歷書寫教學風氣 依學習者程度設(shè)定不同教學目標依學習者程度設(shè)定不同教學目標 塑造重視病歷書寫文化塑造重視病歷書寫文化 個案為導向之即時回饋個案為導向之即時回饋 建立邏輯思考、整合、分析、記載能力建立邏輯思考、整合、分析、記載能力病歷書寫的目的A

4、. A. 病歷書寫是為清楚、完整地記載病程、病情，病歷書寫是為清楚、完整地記載病程、病情，以便醫(yī)師間、護理人員間、和其他醫(yī)療相關(guān)以便醫(yī)師間、護理人員間、和其他醫(yī)療相關(guān)人員間，互相的溝通（交班、會診、其他?。┤藛T間，互相的溝通（交班、會診、其他?。?B. B. 病歷內(nèi)容之優(yōu)劣是醫(yī)療品質(zhì)表現(xiàn)病歷內(nèi)容之優(yōu)劣是醫(yī)療品質(zhì)表現(xiàn)( (評鑑！評鑑！) )。C. C. 病歷是醫(yī)療給付的依據(jù)病歷是醫(yī)療給付的依據(jù)( (健保審查！健保審查！) )D. D. 病歷是醫(yī)療糾紛的記錄文件病歷是醫(yī)療糾紛的記錄文件( (法律文件法律文件) )E. E. 調(diào)查及研究之資料調(diào)查及研究之資料必需寫好病歷的理由 病歷是重要的醫(yī)療記錄，

5、是病患病情記載惟一的文字病歷是重要的醫(yī)療記錄，是病患病情記載惟一的文字資料，也是醫(yī)師為病人服務的記載資料，也是醫(yī)師為病人服務的記載 必須清楚而且詳細記載，可以知道診斷的心路歷程及必須清楚而且詳細記載，可以知道診斷的心路歷程及治療的計劃，可以作為學習、研究及教學之參考治療的計劃，可以作為學習、研究及教學之參考 醫(yī)護人員每天工作的重心醫(yī)護人員每天工作的重心 醫(yī)療品質(zhì)指標之一醫(yī)療品質(zhì)指標之一 醫(yī)師法及醫(yī)療法均詳細規(guī)定，醫(yī)師有責任（義務）寫醫(yī)師法及醫(yī)療法均詳細規(guī)定，醫(yī)師有責任（義務）寫好病歷好病歷 醫(yī)療糾紛發(fā)生時，常是判斷責任問題時最重要的依據(jù)醫(yī)療糾紛發(fā)生時，常是判斷責任問題時最重要的依據(jù) 醫(yī)師自己的

6、工作記錄，應儘可能寫好記錄。醫(yī)師自己的工作記錄，應儘可能寫好記錄。病歷記載原則1. 1. 完整性（完整性（complete）2. 2. 正確性（正確性（accurate）3. 3. 周詳性（周詳性（comprehensive）4. 4. 一致性（一致性（consistent）5. 5. 易讀性（易讀性（legible）6. 6. 即時性（即時性（timely）7. 7. 整合性（整合性（integrated） 遵守常用習慣不使用立可白、不隨便塗改！病歷遵守常用習慣不使用立可白、不隨便塗改！病歷增刪應以劃線去除，不得塗毀。且應於增刪處簽名增刪應以劃線去除，不得塗毀。且應於增刪處簽名或蓋章並加註年

7、、月、日。或蓋章並加註年、月、日。 盡量不要留白讓別人有加減文字的機會！盡量不要留白讓別人有加減文字的機會！為什麼寫不好病歷? 英文非母語，程度普遍欠佳。英文非母語，程度普遍欠佳。 學校沒有教，住院醫(yī)師訓練未教。學校沒有教，住院醫(yī)師訓練未教。 缺乏責任感，有字就好。缺乏責任感，有字就好。 醫(yī)師負責的病人很多、過多，沒有時間寫病歷。醫(yī)師負責的病人很多、過多，沒有時間寫病歷。 缺乏獎懲缺乏獎懲& &利多誘因。利多誘因。 督導與監(jiān)測督導與監(jiān)測: : 新制醫(yī)院評鑑新制醫(yī)院評鑑( (病歷寫作評鑑病歷寫作評鑑) )病歷書寫教學大綱病歷書寫教學大綱 病歷書寫的目的、理由、原則與問題病歷書寫的

8、目的、理由、原則與問題 住院病歷住院病歷(Admission Note) 病程記錄病程記錄(Progress Note) 每週摘記每週摘記(Summary note or weekly summary) 交班記錄包括交班摘要交班記錄包括交班摘要(Off Service/Transfer Note)及及 接班摘要接班摘要(On Service Note) 處置及手術(shù)記錄處置及手術(shù)記錄(Procedure note, pre-op note, post-op Note) 出院病歷摘要出院病歷摘要(Discharge Note)住院病歷(Admission Note) Identification

9、Chief Complaint Present Illness Past History Personal History Family History Review of Systems Physical Examination Laboratory Data Image Impression PlanIdentification Admission date: Chart number: Bed number: Name: Age /Birth date/place: SexMarital status:Occupation:Religion:Nationality:Race:主訴(Chi

10、ef Complaint) 病人最主要之癥狀或徵兆。 儘可能引用病人的表達此次求診的直接原因及自覺癥狀 以片語表示，並說明發(fā)生時間及頻率。避免使用完整句子來描述。例如: Cough with copious yellowish sputum for 5 days (NOT: He has suffered from cough for 5 days.) 儘量引用病人的話或較接近事實的字句。避免使用醫(yī)學專有名詞。例如: Shortness of breath (NOT: dyspnea); Swelling of the legs (NOT: edema of the lower extremi

11、ties) 不應記述診斷名稱或疾病的本質(zhì)例如: Pneumonia told by the local hospital主訴的寫法 Chest pain for 2 hours Excruciating anterior chest pain for 2 hours. Fever for 2 weeks Low grade afternoon fever for 2 weeks Intermittent low grade fever for 2 weeks Sudden onset of high fever, with shaking chills, today Right flank c

12、ramping pain and bloody urine for 2 daysPresent Illness(現(xiàn)在病史，現(xiàn)病況) Present Illness為病歷的核心為病歷的核心 應以應以chief complaint為中心，再包括相關(guān)為中心，再包括相關(guān)癥狀癥狀 有系統(tǒng)的聽取病史及忠實的記載有系統(tǒng)的聽取病史及忠實的記載神聖的七加上為什麼(The sacred 7 plus why)The sacred 7 plus why) 時序時序(Chronology)(Chronology)：何時：何時(When) (When) 和如何和如何(How)(How)發(fā)生的？發(fā)生的？ 位置位置(Loc

13、ation)(Location)：何處：何處(Where)(Where)？ 發(fā)生發(fā)生/ / 背景背景(Onset / setting)(Onset / setting)：當癥狀發(fā)生時，你在：當癥狀發(fā)生時，你在做什麼做什麼(What)(What)？ 數(shù)量數(shù)量(Quantity)(Quantity)：發(fā)生頻率和持續(xù)多久：發(fā)生頻率和持續(xù)多久(How)(How)？ 性質(zhì)性質(zhì)(Quality)(Quality)：描述癥狀的嚴重度：描述癥狀的嚴重度(How)(How)。 改變因子改變因子(Modifying factor)(Modifying factor)：什麼：什麼(What) (What) 讓這一癥

14、讓這一癥狀更不舒服或緩解？狀更不舒服或緩解？ 合併癥狀合併癥狀(Associated symptoms)(Associated symptoms)：還有什麼：還有什麼(What)(What)其其他癥狀？什麼他癥狀？什麼(What) (What) 證據(jù)和反證證據(jù)和反證(positive (positive andnegative findings)andnegative findings)。 為什麼為什麼(Why) (Why) 這位患者今天求診？這位患者今天求診？現(xiàn)在病史第一段 第一段著重於癥狀和自然病程的描寫(Describe symptoms and natural history) 如果可

15、能的話，在第一段的第一句話即能以精簡的字句，寫出令人容易聯(lián)想並診斷本疾病的印象。 是一種問診後，經(jīng)過消化整理的病歷寫作，以此訓練自己的邏輯思考能力。 過去病史(Past history)、社會生活史Social history) 和本次疾病若相關(guān)，應列於本段。ExampleMr. Wang is 50- year-old businessman with history of hypertension and diabetes for 5 years (who) and apparently healthy until 3 days ago (chronology) when he began

16、 to notice a dull, pressure- like (quality), intermittent, rather severe (quantity) substernal pain (location), radiating to his left shoulder and arm (quality). This pain occurred when he was walking to the bus stop on his way to work (setting and modifying factor). It lasted about 5 minutes and su

17、bsided spontaneously when he sit down. This pain recurred when he climbed 3 flights of stairs and again subsided after rested (modifying factor). The pain was not accompanied by weakness, sweating, nausea, vomiting, giddiness, and anxiety (associated symptoms and pertinent negatives). He thought tha

18、t he had indigestion and continued to work without difficulty. His wife begged him to seek medical help and brought him to the emergency room (why).現(xiàn)在病史第二段 著重於你的鑑別診斷(Your differential diagnosis)，有那些反證(negative findings) 和本院急診與院外已知的檢查結(jié)果，能夠排除鑑別診斷中的其他疾病?，F(xiàn)在病史最後一段 描述同時發(fā)生的毛病(Concurrent diseases)，和主訴所推論得到的

19、診斷無關(guān)，卻一併出現(xiàn)的問題(Co-morbidity)。過去病史(Past History) 應包括過去的疾病，手術(shù)，意外，依發(fā)病的先後描述其癥狀，期間，以及治療情況。 若有住院，應詳述其住院的原因，重要的檢查，診斷及治療的反應如何。 再來才將和此次住院無關(guān)的疾病如糖尿病，高血壓、消化性潰瘍 等寫在此。 對於食物及藥物過敏，及其嚴重程度，例如是否曾過敏到呼吸衰竭或休克的程度。過去病史的內(nèi)容 Regular medications: 何藥？劑量？為什麼？已服用多久？ Operations: 什麼手術(shù)？在何處哪位醫(yī)師？順利？合併癥？ Hospitalizations: 為什麼？誰是主治醫(yī)師？住多久

20、？合併癥？ 病人最近有沒有吃什麼特別的藥，尤其是在華人社會中草藥（herbs）是很常見的問題。個人資料史(Person History) 職業(yè)的記載很重要，若職業(yè)和此次住院有關(guān)則應寫到present illness中。 病人的教育程度，婚姻情況，經(jīng)濟情況及保險，有無運動，抽煙，喝酒，檳榔，並包括其用量和期間，最近戒煙了，為什麼？可能是最近感冒，喘起來沒辦法再抽了。 病人當兵的情況，有無當兵，當兵時是否做過檢查，等等。 用藥史若和present illness無關(guān)，則可以在此整理。 Birth & DevelopmentSocial History 的內(nèi)容 目的在於使醫(yī)師可以正確地想像病

21、患的生活起居，以找出可能病因 illegal drugs: Sexual Hx: Hx of travel: 國內(nèi)、國外（可在PHx） Hx of contact with animals, sick people: Eating habits: Interpersonal interactions, family life:Family History 的寫法 很多疾病和家族史有關(guān) 最常見的錯誤寫法就是： not contributory 標準的family tree，向上及向下各要問到一至二代，有何疾病，必要時應該再以文字加以敘述。 個別的疾病，包括：cancer, DM, heart d

22、iseases, hypertension, CVA, gout, liver diseases, hepatitis B and C, TB, kidney disease (PKD), etc.：如有，就再詳細問清 有無家人最近住院？系統(tǒng)整理(Review of Systems ) 因為它是一個系統(tǒng)器官的總覽，就像一個防空雷達，可做為全身各系統(tǒng)器官的癥狀的總評估。 病人求診時雖不會遺漏和主訴相關(guān)的癥狀，但對於其他系統(tǒng)器官的癥狀或變化卻未必會主動告知醫(yī)生，因此只有經(jīng)由Review of Systems (ROS)才會一一將病患正在進行或已靜止的問題完全顯現(xiàn)出來，也藉此才能讓我們醫(yī)師的處置更完

23、整。系統(tǒng)整理(Review of Systems ) 主旨在彌補因為醫(yī)師問診技巧不足、病人的教育水準參差不齊、或是病人記憶有失，所造成現(xiàn)癥史的缺失，能夠在這方面給大家一個重新的評估。 至於要問那些問題，這在很多的教科書上都查得到，也都有現(xiàn)成的範例。 若問到positive findings必須追問其癥狀出現(xiàn)的部位、時間、性質(zhì)及強度 等，並容入現(xiàn)在病史。理學檢查(Physical Examination)應該要把握二個重要原則：第一:不論病人的主訴為何，都必須從頭到腳詳細檢查，不可有部分省略或遺漏。第二:要從病人的病史中選擇著眼點，也就是問題在那個organ system，該部分就要做得更仔細，

24、且要特別注意和鑑別診斷有關(guān)的理學檢查結(jié)果；若在理學檢查中若有其他特殊發(fā)現(xiàn)，而之前的history taking並沒有想到這方面，或是理學檢查的發(fā)現(xiàn)和病史探問的結(jié)果不符，此時就應繼續(xù)開口發(fā)問，仔細釐清有關(guān)的問題。理學檢查(Physical Examination) 理學檢查的第一個部份，是病人最重要的vital signs。 其他的部份也應該鉅細靡遺地，像一首交響樂曲般從頭到尾仔細描述。 心臟、胸腔、腹部、四肢都要徹底記載清楚。最後，背部和皮膚也應該描述在其中。 若有必要，神經(jīng)學檢查也是必需的項目。Laboratory Data Hematological examination Chemica

25、l analysis test of blood Urine analysis Stool analysis CSF study Culture study EKG, EEG, EMG/NCVImage Studies X-ray plain films: CXR, KUB, Plain abdomen CT MRI, MRA Echo graph Endoscope Bone scan, SPECT, PET 儘可能以圖文並茂的形式呈現(xiàn)Impression (I)Impression (or tentative diagnosis) : 依據(jù)住院當時所記載 (CC, PI, PE, Imag

26、e & Lab data),做出的臨床診斷 以最可能和主訴相關(guān)之診斷寫在第一位，其他有關(guān)之診斷依其重要性列後面。 儘量列示出臨床或生理的分類（physiological / clinical classification）。 診斷以能有etiological diagnosis最佳，其次是anatomical diagnosis, symptomatic diagnosis應儘量避免。- - Duodenal ulcer anatomical diagnosisDuodenal ulcer anatomical diagnosis- NSAID induced gastric ulce

27、rs etiological diagnosis- NSAID induced gastric ulcers etiological diagnosis- Abdominal pain, caused to be determined?- Abdominal pain, caused to be determined?symptomatic diagnosissymptomatic diagnosisImpression (II) Impression (or tentative diagnosis)是臆斷而非最後診斷（final diagnosis），因此也可以大膽寫下臆測的邏輯臨床想法。

28、例如某病人的診斷首要懷疑是liver abscess，但因和hepatocellular carcinoma有些地方不好分，因此要排除hepatocellular carcinoma的可能性，所以其impression或臆斷應該是liver abscess但是要排除hepatocelluar carcinoma可能性 Impression: liver mass, favor liver abscess R/O hepatocelluar carcinomaR/O (rule out)R/O (rule out)的誤用的誤用 R/OR/O（或（或rule outrule out）的意思是）的意

29、思是“排除排除”。因此前提必須是有。因此前提必須是有一個相對的診斷，然後再列出其他須一個相對的診斷，然後再列出其他須“排除排除”之可能性疾病之可能性疾病或診斷?；蛟\斷。 常見以下誤用的寫法：常見以下誤用的寫法： Fever, R/O pneumoniaFever, R/O pneumonia。這麼寫的真正意思是，病人發(fā)燒，。這麼寫的真正意思是，病人發(fā)燒，結(jié)果認為肺炎是最有可能的診斷。但是讀起來卻是排除肺炎。結(jié)果認為肺炎是最有可能的診斷。但是讀起來卻是排除肺炎。 應該寫法為：應該寫法為：1. Fever, suspect pneumonia, R/O URI1. Fever, suspect p

30、neumonia, R/O URI2. RLQ pain, favor PID, R/O UTI2. RLQ pain, favor PID, R/O UTI3. Dyspnea, probable pulmonary embolism, R/O Asthma3. Dyspnea, probable pulmonary embolism, R/O Asthma4. Severe sepsis, possible due to right APN, R/O 4. Severe sepsis, possible due to right APN, R/O acute appendicitisacu

31、te appendicitis 處理計劃(plan) 根據(jù)之前的問題及特定診斷所做的處理，因此在思考上應該是特定的(specific)，同時是問題導向的(problem-oriented)。 在臨床實務上又可分為 - Diagnostic plan - Therapeutic plan - Patient education現(xiàn)行病歷書寫常見的問題 英文用字不當。英文用字不當。 問診不夠仔細，身體檢查不夠仔細因而無問診不夠仔細，身體檢查不夠仔細因而無法正確掌握病人的問題。法正確掌握病人的問題。 病人現(xiàn)病史及過去病史敘述不夠完整，就病人現(xiàn)病史及過去病史敘述不夠完整，就醫(yī)過程的描述過於簡單。醫(yī)過程的

32、描述過於簡單。 診斷及治療計劃缺乏或過於簡單。診斷及治療計劃缺乏或過於簡單。 Progress Notes - Copy and Paste 病歷內(nèi)容看不出診治過程的主要原因與思病歷內(nèi)容看不出診治過程的主要原因與思考邏輯?？歼壿?。其他部份常見的缺點 從從TPR sheet sheet的內(nèi)容看不出主要病程變化的內(nèi)容看不出主要病程變化: : TPR curves, medication (such as I/O, antibiotics, date of procedure, IV devices, blood transfusion or OP date) Physical exam.未寫出未寫

33、出positive finding, ,有意義的有意義的相關(guān)相關(guān)negative finding Assessment未按未按Active problemActive problem之重要順序?qū)懗鲋匾樞驅(qū)懗?Progress notes沒寫或?qū)懱嗟珱]有分析與重點沒寫或?qū)懱嗟珱]有分析與重點 Weekly summary常缺少常缺少 主治醫(yī)師沒有評論或沒有修改醫(yī)學生、主治醫(yī)師沒有評論或沒有修改醫(yī)學生、R R、NPNP的紀錄的紀錄 善用善用TPR Sheet - TPR Sheet - 除了日期、除了日期、TPRTPR、血壓、身高、血壓、身高、體重、體重、I/OI/O、drainagedra

34、inage之量外之量外 在在TPR sheetTPR sheet專頁中，把主要的檢查（專頁中，把主要的檢查（ 如如: C.T : C.T scan, Angiography , Cardiac Catheterization, scan, Angiography , Cardiac Catheterization, Upper GI series, Panedoscopy, Colonoscopy, Upper GI series, Panedoscopy, Colonoscopy, Bronchography, EEG.Bronchography, EEG.等）及主要之治療等）及主要之治療（

35、如輸血、抗生素、化學療法、放射性治療、特（如輸血、抗生素、化學療法、放射性治療、特殊藥品治療殊藥品治療.等）均列於上面，對臨床診斷等）均列於上面，對臨床診斷與治療過程，有一目瞭然的效果。與治療過程，有一目瞭然的效果。TPR sheet 可以記載表現(xiàn)病程最清楚的方法日期、日期、TPRTPR、血壓、身高、體重、血壓、身高、體重、I/OI/O、BMBM，drainagedrainage之量之量；主要的治療藥物、其劑量；會影響主要的治療藥物、其劑量；會影響TPRTPR的藥物：退燒藥、的藥物：退燒藥、類固醇、類固醇、NSAIDNSAID、抗生素抗生素；重要的檢查或處理：重要的檢查或處理：手術(shù)手術(shù)、輸血、

36、切片檢查、輸血、切片檢查、插管拔管插管拔管、LPLP、鏡檢、鏡檢、細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)、外送檢驗、其他可能常會問到、提、外送檢驗、其他可能常會問到、提到的，和病況進展有關(guān)事項；到的，和病況進展有關(guān)事項；重要的檢查結(jié)果、需要常常追蹤的數(shù)據(jù)：重要的檢查結(jié)果、需要常常追蹤的數(shù)據(jù)：WBCWBC、CRPCRP、培養(yǎng)培養(yǎng)結(jié)果結(jié)果、等等；、等等；突發(fā)事件突發(fā)事件：跌倒、昏迷、：跌倒、昏迷、seizureseizure、等等；、等等；（目的就是要使醫(yī)護人員或其他人員，對住院後的病程，只（目的就是要使醫(yī)護人員或其他人員，對住院後的病程，只看看TPR sheetTPR sheet就可以一目了然。）就可以一目了然。）P

37、roblems List Anatomic (hernia)Anatomic (hernia) Physiologic (jaundice of unknown etiology)Physiologic (jaundice of unknown etiology) A sign (hepatomegaly)A sign (hepatomegaly) A symptom (dyspnea, fatigue)A symptom (dyspnea, fatigue) Economic (financial difficulty)Economic (financial difficulty) Soci

38、al (marital discord, alcoholic spouse)Social (marital discord, alcoholic spouse) Psychiatric (depression)Psychiatric (depression) Physical handicap (paralysis, amputation)Physical handicap (paralysis, amputation) Specific diagnosis (acute rheumatic fever)Specific diagnosis (acute rheumatic fever) Ab

39、normal laboratory test (elevated BUN, ESR)Abnormal laboratory test (elevated BUN, ESR) Risk factor (family history of DM or cancer)Risk factor (family history of DM or cancer)Progress NoteProgress Note 以後不要再用SOAPSOAP了！了！ 住院後的治療過程不必要寫嗎？ SOAPSOAP原則上是用在原則上是用在Admission noteAdmission note！ Plan: diagnost

40、ic, therapeutic, Plan: diagnostic, therapeutic, educationaleducational 用POMR (problem-oriented medical record)!POMR (problem-oriented medical record)!馬上切入讀者想要知道的問題。 請看以下！Progress Notes(病程記錄) (1) 病歷記錄最好採Problem-Oriented 方式就病人不同的問題逐一分析，各問題之分析宜採S.O.A.P 記錄： S (Subjective Data) ：自覺徵候，包括病人主訴、癥狀、及發(fā)病時間、現(xiàn)在病史

41、、過去病史及個人史。 O (Objective Data) ：檢查發(fā)現(xiàn)，包括診察發(fā)現(xiàn)及各種檢查報告。 A (Assessment) ：（診斷與病情評估），包括診斷(Diagnosis) 、臆斷(Impression) 、病況或癥狀(候)評估 P (Plan) ：（治療計劃），包括各種處置、醫(yī)令或處方Progress Notes (病程記錄) (2) 每日於病程記錄單至少書寫一次病程記錄每日於病程記錄單至少書寫一次病程記錄(progress note)(progress note)，內(nèi)容包括，內(nèi)容包括: :日期日期( (應註明時、分應註明時、分) )、生命徵象、病情進展、臨床診療決策等，應以生命

42、徵象、病情進展、臨床診療決策等，應以SOAPSOAP方式書寫。方式書寫。 加護病房每日至少書寫兩次病程記錄。加護病房每日至少書寫兩次病程記錄。 若病情有新變化應隨時加以記載。若病情有新變化應隨時加以記載。 若用電腦打字，切勿每日重複，毫無重點。若用電腦打字，切勿每日重複，毫無重點。 若有會診紀錄應將會診結(jié)果紀錄於病程記錄單。若有會診紀錄應將會診結(jié)果紀錄於病程記錄單。 若有開會討論應將會議結(jié)論紀錄於病程記錄單。若有開會討論應將會議結(jié)論紀錄於病程記錄單。 主治醫(yī)師需每日修改病程記錄並簽名。主治醫(yī)師需每日修改病程記錄並簽名。POMRPOMR1. 1. 先依照問題的嚴重性、迫切性次序排列先依照問題的嚴

43、重性、迫切性次序排列2. 2. 第一句說：診斷是否確定？或診斷工作進第一句說：診斷是否確定？或診斷工作進行到什麼程度？行到什麼程度？3. 3. 再下一句說明：入院到今天為止，已如何再下一句說明：入院到今天為止，已如何處理、治療。處理、治療。4. 4. 再說：病況是否改善了？是否看不出變再說：病況是否改善了？是否看不出變化？或惡化了？化？或惡化了？S/OS/O和以前比較如何？和以前比較如何？5. 5. 以後的診斷或治療計畫？以後的診斷或治療計畫？POMR Progress NotePOMR Progress NoteDate:_ Pt. Name:_Age:_Date:_ Pt. Name:_A

44、ge:_Problem No:_ Title:_Problem No:_ Title:_S (subjective information): present complaint, S (subjective information): present complaint, symptoms, family & social history, past symptoms, family & social history, past historyhistoryO (objective information): physical findings, O (objective i

45、nformation): physical findings, physiological data, laboratory dataphysiological data, laboratory dataA (assessment): diagnosis, present status of A (assessment): diagnosis, present status of problemproblemP (plan): P (plan): Therapy (medication, procedures), Therapy (medication, procedures), invest

46、igations (laboratory tests), investigations (laboratory tests), identify “rule-outs”, identify “rule-outs”, patient educationpatient educationPOMR-SOAPProblem (SOAP)Problem (SOAP)S: Subjective informationS: Subjective informationO: Objective informationO: Objective informationA: Assessment : give yo

47、ur opinion about the A: Assessment : give your opinion about the significance of each problem to discuss;significance of each problem to discuss;- Provisional dx- Provisional dx- Differential dx- Differential dx- Etiology- Etiology- Pathophysiology- Pathophysiology- Severity, progression of disease-

48、 Severity, progression of disease- Natural history and prognosis- Natural history and prognosisP: PlanP: PlanAssessment = Assessment = 評估評估 Stable Stable Making improvement Making improvement Making good recovery Making good recovery Deteriorating Deteriorating Not going to make it! Not going to mak

49、e it!Assessment = Assessment = 評估評估 Fever settled Fever settled Appetite improved Appetite improved WBC back to normal WBC back to normal Pain much relieved by Pain much relieved by Dyspnea lessened by Dyspnea lessened by Making good recovery from Making good recovery from Increasingly severe dyspne

50、a Increasingly severe dyspnea Worsening lumbago Worsening lumbagoAssessment 錯誤的寫法 每天只是重複寫下每天只是重複寫下Admission note Admission note 之之ImpressionImpression而無評估，例而無評估，例: : Sepsis R/O PneumoniaSepsis R/O Pneumonia Non-Insulin Dependent Diabetes MellitusNon-Insulin Dependent Diabetes Mellitus HypertensionHy

51、pertension History of cervical cancer, S/P total History of cervical cancer, S/P total hysterectomy, 8 yearshysterectomy, 8 years Diarrhea, cause to be determinedDiarrhea, cause to be determinedAssessmentAssessment之修正之修正 Sepsis, possible due to Pneumonia, RLL; Pneumonia confirmed by chest X-rays. 5r

52、d day of cefuroxime 1.5 gm IV q8h. WBC decreased. Clearly improving with less cough and no fever . Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus: Sugar level (Ac:105 with F/S ) is under control with glipizide 1#Qd Hypertension: on Enalpril (20mg) 1#Qd and Behyde 1#Qd, BP 180/96 mmHg, poor control still .

53、History of cervical CA: Checked by Gynecologist. No signs of recurrence. Diarrhea has stopped 3 days after admission. Stool culture is negative. Cause is possible related to the pneumonia?計劃( Plan, P) 診斷計劃(Diagnostic Plans) 治療計劃(Therapeutic Plans) 衛(wèi)教與告知計劃(Educational & Informed Plans) 病人罹患此疾病，必須

54、注意的生活飲食事項，以及其他和病人及其家屬談論的重要事項值得記錄於此者，譬如：建議病人血液透析，但病人猶豫或拒絕等。 會診計劃(Consultation Plans):會診其他?？?，為什麼？ 追蹤計劃(Follow-up Plans):註明那些醫(yī)囑結(jié)果未明（特別是培養(yǎng)結(jié)果和檢查報告），需繼續(xù)追查。檢查、特殊操作步驟或開刀排定之日期亦可記錄於此。Format in medical fileProgress Note Problem 1# Chest PainSOAP Problem 2# ConstipationSOAPProgress NoteDay 2Day 2 Problem 1# Che

55、st PainProblem 1# Chest PainS: Left precordial pain goneS: Left precordial pain goneO: No dyspnoeaO: No dyspnoeaBreathing sound clearBreathing sound clearAble to walk around his bed without assistanceAble to walk around his bed without assistanceA: AMI with CHF improved after intensive treatmentA: A

56、MI with CHF improved after intensive treatmentable; making a good recoveryable; making a good recovery( DIAGNOSIS ) + ( ASSESSEMENT )( DIAGNOSIS ) + ( ASSESSEMENT )P: Monitor his blood pressureP: Monitor his blood pressureTransfer to ordinary wardTransfer to ordinary wardConsult rehab. Physician for

57、 opinions on further txConsult rehab. Physician for opinions on further txProgress NoteProgress Note Problem 2# Constipation Problem 2# ConstipationS: Opens bowel dailyS: Opens bowel dailyO: Abdomen soft & flatO: Abdomen soft & flatNormal bowel soundNormal bowel soundPalpation unremarkablePa

58、lpation unremarkableA: Constipation settled with medication and modified A: Constipation settled with medication and modified dietdiet( DIAGNOSIS ) + ( ASSESSMENT )( DIAGNOSIS ) + ( ASSESSMENT )P: Maintain the scriptP: Maintain the scriptEmphasize the importance of high fiber diets and Emphasize the

59、 importance of high fiber diets and adequateadequatefluid intake for normal bowel functionfluid intake for normal bowel function如果：“Progress Note非得有英文字母的標題不可！”Problem #1Problem #1Diagnosis confirmed ?Diagnosis confirmed ?Management thus far (how many days!)Management thus far (how many days!)Assessm

60、ent (doing better or worse, orAssessment (doing better or worse, orunchangedunchanged？Based on S and O as follows:)Based on S and O as follows:)Subjective complaintsSubjective complaintsObjective findingsObjective findingsPlan (what next?)Plan (what next?)Problem #2Problem #2DiDi：M M：A A：(based on: S and O)(based on: S and O)P P：Di