22醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表編號:一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號三、法定代理人（主要負(fù)責(zé)人）四、服務(wù)對象社會口內(nèi)部口境外人員口社會+境外人員口五、設(shè)置單位（注 1）六、申明性質(zhì)非營利性（政府辦）口非營利性（非政府辦）口營利性口七、注冊總資金、投資渠道來源和性質(zhì)（注2）八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式九、其他需要說明的情況十、申請單位簽章單位法定代理人或主要負(fù)責(zé)人（簽名） 日期：單位（蓋章）：以上內(nèi)容由申請單位填寫，以下內(nèi)容由被申請機(jī)構(gòu)填寫I一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級主管部門十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見十三、備 注填表說明：注1:指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團(tuán)體和其他社會組

2、織及個人；注2:投資渠道來源指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團(tuán)體和其他社會組織及個 人。資金性質(zhì)指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表（式樣）編號:一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱陳巴爾虎旗家醫(yī)院二、執(zhí)業(yè)許可證登記號1234567891234567891234三、法定代理人（主要負(fù)責(zé)人）某某某四、服務(wù)對象社會內(nèi)部口社會+內(nèi)部口五、設(shè)置單位（注1）事業(yè)單位六、申明性質(zhì)非營利性營利性口七、注冊總資金、投資渠道來源和性質(zhì)（注 2）旗財政每年投入工資20萬元。八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式 購買藥品及辦公用品。九、其他需要說明的情況需求發(fā)展，需要投資。十、申請單位簽章單位法定代理人或主要負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：單位（蓋章）:以上內(nèi)容由申請單位填寫，以下內(nèi)容由被申請機(jī)構(gòu)填寫1一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級主管部門 同意經(jīng)辦人：單位（蓋章）：年 月曰十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見同意申請非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人：單位（蓋章）：年 月曰十三、備注填表說明：注1:指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團(tuán)體和其他社會組織及個人；注2:投資渠道來源指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會