糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用zhuqing學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1糖皮質(zhì)激素的合理糖皮質(zhì)激素的合理(hl)應(yīng)用應(yīng)用zhuqing第一頁，共66頁。概概 述述v富有爭議性的藥物v顯著療效和嚴(yán)重副作用及激素依賴性v臨床醫(yī)生和病人(bngrn)對(duì)激素“又愛又恨”v風(fēng)濕病的“鴉片”第2頁/共66頁第二頁，共66頁。n 激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策n 激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用(yngyng)n 激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用(yngyng)n 甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用(yngyng)第3頁/共66頁第三頁，共66頁。激素激素(j s)的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)v激素副作用的原因v長期大量用藥v使用不恰當(dāng)?shù)姆N類和劑型v不適當(dāng)(shdng)的停藥方式第4頁/共

2、66頁第四頁，共66頁。n醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能(gngnng)亢進(jìn)n向心性肥胖n滿月臉n痤瘡n多毛n乏力、低血鉀n水腫、高血壓n糖尿病等激素激素(j s)的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)第5頁/共66頁第五頁，共66頁。激素激素(j s)的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能(gngnng)不全惡心、嘔吐低血糖低血鈉、低血氯、高血鉀心律不齊低血壓等第6頁/共66頁第六頁，共66頁。n誘發(fā)(yuf)和加重感染n誘發(fā)(yuf)和加重潰瘍n骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折n無菌性骨壞死n對(duì)兒童生長發(fā)育和生殖功能影響n行為與精神異常激素(j s)的不良反應(yīng)第7頁/共66頁第七頁，共66頁。激素激素(j s)應(yīng)用中一些似是而

3、非的應(yīng)用中一些似是而非的問題問題v60kg體重的病人v需要用潑尼松每日0.5mg/kg v3種用法(yn f)v10mg，每日3次v30mg，每日1次v60mg，隔日1次v誰是誰非？第8頁/共66頁第八頁，共66頁。激素應(yīng)用激素應(yīng)用(yngyng)中一些似是而非中一些似是而非的問題的問題v潑尼松 10mg qd （8Am）v地塞米松(d si m sn) 1.5mg qd （8Am）v一樣嗎？第9頁/共66頁第九頁，共66頁。激素應(yīng)用激素應(yīng)用(yngyng)中一些似是而非的中一些似是而非的問題問題v需要靜脈注射(jn mi zh sh)激素的病人v是用地塞米松8mgv還是用甲基潑尼松龍40mg

4、？v每月肌注1次曲安奈德v代替每日口服激素，非常方便v病人感覺也好，這種療法對(duì)嗎？第10頁/共66頁第十頁，共66頁。n激素應(yīng)用中一些似是而非的問題n臨 床 上 有 許 許 多 多 的 象 這 樣(zhyng)似是而非的問題n雖然都非常熟悉激素n日常的醫(yī)療工作中又有許多的醫(yī)生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素n激素的合理應(yīng)用值得探討第11頁/共66頁第十一頁，共66頁。n明確思路n確實(shí)需要用激素時(shí)n必須非常清楚(qng chu)，激素的療程計(jì)劃有多長n如只需要很短療程的激素，如1-3天，最多不超過5天n過敏性病變n抗炎抗過敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法n每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松n不需太多地顧及

5、激素的遠(yuǎn)期副作用第12頁/共66頁第十二頁，共66頁。n長療程使用激素n系統(tǒng)性紅斑狼瘡n腎病綜合征n特發(fā)性血小板減少性紫癜等n保護(hù)下丘腦-垂體(chut)-腎上腺軸(HPA軸）n防止激素減藥和停藥困難n防止出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全明確(mngqu)思路第13頁/共66頁第十三頁，共66頁。選用哪一種選用哪一種(y zhn)激素？激素？n按作用時(shí)間長短分為：n短效激素：可的松、氫化可的松n中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍n長效激素：地塞米松(d si m sn)、倍他米松n改變劑型的超長效激素：曲安奈德第14頁/共66頁第十四頁，共66頁。常用(chn yn)的糖皮質(zhì)激素種類和作用注

6、：1。藥效持續(xù)時(shí)間812小時(shí)(xiosh)為短效，1236小時(shí)(xiosh)為中效，1672小時(shí)(xiosh)為長效。 2。可的松和潑尼松需在肝內(nèi)加氫后才有藥效。 3。帶星的是國家基本藥。第15頁/共66頁第十五頁，共66頁。v抗炎效力強(qiáng)v作用時(shí)間長v對(duì)HPA軸危害較嚴(yán)重v不適宜于長療程用藥，只可作為臨時(shí)用藥v治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果(rgu)病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松長效激素長效激素(j s)(j s)第16頁/共66頁第十六頁，共66頁。短效激素短效激素(j s)v對(duì)HPA軸危害較輕v抗炎效

7、力弱v作用(zuyng)時(shí)間短v不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病v主要為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療第17頁/共66頁第十七頁，共66頁。中效激素中效激素(j s)v如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素(j s)？v達(dá)到較好的抗炎療效！v減少副作用！第18頁/共66頁第十八頁，共66頁。中效激素中效激素(j s)v自身激素分泌的生理曲線特征v夜晚12點(diǎn)是激素水平的低谷v早上8點(diǎn)是激素水平的高峰(gofng)v如果外源性的激素破壞了夜晚的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值第19頁/共66頁第十九頁，共66頁。中效激素中效激素(j s)v夜間睡前口服一劑中效激素是錯(cuò)誤的v風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛應(yīng)使用非甾體抗

8、炎藥v每日三次中效激素，會(huì)擾亂自身(zshn)激素分泌的規(guī)律v長期用藥會(huì)損害HPA軸第20頁/共66頁第二十頁，共66頁。nTid：短期使用激素（一般不超過2周）nQd： 較長時(shí)間使用激素（如抗風(fēng)濕治療）n不要每日三次口服n應(yīng)該每日一次n在上午8時(shí)左右n即激素生理曲線的峰值(fn zh)時(shí)間頓服中效激素(j s)第21頁/共66頁第二十一頁，共66頁。n 中效激素(j s)nQod：兩日劑量合在一起，隔日上午8時(shí)頓服n對(duì)HPA軸損害更輕n但療效也相對(duì)較差第22頁/共66頁第二十二頁，共66頁。美卓樂第23頁/共66頁第二十三頁，共66頁。第24頁/共66頁第二十四頁，共66頁。n激素選擇n 自

9、身免疫性疾病(jbng)選用中效激素n不應(yīng)選用長效激素n更不應(yīng)使用“超長效”激素第25頁/共66頁第二十五頁，共66頁。n激素選擇n風(fēng)濕病病人，反復(fù)(fnf)肌肉注射泰必治(地塞米松和保泰松的復(fù)方制劑）、曲安奈德等超長效激素n體內(nèi)激素的生理曲線被壓平n副作用嚴(yán)重第26頁/共66頁第二十六頁，共66頁。n激素的不良反應(yīng)與用藥(yn yo)對(duì)策n激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用n激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用n甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用第27頁/共66頁第二十七頁，共66頁。 第28頁/共66頁第二十八頁，共66頁。第29頁/共66頁第二十九頁，共66頁。藥物(yow) 疾病(jbng) 效力

10、第30頁/共66頁第三十頁，共66頁。改變/增加DMARDs起用MTXMTX其他單一DMARD聯(lián)合用藥MTX反應(yīng)欠佳聯(lián)合用藥其他單劑生物制劑單劑聯(lián)合用藥= 早期確定RA的診斷= 記錄疾病活動(dòng)指標(biāo)= 評(píng)估(pn )預(yù)后= 病人教育= 3個(gè)月內(nèi)開始(kish)DMARDs= 視情況使用NSAIDs=可局部或口服小劑量激素10mg= 理療/體療定期(dngq)評(píng)估疾病活動(dòng)性 療效好病情改善療效差(3個(gè)月)多種DMARD治療失敗癥狀性或結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)破壞手術(shù)第31頁/共66頁第三十一頁，共66頁。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(fn hu)（2003年）第32頁/共66頁第三十二頁，共66頁。第33頁/共66頁

11、第三十三頁，共66頁。小劑量激素小劑量激素組組未用激素組未用激素組中大劑量或中大劑量或劑量不詳組劑量不詳組28.7%12. 8%58.5%第34頁/共66頁第三十四頁，共66頁。第35頁/共66頁第三十五頁，共66頁。第36頁/共66頁第三十六頁，共66頁。第37頁/共66頁第三十七頁，共66頁。第38頁/共66頁第三十八頁，共66頁。第39頁/共66頁第三十九頁，共66頁。第40頁/共66頁第四十頁，共66頁。第41頁/共66頁第四十一頁，共66頁。第42頁/共66頁第四十二頁，共66頁。第43頁/共66頁第四十三頁，共66頁。n激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策n激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用n激素在彌漫性結(jié)締

12、組織(jid-zzh)病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用n甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用第44頁/共66頁第四十四頁，共66頁。第45頁/共66頁第四十五頁，共66頁。第46頁/共66頁第四十六頁，共66頁。第47頁/共66頁第四十七頁，共66頁。 激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策 激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用 激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病(jbng)的應(yīng)用 甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用第48頁/共66頁第四十八頁，共66頁。第49頁/共66頁第四十九頁，共66頁。第50頁/共66頁第五十頁，共66頁。第51頁/共66頁第五十一頁，共66頁。第52頁/共66頁第五十二頁，共66頁。為搶救治療創(chuàng)造條件第53頁/共66頁第五十三頁，共66頁。第54頁/共66頁第五十四頁，共66頁。第55頁/共66頁第五十五頁，共66頁。第56頁/共66頁第五十六頁，共66頁。第57頁/共66頁第五十七頁，共66頁。n神病藥物。第58頁/共66頁第五十八頁，共66頁