人工氣道種類及氣囊管理人工氣道

1、人工氣道種類及氣囊管理遼寧省中醫(yī)院ICU張東偉人工氣道 v人工氣道：artificial airway 將導(dǎo)管經(jīng)鼻/口腔插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道v主要目的： 維持氣道的開放狀態(tài) 促進痰液引流 進行正壓機械通氣人工氣道的種類按建立人工氣道的途徑分類：v咽部氣道（Pharyngeal Airway） 口咽通氣道 鼻咽通氣道 喉罩人工氣道v氣管內(nèi)氣道（Tracheal Airway） 氣管食管聯(lián)合通氣管 氣管插管 氣管切開口咽通氣道v一類經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道v主要作用： 預(yù)防舌后墜 避免舌頭咬傷 與氣管插管連用，起到牙墊作用v主要用于無意識患者口咽通氣道的放置v長度的選擇：嘴角至下頜

2、角的距離v方法：口咽通氣道的放置u雙手托起下頜, 使舌離開咽后壁, 開通堵塞氣道 u然后用拇指將通氣管向下至少推送2cm 使通氣管彎曲段位于舌根后, 確保手柄上的壓力u 檢查口腔, 以防舌或唇夾置于舌和通氣管之間u清理口腔分泌物u固定口咽通氣管口咽通氣管的優(yōu)點口咽通氣管的優(yōu)點v只要患者符合昏迷、缺氧的條件均可實施v操作簡單、易掌握，護士也可實施v不損傷氣管黏膜v有效預(yù)防誤吸、窒息口咽通氣管應(yīng)用時的注意事項口咽通氣管應(yīng)用時的注意事項v應(yīng)選擇適宜的型號,寧大勿小v插入的位置應(yīng)使口咽管遠端位于會厭上方，否則不僅不能解除氣道阻塞反而會使之加重v昏迷病人在安置口咽通氣管時,由于刺激咽部,可興奮迷走神經(jīng)，

3、降低血管壓力和減慢心率v只適用于全麻和神智不清的病人，清醒和淺麻醉病人不易耐受鼻咽通氣道鼻咽通氣道:由鼻孔置入咽部的人工氣道v主要作用 預(yù)防舌根后墜 減少吸痰對鼻粘膜的損傷v可用于清醒患者鼻咽通氣道的放置v長度的選擇：鼻尖到耳垂的距離v導(dǎo)管頭應(yīng)在會厭水平之上鼻咽通氣道的放置v放置檢查鼻腔從鼻孔大的鼻腔放入放置前用水溶性潤滑油涂抹將導(dǎo)管與面部作垂直方向輕輕地插入鼻孔一般不需特殊固定鼻咽通氣道v優(yōu)點半清醒病人耐受良好v禁忌癥鼻咽癌放療后的患者、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲、凝血功能異常v并發(fā)癥鼻竇炎、 中耳炎、嘔吐、氣道梗阻、組織壞死和出血等喉罩人工氣道喉罩(laryngeal mask) 是一

4、種臨床常用的介于面罩和氣管插管之間的新型通氣工具v常應(yīng)用于困難插管患者v優(yōu)點 操作簡單 無需要特別的設(shè)備v缺點 不能應(yīng)用于意識清楚的患者 只能短期應(yīng)用 若通氣壓力大于20 cmH2O易胃脹氣氣管內(nèi)氣道氣管食管聯(lián)合通氣管氣管食管聯(lián)合通氣管v盲法置入，可能進入食道，也可能進入氣管如進入食道，兩側(cè)氣囊均膨脹。如進入氣管，則只有遠斷氣囊膨脹。氣管食管聯(lián)合通氣管v如所接通氣管錯誤，則病人實際無通氣v是一種緊急狀況下建立人工氣道的方式, 住院病人一般不采用v也可用于氣管插管困難時氣管插管結(jié)構(gòu)氣管插管種類氣管插管的適應(yīng)癥v上呼吸道梗阻v分泌物過多或清除不利v喪失氣道保護能力v呼吸衰竭氣管切開管氣切套管的種類

5、氣管切開的指征v呼吸機輔助通氣時間較長 (21 天?11天)需綜合考慮患者的手術(shù)耐受力，和對氣管插管的耐受力比較工作中氣管切開和長時間氣管插管并發(fā)癥v便于機械通氣安全撤機v避免插管對頭面部的損傷人工氣道氣囊種類v低容高壓型氣囊v高容低壓型氣囊v泡沫氣囊泡沫氣囊人工氣道氣囊管理v主要是加強氣囊內(nèi)壓力的監(jiān)測維持氣囊內(nèi)壓力多少合適？v氣道內(nèi)毛細血管灌注壓（約18.5 mmHg）v氣囊壓力20 cmH2O VAP發(fā)生率顯著性增高 是VAP發(fā)生的獨立因素 -Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med,1996;154:111115維持氣囊內(nèi)壓力多少合適？v氣囊壓力高于

6、30 mmHg(42cmH2O)時，氣管粘膜血流將完全被阻斷，可引起粘膜缺血v氣囊壓力高于18 mmHg(24cmH2O)時，氣管粘膜靜脈回流受阻而出現(xiàn)淤血推薦的氣囊管理方法v維持氣囊內(nèi)壓力于25-30 cmH2O之間v定期檢測，保持恒定v不常規(guī)放氣氣囊內(nèi)壓力測量合適的氣囊充氣方法v最小封閉壓力（最小封閉壓力（MOPMOP）: : 理想的氣囊壓力為有理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間的間隙的最小壓力稱為效封閉氣囊與氣管間的間隙的最小壓力稱為“最小封閉壓力（最小封閉壓力（MOPMOP）”v機械通氣時，吸氣末，即氣道壓力最高時氣機械通氣時，吸氣末，即氣道壓力最高時氣管內(nèi)徑最大管內(nèi)徑最大, ,吸氣

7、末能夠有效封閉氣道的最小吸氣末能夠有效封閉氣道的最小壓力為壓力為MOPMOPv相應(yīng)的容積為最小封閉容積（相應(yīng)的容積為最小封閉容積（MOVMOV） 合適的氣囊充氣方法v最小閉合容量技術(shù)（MOV） 排空氣囊后，緩慢充氣，使氣囊周圍的氣流聲恰好消失 此時的氣囊體積是將氣管完全阻斷所必需的最小 體積v最小漏氣技術(shù)（MLT） 開始操作同MOV 然后再回抽小量氣體，直到在吸氣末能聽見少量的漏氣聲氣囊上滯留物v氣囊上滯留物的形成 口咽部分泌物 胃內(nèi)容物v氣囊上滯留物的吸入是形成VAP的重要途徑 -Safdar MD.Respiratory Care 2005;50(6):725-735氣囊上滯留物的清除v聲

8、門下分泌物吸引裝置聲門下分泌物吸引 優(yōu)點：v可減少VAP的發(fā)生v延緩VAP發(fā)生時間 缺點：v價格昂貴v操作較復(fù)雜v持續(xù)負壓對氣道粘膜的損傷北京朝陽醫(yī)院氣囊上滯留物清除v氣流沖擊法 在患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器,在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。操作方法v患者取平臥位或頭低腳高位v充分吸引氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物v兩人配合：一人將簡易呼吸器與氣管導(dǎo)管相連，于患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器；同時另一人將氣囊內(nèi)氣體抽空，于呼氣末將氣囊充氣v吸引口鼻腔內(nèi)被沖出的氣囊上滯留物v可重復(fù)以上操作2-3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止氣囊上滯留物清除人工氣道患者的氣道抽吸1.整個操作過程中應(yīng)注意