病歷書寫基本規(guī)范試題及答案

1、診斷學(xué)試題 -病歷書寫基本規(guī)范一、填空：（每空1 分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的、等資料的總和，包括和。2.病歷是關(guān)于患者疾病、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師根據(jù)問 診、以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、書寫而成的檔案資料。3.病歷按種類分為、門診手冊(cè)、和。4.病歷書寫基本原則、。5.病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明、。6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24 小時(shí)制記錄。、病危重患者病程記錄、死亡時(shí)間、等記錄至分鐘。7.各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得，在收到患者化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后內(nèi)歸入病歷。8.

2、患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其簽字，患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其簽字，為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。9.門診患者次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出或，盡快解決診斷與治療的問題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中10.主訴是促使患者就診的及。11.主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，一般不超個(gè)字，能導(dǎo)出。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按時(shí)間先后順序分別列出，一般不超個(gè)。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以、計(jì)算。12.首程的病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行和后寫出本病例特征，包括和具有意義的陰性癥狀和體征等。

3、13.首次病程記錄應(yīng)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，、，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況。14.病?；颊卟〕逃涗浢刻?，記錄時(shí)間具體到分鐘。病重患者至少天記錄一次病程，病情穩(wěn)定患者，至少天記錄一次病程。、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后、或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。15.上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、補(bǔ)充的病史和、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及等。上級(jí)醫(yī)師查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。16.轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者和治療及轉(zhuǎn)科時(shí)。17.搶救記錄的內(nèi)容包括患者病情變化情況、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。18.申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及、申請(qǐng)會(huì)診的和，

4、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。19.死亡病例討論記錄是由或具有以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。20.按文件要求，醫(yī)患溝通率達(dá)，患方對(duì)溝通滿意率90%，知情同意率達(dá)，定期醫(yī)患溝通至少包括、入院溝通、出院時(shí)溝通4 個(gè)環(huán)節(jié)。21.醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循、的原則。22.處方開具有效，有效期最長不超過天。處方一般不超日用量，急診處方一般不超日用量。23.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)超常處方次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)，限制處方權(quán)以后，仍連續(xù)次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消處方權(quán)。24.普通處方、急診處方、兒科處方保存期限年，醫(yī)療毒性藥品、二類精神藥品處方保存期

5、限年，麻醉藥品和一類精神處方藥品保存期限年。25.各種病歷資料完成的時(shí)限、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者及時(shí)完成。、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)。、首次病程記錄：入院小時(shí)內(nèi)。、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時(shí)內(nèi)完成。、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄入院后小時(shí)內(nèi)完成。、死亡病例討論記錄：患者死亡內(nèi)完成。、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來后小時(shí)內(nèi)歸入病歷。、病案首頁、死亡記錄：患者出院或者死亡小時(shí)內(nèi)完成。、術(shù)前小結(jié)一般術(shù)前內(nèi)完成，術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前內(nèi)完成。二、是非題： （每題 1 分）1、 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（）2、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24 小時(shí)制記錄

6、。（）3、 門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（）4、 入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。（）5、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)。7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注

7、“取消”字樣并簽名。9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 12 小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（）11、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。13、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。14、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。15、年齡在 1 歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。16、入院記錄書

8、寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“” )以示區(qū)別17、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。18、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。19、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。20、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5 分）1.病程記錄的內(nèi)容包括哪些？4.初步診斷的書寫順序?2.門診病歷中初診病歷

9、記錄書寫內(nèi)容？5.醫(yī)療告知的形式、內(nèi)容分別是什么？3.現(xiàn)病史內(nèi)容？6.長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序？病歷書寫基本規(guī)范答題卡：一、填空（每空1 分）1.、2.、3.、4.、5.、6.、7.、8.、9.、10.、11.、12.、13.、14.、15.、16.、17.18.、19.、20.、21.、22.、23.、24.、25.、二、判斷（每題1 分）1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.病歷書寫基本規(guī)范答案一、填空1.文字、符號(hào)、圖表、影像、切片、門（急）診病歷、住院病歷2.發(fā)生、發(fā)展、診斷、查體、輔助檢查、分析、整理3.門診病歷、急診病歷、

10、急診留觀病歷、住院病歷4.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范6.急診病歷、搶救時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間5.雙線、修改時(shí)間、修改人簽名7.空項(xiàng)、 24 小時(shí)8.法定代理人、授權(quán)的人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人10.主要癥狀（或體征）、持續(xù)時(shí)間9.三、門診會(huì)診、收入院診治11.20、第一診斷、 3、小時(shí)、分鐘12.全面分析、歸納、診療、陽性發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷13.高度概括、重點(diǎn)突出、有分析、有見解14.至少 1 次、 2、3、會(huì)診當(dāng)天、連續(xù)3 天、出院前一天15.專業(yè)技術(shù)職務(wù)、體征、診療計(jì)劃、1、2-3、1-216.當(dāng)前的病情、需注意事項(xiàng)17.搶救時(shí)間及措施18.診療情況、理由、目的19.科主任、副主任醫(yī)師20.10

11、0%、 100%、門診溝通、住院期間溝通21.安全、有效、經(jīng)濟(jì)22.當(dāng)日、 3、7、323.3、224.1、2、325.就診時(shí)、 6、8、24、 48、1 周、 24、24、24、72 二、判斷1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 三、簡(jiǎn)答1.患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2.就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。3.起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病因與誘因、病情發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中一般情況4.一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面，并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診