北京工業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生家庭情況調(diào)查表

1、1 / 3北京工業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生家庭情況調(diào)查表學(xué)號(hào)學(xué)院專(zhuān)業(yè)學(xué)生本人基本情況姓名性別出生年月民族身份證 號(hào)碼政治面貌電話個(gè)人 特長(zhǎng)、/、八入學(xué)刖戶口城鎮(zhèn)農(nóng)村是否低保是 否孤殘是 否單親是 否烈士或優(yōu)撫 對(duì)象子女是 否家庭通訊地址家庭電話家庭成員情況姓名年齡工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入 （元）健康狀況家庭 經(jīng)濟(jì) 基本情況家庭人均年家庭遭受自家庭成員因訓(xùn)攵入（元）。學(xué)生本年度已獲資助情況：1然災(zāi)害情況：，家庭遭受突發(fā)意外事件:1殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：5家庭成員失業(yè)情況：其他特殊情況說(shuō)明：,家庭欠債情況：,。家庭 困難 主要原因簽早學(xué)生本人學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人鄉(xiāng)鎮(zhèn) 政府 或民政部 門(mén)意 見(jiàn)聯(lián)系電話：

2、經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：（加蓋公章） 年 月日注：本表供學(xué)生申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定和申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款用?？蓮?fù)印 填寫(xiě)，到家庭所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或民政部門(mén)核實(shí)、蓋章后，交到學(xué)校。父母單位證明：請(qǐng)如實(shí)2 / 3姓名月收入（元）工作單位名稱(chēng)及地址父親所在單位證明意見(jiàn)母親所在單位證明意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字或蓋章日期：負(fù)責(zé)人簽字或蓋章日期：入學(xué)前受助情況:姓名畢業(yè)學(xué)校學(xué)校地址曾受過(guò)的資助項(xiàng)目資助單位資助時(shí)間資助額度班主任意見(jiàn)畢業(yè)學(xué)校意見(jiàn)班主任簽字：日期：負(fù)責(zé)人簽字或蓋章日期：學(xué)校審批意見(jiàn):班委會(huì)和 輔導(dǎo)員意見(jiàn)簽字或蓋章日期：學(xué)院意見(jiàn)簽字或蓋章日期：學(xué)生資助 中心意見(jiàn)簽字或蓋章日期：（以上兩頁(yè)正、反面打?。┙?jīng)濟(jì)困難學(xué)生

3、家庭情況調(diào)查表填表說(shuō)明為了能更深入、準(zhǔn)確地了解該同學(xué)的困難情況， 以便為該同學(xué)提供經(jīng)濟(jì)上的幫助， 我們 希望學(xué)生本人能認(rèn)真填寫(xiě)此表， 詳細(xì)說(shuō)明家庭困難情況； 出示證明的單位能認(rèn)真調(diào)查， 如實(shí) 填寫(xiě)學(xué)生家庭的相關(guān)情況，謝謝您的支持。、學(xué)生本人基本情況 、學(xué)號(hào)：入學(xué)后的北京工業(yè)大學(xué)學(xué)號(hào)； 、電話：學(xué)生本人在京的手機(jī)號(hào)碼，務(wù)必能聯(lián)系到本人3 / 3的； 、家庭地址：填寫(xiě)至門(mén)牌號(hào)；、家庭電話：家里的座機(jī)，能聯(lián)系到家人的。二、家庭成員及經(jīng)濟(jì)基本情況： 、家庭成員及收入：按實(shí)際情況填寫(xiě)； 、家庭務(wù)農(nóng)需填寫(xiě)清楚家中是否有土地，面積，種植農(nóng)作物情況； 、家庭困難主要原因： 需簡(jiǎn)明扼要說(shuō)明家庭主要支出項(xiàng)目情況，

4、 不包括填表人到北京工業(yè)大 學(xué)上學(xué)的各項(xiàng)支出。三、政府部門(mén)證明及父母單位證明：、北京生源不需填寫(xiě)此類(lèi)信息， 需另附由當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)開(kāi)具的家庭低收入證明或家庭低保證 明；、京外生源填寫(xiě)此類(lèi)信息需認(rèn)真填寫(xiě) 家庭基本情況 是否屬實(shí)， 父母務(wù)農(nóng)須由鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)政府出具 家庭收入證明；城鎮(zhèn)居民由民政部門(mén)認(rèn)定 家庭基本情況 是否屬實(shí)； 、家中有低保證明、殘疾人證等證明家中確實(shí)困難的證件另附； 、家中有大病、重病等重大開(kāi)銷(xiāo)的情況，需另附醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)證明。四、入學(xué)前受助情況 、本科生填寫(xiě)在高中期間是否受到資助及資助額度等相關(guān)信息，并由高中班主任確認(rèn)屬實(shí)； 、研究生填寫(xiě)在本科期間是否受到資助及資助額度等相關(guān)信息， 并由本科院系老師確認(rèn)屬實(shí)。五、學(xué)校審批意見(jiàn)、由填