內(nèi)科第一季度護(hù)理不良事件匯報

1、 內(nèi)科第一季度護(hù)理不良事件案例分析與整改措施內(nèi)科 劉振 .3.24 第一季度護(hù)理不良事件屬于第一季度護(hù)理不良事件屬于一般護(hù)理一般護(hù)理不良事件不良事件 雖然發(fā)生了錯誤的事實，但未給患者機體與雖然發(fā)生了錯誤的事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有細(xì)微后果而不需要功能造成任何損害，或有細(xì)微后果而不需要任何處理就可以完全康復(fù)。任何處理就可以完全康復(fù)。 內(nèi)科護(hù)理不良事件報告遵循護(hù)理部要求采取主動、自愿、保密、非懲罰性的原那么，護(hù)士不再隱瞞，會主動告知護(hù)士長，及時給予患者處理，防止了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。標(biāo)本留取錯誤29%給藥錯誤14%未嚴(yán)格交接班，延誤患者治療14%藥液外滲29%針刺傷14%標(biāo)本留取錯誤

2、2給藥錯誤1未嚴(yán)格交接班，延誤患者治療1藥液外滲2針刺傷1責(zé)護(hù)班57%主班14%夜班29%責(zé)護(hù)班4主班1夜班25人1人1人畢業(yè)后畢業(yè)后1年輪轉(zhuǎn)護(hù)士年輪轉(zhuǎn)護(hù)士畢業(yè)后畢業(yè)后2-3年護(hù)士年護(hù)士畢業(yè)后畢業(yè)后5年及以上護(hù)士年及以上護(hù)士 年1月16日8:00某護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者輸入甘露醇125ml,約20分鐘后患者家屬到護(hù)士站反映“患者穿刺部位疼痛，護(hù)士立即到病房查看發(fā)現(xiàn)，液體滲出血管外并造成較大范圍腫脹，立即給予積極處理，并告知值班醫(yī)生，同時向患者做好解釋工作，未造成部分皮膚感染和壞死，晚20:00腫脹部位皮膚已恢復(fù)正常，患者無投訴。護(hù)理巡視制度執(zhí)行不到位護(hù)理巡視制度執(zhí)行不到位對特殊用藥未做重點監(jiān)護(hù)對特

3、殊用藥未做重點監(jiān)護(hù)未建立詳細(xì)的輸液巡視流程未建立詳細(xì)的輸液巡視流程要求護(hù)士加強?？浦R學(xué)習(xí)，多提問要求護(hù)士加強?？浦R學(xué)習(xí)，多提問完善輸液觀察流程，學(xué)習(xí)護(hù)理巡視制度完善輸液觀察流程，學(xué)習(xí)護(hù)理巡視制度護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士加大對輸液流程護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士加大對輸液流程和巡視制度的執(zhí)行力度和巡視制度的執(zhí)行力度 年1月27日早7:00某護(hù)士給予患者采集血標(biāo)本，因靜脈穿刺難度較大，導(dǎo)致采集量不夠，接檢驗科通知后，向患者做好解釋工作，再次采集血標(biāo)本至標(biāo)準(zhǔn)血量，患者表示理解，無投訴。護(hù)士對采集血標(biāo)本的血管未做充分評估護(hù)士對采集血標(biāo)本的血管未做充分評估護(hù)士未純熟掌握標(biāo)本采集的本卷須知護(hù)士未純熟掌握標(biāo)本采集的本卷須知

4、護(hù)士責(zé)任心不強，對工作中存在的疑護(hù)士責(zé)任心不強，對工作中存在的疑問未能及時主動聯(lián)絡(luò)相關(guān)科室問未能及時主動聯(lián)絡(luò)相關(guān)科室制定標(biāo)本采集流程圖制定標(biāo)本采集流程圖對護(hù)士進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)留取各標(biāo)本的操作對護(hù)士進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)留取各標(biāo)本的操作流程進(jìn)展培訓(xùn)，并考核，要求人人過關(guān)流程進(jìn)展培訓(xùn)，并考核，要求人人過關(guān)護(hù)士長加大監(jiān)視力度，查看執(zhí)行情況護(hù)士長加大監(jiān)視力度，查看執(zhí)行情況 年2月10 臨時醫(yī)囑給予患者五點血糖監(jiān)測，護(hù)士交接班時未交接患者血糖的監(jiān)測情況，后醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)無監(jiān)測結(jié)果，核實后立即給予補測，雖延誤了測量血糖的時間，但未對病人造成不良后果，向患者做好解釋工作，患者諒解無投訴。未制定五點血糖監(jiān)測流程未制定五點血糖監(jiān)測流

5、程未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度重點病人、特殊的治療、護(hù)理未做到嚴(yán)格重點病人、特殊的治療、護(hù)理未做到嚴(yán)格的交接班的交接班對特殊的治療、護(hù)理的落實情況，護(hù)士長對特殊的治療、護(hù)理的落實情況，護(hù)士長要加大督察力度要加大督察力度制定五點血糖監(jiān)測流程，對護(hù)士進(jìn)展培訓(xùn)制定五點血糖監(jiān)測流程，對護(hù)士進(jìn)展培訓(xùn)并考核并考核嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對特殊治療、護(hù)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對特殊治療、護(hù)理要做重點交接，并有交接記錄理要做重點交接，并有交接記錄 年2月25日早9:00某護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者發(fā)放口服藥物二甲雙胍緩釋片，因未仔細(xì)核對將醫(yī)囑二甲雙胍緩釋片發(fā)成了二甲雙胍片，中午該護(hù)士通知患者吃藥時發(fā)現(xiàn)錯誤，立即給

6、予核對并更改 ，患者未服用，未對患者造成不良后果。未有完善的口服藥發(fā)放流程未有完善的口服藥發(fā)放流程護(hù)士工作不細(xì)心、責(zé)任心不強護(hù)士工作不細(xì)心、責(zé)任心不強發(fā)藥時未認(rèn)真核對藥名，只看頭不看尾發(fā)藥時未認(rèn)真核對藥名，只看頭不看尾上午工作忙，護(hù)士工作量大，疲勞精上午工作忙，護(hù)士工作量大，疲勞精力不夠力不夠加強護(hù)士工作責(zé)任心培養(yǎng)加強護(hù)士工作責(zé)任心培養(yǎng)嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度和三查七對嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度和三查七對合理彈性排班，減輕護(hù)士工作量，保證工作效率合理彈性排班，減輕護(hù)士工作量，保證工作效率完善口服藥發(fā)放流程，雙人核對發(fā)放完善口服藥發(fā)放流程，雙人核對發(fā)放 年3月5日早11:00護(hù)士給患者拔針時不小心被患者用過的輸液針頭刺傷，積極處理后未對該護(hù)士造成不良后果。一全科護(hù)士加強對職業(yè)防護(hù)知識的培訓(xùn)一全科護(hù)士加強對職業(yè)防護(hù)知識的培訓(xùn)二進(jìn)展針刺傷應(yīng)急演練，制定防范措施二進(jìn)展針刺傷應(yīng)急演練，制定防范措施三