偏頭痛診斷及防治共識(shí)解讀

1、偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管疾患，人群患病率約為5%10%；偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達(dá)患病頂峰；女性比男性多見(jiàn)；近半數(shù)患者可有家族史；發(fā)病率/1000人年Stewart報(bào)道12-29歲人群中，女性 MA 14(頂峰年齡12-13歲，MO 18.914-17歲；男性MA 65歲，MO1010-11;男性很少在20歲后新發(fā)。另一研究觀(guān)察10-30歲人群，男性5，女性22患病率American Migraine Study II 對(duì)3萬(wàn)人10年的問(wèn)卷調(diào)查:女性18%，男性6%；8-40歲間呈增加態(tài)勢(shì)日本對(duì)5758例農(nóng)村居民調(diào)查,1年的患病率在男性是2.3% (MA0.4%, MO1.9

2、%), 女性是9.1% (MA1.0%, MO8.1%).勞累,緊張和睡眠差是主要誘因;61%MA和71.8%MO者從未就醫(yī).Headache 2004;44:8-19發(fā)病率和患病率高發(fā)作頻繁：平均每月發(fā)作次50%患者超過(guò)2次 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：平均持續(xù)24小時(shí)25%患者持續(xù)超過(guò)2天發(fā)作影響大：1/3患者因發(fā)作而不能上學(xué)/上班，2/3 因發(fā)作而使學(xué)習(xí)/工作效率下降一半以上 WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類(lèi)同于癡呆,四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。WHO Global Burden of Disease 2000 study.舉例: 患者12歲起病，預(yù)期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工

3、作和學(xué)習(xí)，相當(dāng)于每年喪失48天。假如到62歲根本停頓發(fā)作，那么DALY為年；如終身發(fā)作，那么DALY為年。 一般AD患者的病程也就8年人群的4% -5% 為慢性每日頭痛30% -50% 的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān)50% -70%的病因不明其中75% 的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來(lái) 發(fā)作性偏頭痛發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬(wàn)萬(wàn)1000萬(wàn)萬(wàn)Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143. 隊(duì)列研究結(jié)果隊(duì)列研究結(jié)果2207122071例例40-8440-84歲的內(nèi)科醫(yī)師安康研究歲的內(nèi)科醫(yī)師安康研究PHSPHS男性醫(yī)生中男性醫(yī)生中, ,偏頭痛者危險(xiǎn)是無(wú)

4、偏頭痛者危險(xiǎn)是無(wú)頭痛者的頭痛者的2 2倍倍NHANESNHANESCarolei A, Marini C, De Matteis G. History of migraine and risk of cerebral ischaemia in young adults. Lancet 1996;347:15031506 入選入選45例偏頭痛患者例偏頭痛患者(MA20例例,MO25例例),平均年齡平均年齡40.91歲歲.MRI結(jié)果結(jié)果: 13例例(28.8%)有改變有改變, MA8例例(40%), MO5例例(20%) 13例中例中10例的病史達(dá)例的病史達(dá)10年年 發(fā)作頻率與發(fā)作頻率與MRI改變

5、率相關(guān)改變率相關(guān)每月頭痛發(fā)作次數(shù)每月頭痛發(fā)作次數(shù) 出現(xiàn)腦白質(zhì)病變的人數(shù)百分比出現(xiàn)腦白質(zhì)病變的人數(shù)百分比1-2 1-2 2 215.315.33-4 3-4 3 323.023.05 5 8 861.561.5總計(jì)總計(jì) 1313偏頭痛診斷與防治專(zhuān)家共識(shí)機(jī)制機(jī)制:反復(fù)或持續(xù)的灌注壓下降、血流量減少、腦低灌注反復(fù)或持續(xù)的灌注壓下降、血流量減少、腦低灌注 血管內(nèi)皮功能紊亂介導(dǎo)或誘發(fā)凝血系統(tǒng)激活或血管收縮血管內(nèi)皮功能紊亂介導(dǎo)或誘發(fā)凝血系統(tǒng)激活或血管收縮偏頭痛發(fā)作時(shí)的部分改變，如神經(jīng)元的過(guò)度活動(dòng)、神經(jīng)源性炎癥、神偏頭痛發(fā)作時(shí)的部分改變，如神經(jīng)元的過(guò)度活動(dòng)、神經(jīng)源性炎癥、神經(jīng)肽和細(xì)胞因子的釋放和興奮性氨基酸

6、毒性作用等都可能導(dǎo)致血管及經(jīng)肽和細(xì)胞因子的釋放和興奮性氨基酸毒性作用等都可能導(dǎo)致血管及周?chē)M織的損傷周?chē)M織的損傷 發(fā)作時(shí)的脫水可促進(jìn)部分血栓的形成發(fā)作時(shí)的脫水可促進(jìn)部分血栓的形成 JAMA. 2004;291:427-434 200200例連續(xù)的頭暈患者中例連續(xù)的頭暈患者中,38%,38%被診斷有偏頭痛被診斷有偏頭痛, ,而在而在200200例骨科例骨科患者中只為患者中只為24%24%7272例單純眩暈者中例單純眩暈者中,61%,61%被診斷為偏頭痛被診斷為偏頭痛; ;骨科對(duì)照患者中只為骨科對(duì)照患者中只為10%10%偏頭痛患者中偏頭痛患者中,28-30%,28-30%有頭暈有頭暈,25-26

7、%,25-26%有眩暈有眩暈45%45%兒童患者有暈動(dòng)癥兒童患者有暈動(dòng)癥, ,對(duì)照人群只為對(duì)照人群只為5%5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān)頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān), ,遠(yuǎn)高于緊張型頭痛遠(yuǎn)高于緊張型頭痛Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641.診斷混亂: 仍然使用國(guó)際上1988年后已不再使用的診斷概念，如血管性頭痛,神經(jīng)性頭痛或血管神經(jīng)性頭痛 治療混亂: 未按照循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)展正規(guī)的治療 宣教混亂: 缺乏科學(xué)的群眾宣教,偽科學(xué)泛濫 研究混亂: 許多臨床研究不正規(guī)1.偏頭痛的相關(guān)概念偏頭痛的相關(guān)概念2

8、.偏頭痛的分類(lèi)和診斷偏頭痛的分類(lèi)和診斷3.偏頭痛的治療偏頭痛的治療急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療預(yù)防性治療預(yù)防性治療偏頭痛診斷與防治專(zhuān)家共識(shí)發(fā)作性: 持續(xù)4-72小時(shí)頭痛部位: 偏側(cè)性(60%以上,但非每次均為偏側(cè))疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分)疼痛性質(zhì): 搏動(dòng)樣(也可為炸裂樣等劇烈痛)伴隨病癥: 惡心,嘔吐,畏光,畏聲,畏嗅,畏活動(dòng)緩解因素: 休息發(fā)作持續(xù)時(shí)間短: 1-72小時(shí)部位: 雙側(cè)多見(jiàn)疼痛性質(zhì): 不能準(zhǔn)確描繪伴隨病癥: 不易發(fā)現(xiàn),可由行為改變判斷非頭痛表現(xiàn): 可表現(xiàn)為周期性嘔吐或腹痛其他: 容易有暈動(dòng)癥定義: 頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥機(jī)制: 擴(kuò)散性抑制

9、(SD)臨床表現(xiàn): 主要是視覺(jué),體感,運(yùn)動(dòng)或言語(yǔ)的異常;視覺(jué)多見(jiàn),為模糊,暗點(diǎn),閃光,亮點(diǎn)亮線(xiàn)等;感覺(jué)異常為面-手分布持續(xù)時(shí)間: 5-20分鐘,不超過(guò)60分鐘時(shí)間癥狀前期癥狀前期先兆先兆頭痛頭痛癥狀后期癥狀后期癥狀/階段的程度相關(guān)癥狀曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)近期出現(xiàn)頻率很高近期出現(xiàn)頻率很高100806040200頭痛 視覺(jué)病癥 嗅覺(jué)敏感惡心 嘔吐 光敏感%1988年首次提出分型，使用了16年，證明是正確和有效的，發(fā)現(xiàn)新的頭痛類(lèi)型。2004年ICHD-2，根本保持原來(lái)的分類(lèi)，僅做了較少修訂。是臨床和研究的指南，是學(xué)術(shù)雜志發(fā)表的要求。11.1 無(wú)前兆偏頭痛21.2 有前兆偏頭痛 1.2.1 伴典型前兆

10、的偏頭痛性頭痛 1.2.2 伴典型前兆的非偏頭痛性頭痛 1.2.3 典型前兆不伴頭痛 1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛 1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛 1.2.6 基底型偏頭痛31.3 常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征 1.3.1 周期性嘔吐 1.3.2 腹型偏頭痛 1.3.3 兒童良性發(fā)作性眩暈41.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛561.6 很可能的偏頭痛 1.6.1 很可能的無(wú)先兆偏頭痛 1.6.2 很可能的有先兆偏頭痛 1.6.3 很可能的慢性偏頭痛1.5 偏頭痛并發(fā)癥 1.5.1 慢性偏頭痛 1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 1.5.3 無(wú)梗死的持續(xù)前兆 1.5.4 偏頭痛性梗死 1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的

11、癇樣發(fā)作病史最重要主要根據(jù)臨床表現(xiàn),注意頭痛的部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時(shí)間,伴隨病癥,前兆表現(xiàn)和活動(dòng)的影響EEG、TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查搜集病史的關(guān)鍵：時(shí)間：起病、頻率、持續(xù)時(shí)間特點(diǎn)：部位、程度、性質(zhì)原因：易感,促發(fā),加重,緩解及家族史反響：發(fā)作時(shí)的活動(dòng)及其限制，藥物發(fā)作間期：感覺(jué)、擔(dān)憂(yōu)患者日記有助于理解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差異沒(méi)有成人明顯31天病癥記錄表天病癥記錄表日期：日期：_到到_跟蹤記錄你的偏頭痛發(fā)作情況可使你及跟蹤記錄你的偏頭痛發(fā)作情況可使你及你的醫(yī)生能找到最正確的治療方案。使用你的醫(yī)生能找到最正確的治療方案。使用以下代碼填入表內(nèi)。以下代碼填入表內(nèi)。M=頭痛

12、天數(shù)假如嚴(yán)重那么畫(huà)圈頭痛天數(shù)假如嚴(yán)重那么畫(huà)圈W=缺勤或缺課天數(shù)缺勤或缺課天數(shù)A=休息休息OTC=使用非處方藥的天數(shù)使用非處方藥的天數(shù)RX=使用處方藥的天數(shù)使用處方藥的天數(shù)N=惡心惡心V=嘔吐嘔吐L=光線(xiàn)敏感光線(xiàn)敏感S=聲音敏感聲音敏感PM=活動(dòng)時(shí)疼痛活動(dòng)時(shí)疼痛體檢對(duì)患者的保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動(dòng)查腦膜刺激征出現(xiàn)以下指征考慮影像學(xué)檢查：異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無(wú)效的頭痛有頭暈或麻木等其他病癥詳細(xì)的病史及體格檢查警示表現(xiàn)警示表現(xiàn)考慮原發(fā)性考慮原發(fā)性表現(xiàn)不典型？表現(xiàn)不典型？原發(fā)性頭痛

13、原發(fā)性頭痛排除繼發(fā)頭痛排除繼發(fā)頭痛再排除繼發(fā)性頭痛再排除繼發(fā)性頭痛無(wú)前兆偏頭痛( 普通型偏頭痛,MO)前兆型偏頭痛 (經(jīng)典型偏頭痛, MA) -1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再將偏頭 痛稱(chēng)為血管性頭痛,血管神經(jīng)性頭痛 -2004年IHS要求不得再以這些概念進(jìn)展臨床診斷和臨床研究原發(fā)性頭痛的特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作發(fā)作間期無(wú)病癥臨床綜合征IHS標(biāo)準(zhǔn)體格檢查正常無(wú)器質(zhì)性原因除外:藥物濫用頭痛偏頭痛診斷與防治專(zhuān)家共識(shí)1.1無(wú)前兆偏頭痛符合B-D項(xiàng)特征的發(fā)作至少5次頭痛發(fā)作未經(jīng)治療或治療無(wú)效持續(xù) 472小時(shí)有以下頭痛特征中的至少2項(xiàng)單側(cè)性搏動(dòng)性中或重度疼痛日?；顒?dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)防止活動(dòng)頭痛過(guò)

14、程中至少伴隨以下1項(xiàng)惡心和(或)嘔吐畏光和畏聲不能歸因于其它疾病B-D特征的發(fā)作至少2次前兆至少有以下的1符合表現(xiàn),沒(méi)有運(yùn)動(dòng)無(wú)力病癥:完全可逆的視覺(jué)病癥,包括陽(yáng)性病癥和(或)陰性病癥完全可逆的感覺(jué)異常,包括陽(yáng)性表現(xiàn)和陰性表現(xiàn)完全可逆的言語(yǔ)功能障礙C. 至少滿(mǎn)足以下的2項(xiàng):同向視覺(jué)病癥和(或)單側(cè)感覺(jué)病癥至少1個(gè)前兆的開(kāi)展過(guò)程超過(guò)5分鐘和(或)不同前兆病癥連續(xù)發(fā)生,過(guò)程超過(guò)5分鐘病癥持續(xù)5-60分鐘在前兆發(fā)生的同時(shí)或60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)的頭痛不能歸因于其他疾病 典型前兆伴非偏頭痛頭痛 有典型前兆,頭痛不符合標(biāo)準(zhǔn)典型前兆不伴頭痛 需與TIA,癲癇區(qū)別家族性偏癱性偏頭痛 一級(jí)親屬有散發(fā)性偏癱性偏頭

15、痛一級(jí)親屬無(wú)基底型偏頭痛原為基底動(dòng)脈偏頭痛有以下兩種可完全恢復(fù)的前兆: 構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)的視覺(jué)病癥、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)喪失、雙側(cè)感覺(jué)異常等,但非肢體無(wú)力頭痛表現(xiàn)同標(biāo)準(zhǔn) 兒童周期性綜合征周期性嘔吐:持續(xù)1小時(shí)至5天，發(fā)作性且程度刻板，發(fā)作間期無(wú)任何異常，1小時(shí)內(nèi)嘔吐至少4次，沒(méi)有其他胃腸道體征腹型偏頭痛: 為反復(fù)發(fā)作腹痛伴惡心、嘔吐和厭食。腹痛完全具備以下特點(diǎn): 中線(xiàn)部位、臍周或難以定位、性質(zhì)為脹痛、程度中重度。發(fā)作中至少有兩次惡心、嘔吐或面色蒼白取消交替性偏癱良性陣發(fā)性眩暈 視網(wǎng)膜性偏頭痛 偏頭痛并發(fā)癥 慢性偏頭痛 :15天/月,3月以上,無(wú)濫用藥偏頭

16、痛持續(xù)狀態(tài) :超過(guò)72小時(shí),性質(zhì)嚴(yán)重,衰弱無(wú)梗死的持續(xù)前兆超過(guò)1周1小時(shí)至1周為很可能的有前兆偏頭痛 偏頭痛性梗死影像學(xué)證據(jù) 偏頭痛觸發(fā)的癇性發(fā)作兒童前兆1小時(shí)內(nèi)典型的癲癇發(fā)作很可能的偏頭痛僅一條不符合標(biāo)準(zhǔn) 偏頭痛診斷與防治專(zhuān)家共識(shí)共54個(gè)問(wèn)題，可以作為以頭痛為主訴患者就診時(shí)的初篩問(wèn)卷，可以根據(jù)答復(fù)“是的數(shù)量趨勢(shì)初步斷定患者的頭痛類(lèi)型。1.當(dāng)你頭痛時(shí)，病癥非常嚴(yán)重的次數(shù)怎樣？2.從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.頭痛限制你的活動(dòng)包括家務(wù)、工作、上學(xué)等類(lèi)似活動(dòng)的次數(shù)怎樣？4.從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.當(dāng)你頭痛時(shí)，你想躺下休息的次數(shù)怎樣？6.從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.在過(guò)去4周里，你因?yàn)轭^痛而感到乏力以致于不能

17、工作或日?；顒?dòng)的次數(shù)怎樣？8.從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.在過(guò)去4周里，你因?yàn)轭^痛而感到乏力或易激惹的次數(shù)怎樣？10.從不很少有時(shí)經(jīng)常總是11.在過(guò)去4周里，你因?yàn)轭^痛而在工作或日?；顒?dòng)方面的注意力下降的次數(shù)怎樣？12.從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸切∮?jì)每項(xiàng)6分小計(jì)每項(xiàng)8分小計(jì)每項(xiàng)10分小計(jì)每項(xiàng)11分小計(jì)每項(xiàng)13分根據(jù)每項(xiàng)得分相加，分?jǐn)?shù)越高，頭痛對(duì)生活影響越大。 評(píng)分56分，采用中度到重度疾病治療方案 評(píng)分50-55分，采用輕度疾病治療方案請(qǐng)答復(fù)以下關(guān)于你3個(gè)月內(nèi)所患所有頭痛的問(wèn)題。將答案寫(xiě)在每個(gè)問(wèn)題后面的方框內(nèi)。假如3個(gè)月內(nèi)你未曾做過(guò)請(qǐng)?zhí)?。3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能工作或去學(xué)校？ 天 3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛

18、有幾天你的工作或?qū)W習(xí)才能下降了一半或更多不包括第1個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能工作或?qū)W習(xí)的天數(shù)？ 天 3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能做家務(wù)？ 天 3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你做家務(wù)才能下降了一半或更多不包括第3個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能做家務(wù)的天數(shù)？ 天 3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能參加家庭、社交或休閑活動(dòng)？ 天A、3個(gè)月內(nèi)你患頭痛有幾天？假如一次頭痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)了1天，那么每天都計(jì) 天 B、在0-10的疼痛程度評(píng)分中，這些頭痛的平均程度是多少？0為根本不痛，10為痛到了極點(diǎn) 天 1.確立科學(xué)的正確的防治觀(guān)念和目的2.保持安康的生活方式3.尋找并防止各種誘因4.充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療,生物反響,認(rèn)知行為治療和針灸

19、等)5.藥物干預(yù)包括急性期治療和預(yù)防治療預(yù)防預(yù)防非藥物非藥物急性急性完全止痛和不復(fù)發(fā)是絕大多數(shù)患者的期望因此樹(shù)立患者正確的治療預(yù)期非常重要76798385870%25%50%75%100%緩解相關(guān)癥狀無(wú)副反應(yīng)快速起效無(wú)復(fù)發(fā)完全止痛目的: 緩解疼痛,消除伴隨病癥,恢復(fù)功能藥物:非特異性治療: NSAIDs; 巴比妥類(lèi);阿片類(lèi)特異性治療: 麥角類(lèi);曲坦類(lèi)選用方法：分層法階梯法使用時(shí)機(jī)：盡早止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥使用頻率：不宜多,防止藥物濫用減少門(mén) 減少急減少CT 減少M(fèi)RI診次數(shù) 診次數(shù)檢查 檢查Silberstein SD et al. Headache 2003;43:171-178.頻率頻率殘疾

20、殘疾53%偏頭痛患者在殘疾程度和發(fā)作頻率方面符合偏頭痛預(yù)防性治療標(biāo)準(zhǔn)缺乏5%的偏頭痛患者承受了預(yù)防性治療Lipton RB et al. Headache. 2001;41:648-657; Lipton RB et al. Neurology. 2002;58:885-894近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過(guò)4天急性期治療無(wú)效或有禁忌癥無(wú)法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類(lèi)型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反響少的藥物從小劑量開(kāi)場(chǎng),逐漸加量4-8周評(píng)估療效堅(jiān)持3-6月的療程確立正確的預(yù)防期望偏頭痛預(yù)防性治療的藥物選擇鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據(jù)多)受體阻斷劑(普萘洛爾證據(jù)多)抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據(jù)多)抗抑郁劑(阿米替林證據(jù)多)5-HT拮抗劑(苯噻啶)其他: 維生素B2,肉毒毒素A注射,中藥,ACEI,鎂Ann Intern Med 2002Ann Intern Med 2002在與高劑量普萘洛爾比較預(yù)防性治療偏頭痛的臨床研究中N