醫(yī)保競賽試題

1、聊城市醫(yī)療保險競賽試題一、填空題1、基本醫(yī)療保險主要是保障參保者基本醫(yī)療權利。2、2017年居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一籌資標準，個人繳費標準為每人每年170元，政府補助每人籌資 450元，共計620元。3、參?；颊咦≡寒斕靸?nèi)將醫(yī)保證（居民卡）、身份證、住院通知書送至醫(yī)保辦辦理相關手續(xù)，逾期將無法按規(guī)定報銷。4、 城鄉(xiāng)居民在一級、二級、三級醫(yī)院的報銷比例分別為：80%，70%、60%。5、城鄉(xiāng)居民在一級、二級、三級醫(yī)院首次住院起伏線（門檻費）分別為 200元、 500元、900元。一個醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院起伏標準減半，第三次起付線為零。_ 醫(yī)療費最高支付限額累計為2萬元。6、參加居民基本醫(yī)療保

2、險應足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，超過集中繳費期繳費 的，需要全額補繳當年包括政府補助在內(nèi)的基本醫(yī)療費，且參保繳費之日起繳費滿3個月后方可報銷。7、入院時病人住院票信息務必填寫準確，對照醫(yī)保證、身份證、居民卡上的信息填寫病人的姓名、身份證號、年齡等基本情況，以免因信息錯誤而貽誤病人報 及造成醫(yī)療文書不合格。8、 住院病歷入、出院診斷一定要書寫準確、完整，主要診斷書寫的原則為本次 住院治療時間最 住院花費最多、對自身健康危害最 大 的疾病名稱。9、住院期間各項檢查、治療、用藥應與 診斷、醫(yī)囑、病程 相符：并應與院內(nèi)網(wǎng)記賬完全一致。如不吻合，則屬不合理收費。10、醫(yī)務人員應認真圭復參?；颊呱矸?，及時

3、對照院內(nèi)網(wǎng)病人照片和住院病人身 份是否相符，嚴禁冒名住院。11、藥品使用要有適應癥和用藥依據(jù)，并且遵守我市相關行政部門合理用藥的有關規(guī)定。一般不使用醫(yī)保目錄外藥品，確需使用必須與 家屬或患者 溝通簽字后使用, 自費藥占本次住院藥品總費用比例應小于等于15% ；12、 外傷、中毒患者應在首次病程記錄中真實、詳細 記錄外傷、中毒原因;13、病歷記錄要及時、準確、完整、清楚。各項檢查、檢驗、治療、用藥等項目都 要在醫(yī)囑中進行記錄，檢查報告單收錄、粘貼齊全，并與 醫(yī)囑 和 記費 相符。14、住院期間各項檢查、檢驗應有明確指征和依據(jù)，在病程記錄中應有詳細的記錄 和分析，符合 經(jīng)濟性、必要性；大型儀器設備

4、陽性率應大于85 %以上，且占 本次總醫(yī)療費用的比例不超過 15 % ;患者拒查或未查的檢查、檢驗項目應及時退_ 費。15、嚴禁私記、搭車患者 治療、檢查、檢驗、用藥費用：單病種應按規(guī)定限價內(nèi)收費，如有其它并發(fā)癥不能按單病種收費者應在病歷中記錄全部并發(fā)癥，治療并發(fā)癥所需治療費用應不少于本次治療費用的 1/3，方不屬于單病種限價范圍。16、不具備醫(yī)保醫(yī)師資格醫(yī)師，不得收治醫(yī)保住院患者，否則各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒 絕支付相關醫(yī)療費用。17、參保居民因意外傷害住院，經(jīng)調(diào)查無第三方責任的，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的住院費報銷 50%，一個自然年度內(nèi)，最高支付限額為 6萬元。有第三方責任的不予報銷。18、參保居民因意外傷

5、害住院，如屬因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷 住院，需提供縣級或縣級以上政府相關部門出具的證明，按正常疾病住院支付比例 報銷。19、 參保居民自費部分占總住院費用的比例，一級醫(yī)院不超過10%，二級醫(yī)院不 超過15%，三級醫(yī)院不超過20%。20、血液類制品，居民醫(yī)保僅限急性白血病、再生障礙性貧血可納入報銷范圍，首 先自負比例為15% ；居民醫(yī)保患者在患有其他疾病時在急救、 搶救期間使用的血液 類制品不在可申請的報銷范圍。21、城鎮(zhèn)職工患者在同一家醫(yī)院住院前 3天內(nèi)與本次疾病相關的門診檢查費用可并 入住院費，并納入報銷范圍，不包含藥品費、治療費。22、城鄉(xiāng)居民門診慢性病支付比例：經(jīng)批準享受

6、門診慢性病種的門診醫(yī)療費由醫(yī)保 基金按照65%的比例支付，住院不設起付標準。23、城鄉(xiāng)居民慢性病門診報銷限額：一個自然年度內(nèi)，惡性腫瘤的門診放化療、腎 _ 功能衰竭透析治療、器官移植患者的抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病 門診醫(yī)療費與住院醫(yī)療費最高支付限額可累計計算：其它病種門診醫(yī)療費最高支付 限額匸萬元。24、城鄉(xiāng)居民門診慢性病中特殊疾病適當提高基金支付比例，血友病報銷比例為75%，常規(guī)血液透析報銷比例為 80%，腹膜透析、血液濾過報銷比例為 70%。25、在職職工在二級醫(yī)院住院費用 3萬元以內(nèi)的報銷比例為88%。26、 2017年調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院起付標準在一個自然年度內(nèi)

7、，參保職 工在一、二、三級醫(yī)院的首次住院起付標準分別調(diào)整為 300元、600元、1000元。27、2017年關于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關政策的通知中規(guī)定城鎮(zhèn)職工在一個自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由7萬元調(diào)整為10萬元。28、2017年關于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關政策的通知中規(guī)定城鎮(zhèn)職工在一個自然年度內(nèi)，大額醫(yī)療救助金最高支付限額由18萬元調(diào)整為20萬元,支付 比例90%!基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金最高支付限額累計為30萬元,累計支付限額以上部分，由醫(yī)保、個人各承擔 70%、30%，上不封頂。29、為降低住院患者醫(yī)療費的負擔，工作中應做到盡量使用醫(yī)保目錄

8、內(nèi)的項目、提 高醫(yī)護質(zhì)量、提高床位周轉(zhuǎn)率。30、2016年對職工及居民醫(yī)保普通病房床位費限額報銷標準統(tǒng)一規(guī)定為：一級醫(yī)院床位費調(diào)整為 紅元/日，二級醫(yī)院床位費為2JL元/日，三級醫(yī)院床位費為30元/日，縣級公立醫(yī)院改革床位費為竺元/日。31、嚴格掌握出入院標準。嚴禁輕病納入，杜絕冒名頂替解住院，兩次住院間隔15天以內(nèi)的，必須有病情急性發(fā)作說明，并且需經(jīng)各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)上審批后方可聯(lián)網(wǎng)住院。32、首次病程記錄應在入院 匕小時內(nèi)完成，出院3天內(nèi)應將病歷及時書寫完畢歸檔，死亡病歷應在 乙天內(nèi)應將病歷及時書寫完畢歸檔。33、醫(yī)療服務中要堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則，因病施治，杜絕

9、過度檢查、治療和不作為行為。34、單味中草藥住院不報銷35、患者因病情需要使用自費藥品、檢查、治療項目的，應提前告知患者或家屬并簽字，及時填寫醫(yī)保目錄外醫(yī)療服務項目使用審定表/自費項目表。36、列舉常見的不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的有：重瞼術、腋臭手術治療、空調(diào)費、取暖費、生活費。37、居民患者出院帶藥規(guī)定：抗生素不得超過 7犬用量，出院帶藥情況應記錄在病 歷及出院記錄中，只能帶口服藥，不準帶檢查、治療、康復費用、靜脈輸液以及與 病情無關的藥物。38、城鎮(zhèn)職工門診慢性病醫(yī)療待遇：門診慢性病醫(yī)療費不設起付標準，在職人員基 金支付比例為85%，退休人員支付比例為90%，異地就醫(yī)降低5%。門診醫(yī)療費

10、 最高支付限額與住院醫(yī)療費最高支付限額累計計算。39、 門診慢性病的鑒定期限：一般每季度或半年 鑒定一次，對 惡性腫瘤門 診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病、心臟支架手術、心臟搭橋手術等可隨時申報、按月鑒定，次 月可用。40、門診慢性病患者用藥僅限于通過鑒定的病種，不得擴大用藥范圍。門診慢性病醫(yī)療機構(gòu)原則上按照一種病三種藥、兩種病四種藥、三種及以上病五種藥的要求（中草藥按一種藥品對待），為患者提供醫(yī)藥服務；對尚未核定用藥范圍的，要告知患者憑臨床醫(yī)師開具的處方到所在地經(jīng)辦機構(gòu)或人社 所核定。未核定用藥范圍的，門診醫(yī)療費不予報銷。41、2015年，山東省

11、人力資源和社會保障廳公布了“關于近期兩起醫(yī)療保險違規(guī) 案件查處情況的通報”兩家醫(yī)院分別被處罰，有的甚至被暫停醫(yī)療保險服務，他們 存在的主要問題是，過度檢查和違規(guī)收費。違規(guī)收費有超標準收費、自立項目收費、 重復收費。42、 2017年居民大病保險起伏標準為1.2萬元，個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元 以下的部分不予補償；個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬 元以下的部分給予50%補償;10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給 予60%補償；20萬元以上（含20萬元）的部分給予65%的補償。一個醫(yī)療年度 內(nèi)，居民大病保險每人最咼給予 30萬兀的補償。43、我市城鄉(xiāng)居民患

12、者心臟起搏器、人工關節(jié)、血管支架等體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的 個人首先自付20%、進口的個人首先自付40%后再納入報銷。44、對于重復參保繳費的居民，醫(yī)保不予重復補助，不予重復報銷待遇。45、居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理比照職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理有關規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施范圍目錄、住院 病種目錄。46、 醫(yī)保政策規(guī)定，三級醫(yī)院自付比例不超20%，所以我們在保證病人安全的情 況下，盡量少用或不用目錄外診療項目或藥品，盡量用基本的，國產(chǎn)的，少用高檔的，進口的。47、合理用藥方面：嚴禁無指征用藥及抗生素濫用，發(fā)現(xiàn)一例無指征用藥、抗生素 濫用，不合理預防及聯(lián)合應

13、用抗生素扣除 口。48、2015年9月6日，聊城市紀律檢查委員會和聊城市監(jiān)察局聯(lián)合發(fā)布關于開展發(fā)生在群眾身邊的四風和腐敗問題專項整治活動的公告第5條醫(yī)療衛(wèi)生服務領域：重點是全市各級醫(yī)療機構(gòu)“大處方”“收紅包” “重復治療” “超標準收費” “過度醫(yī)療”“醫(yī)保審查中吃拿卡要” “騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金”等問題。49、基本醫(yī)療保險是一種國家強制性的社會保險。50、建立雙向轉(zhuǎn)診制度有利于充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基本醫(yī)療的功能和作用， 同時可以減輕大醫(yī)院過高的診療壓力，形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的良好就 醫(yī)局面。51、雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過程。它有縱向轉(zhuǎn)

14、診、橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。52、雙向轉(zhuǎn)診的原則有：患者自愿原則，分級診治原則，無縫式管理原則。53、知情權的三項基本內(nèi)容：真實病情了解權、治療措施知情權和醫(yī)療費用知曉權。54、新工傷保險條例第十六條規(guī)定：職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進 行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。55、 2016年聊城市居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算辦法（試行）中規(guī)定，對病情 危重、醫(yī)療費用較高的住院參?；颊撸屑夅t(yī)療機構(gòu)一次性總花費20萬以上，在 縣級醫(yī)療機構(gòu)一次性花費13衛(wèi)以上，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出書面申請，報醫(yī)保經(jīng)辦 按程序核定后，合理合規(guī)部分予以據(jù)實結(jié)算。56、聊城市居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，對參保居民發(fā)生的醫(yī)療費用實現(xiàn)總額

15、控 下的復合式結(jié)算辦法，復合式結(jié)算辦法主要包括單病種結(jié)算、按日均費用結(jié)算、按 服務項目結(jié)算和按人頭結(jié)算等。57、2017年城鎮(zhèn)職工單位新增人員、靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險， 或參保后中斷后繳費6個月以上，自首次繳費后補交之日起，住院醫(yī)療保險待遇免 責期調(diào)整為3個月，門診慢性病醫(yī)療待遇免責期調(diào)整為 6個月。58、 2017年城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助金繳納標準調(diào)整為每人每月 15元（其中單位 10元，個人5元）。參保單位在年初繳納基本醫(yī)療保險費時，一次性繳清本單位在 _ 職職工和退休人員全年的大額醫(yī)療救助金。59、關于加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關問題的通知 聊醫(yī)保字20佝48 號中規(guī)定，辦理 異地轉(zhuǎn)

16、診需同時具備的條件為，經(jīng)當?shù)刈罡呒墑e的醫(yī)院或本市三級綜合醫(yī)院或市級 專科醫(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專家會診，無法確診的疑難雜癥；或限于醫(yī)療技術和 設備條件不能處置的病例；或臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例。60、 關于加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關問題的通知聊醫(yī)保字20佝48 號中規(guī)定，辦 理異地轉(zhuǎn)診需同時具備的條件為，經(jīng)當?shù)刈罡呒墑e的醫(yī)院或本市三級綜合醫(yī)院或市 級?？漆t(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專家會診，無法確診的疑難雜癥；或限于醫(yī)療技術和設備條件不能處置的病例；或臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例。61、關于加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關問題的通知 聊醫(yī)保字201648 號中規(guī)定，轉(zhuǎn)往 省內(nèi)定點醫(yī)院診治，按規(guī)定辦

17、理轉(zhuǎn)診手續(xù)且辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)的，報銷比例按照全 省統(tǒng)一的比例執(zhí)行；轉(zhuǎn)往省外定點醫(yī)院診治，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的，個人 按規(guī)定比例自負后，再按本地三級醫(yī)院報銷比例處理；未按規(guī)定備案或辦理聯(lián)網(wǎng)手 續(xù)的，不予報銷。62、城鄉(xiāng)居民門診慢性病病種包括（21種）：惡性腫瘤的門診放化療；腎功能衰 竭透析治療；器官移植患者的抗排異治療；白血?。谎巡?；帕金森綜合征；擴張 型心肌??；風濕性心臟??；慢性肺源性心臟??；肝硬化；腦癱；再生障礙性貧血； 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；類風濕性關節(jié)炎（活 動期）；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；高血壓病三期（有 心、腦、腎并

18、發(fā)癥之一）；腦血管??；結(jié)核?。ㄔ谥委煰煶虄?nèi)）；重癥肌無力；冠心 ??；重性精神疾病。63、城鎮(zhèn)職工門診慢性病病種包括（40種）：惡性腫瘤門診放化療；腎功能衰竭透 析治療；器官移植抗排異治療；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；慢性肺 源性心臟??；支氣管哮喘；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；類風濕性關節(jié)炎（活動期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 之一）；慢性再生障礙性貧血；白血??；骨髓增生異常綜合癥；原發(fā)性血小板減少性 紫癜；慢性腎炎、紫癜性腎炎；帕金森綜合癥；股骨頭壞死；重癥肝炎、肝硬化； 腦血管?。X出血、腦梗塞、腦血管畸形）；強直性脊柱炎；冠心?。话?/p>

19、滋病；硬皮 病；脫髓鞘病；真性紅細胞增多癥；彌漫性肺間質(zhì)纖維化；重癥肌無力；肝豆狀核 變性；運動神經(jīng)元?。谎ㄩ]塞性脈管炎；風濕性心臟病；重性精神疾病；擴張型 心肌病；原發(fā)性血小板增多癥；慢性阻塞性肺疾病（CODP ）;干燥綜合征；血友病； 自體免疫性溶血性貧血；克羅恩??；結(jié)腸代食道手術后遺癥；結(jié)核?。ㄔ谥委煰煶?內(nèi)）。64、聊城市精神疾病病種包括16種:精神分裂癥、恐怖癥（嚴重）、強迫癥（嚴重）、 躁狂癥、抑郁癥（嚴重）、疑病癥、更年期精神病、癔癥、分裂樣精神病、情感性精 神病、偏執(zhí)型精神病、嚴重應激障礙和適應障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相（情感）障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

20、。65、可以辦理生育保險備案手續(xù)的時間是孕 11周以后。66、申領生育津貼的地址和時間：自分娩之日起五個半月后到市（區(qū)）生育保險科 辦理申領手續(xù)。67、 有生育保險的職工需要轉(zhuǎn)院的，要先填寫聊城市生育保險轉(zhuǎn)院審批表，經(jīng) 科室主任和醫(yī)保辦審核同意，報市（區(qū)）社會勞動保險事業(yè)處生育保險科批準后方 可轉(zhuǎn)院。情況緊急的，三天內(nèi)補辦手續(xù)；逾期未辦理的，費用由個人承擔。68、生育保險孕期免費檢查的項目有：血常規(guī)、尿液分析、心電圖、肝功、多普勒 聽診、胎心監(jiān)護、血型、丙肝抗體、凝血四項、產(chǎn)科超聲、艾滋病抗體、梅毒。69、牛育保險職工申領牛育津貼所需材料：申領生育津貼時請攜帶本人身份證，結(jié) 婚證，生育服務手冊

21、，出生醫(yī)學證明，出院結(jié)算發(fā)票，生育保險統(tǒng)籌結(jié)算單，診斷 證明。上述證件需提供原件及復印件（A4紙）。70、生育保險辦理備案需要的證件：孕婦本人的身份證、結(jié)婚證、生育服務手冊、 確診懷孕的超聲報告、育齡婦女信息卡的原件和復印件。二、選擇題（單項，共18分，每題2分）1、城鎮(zhèn)職工患者出院慢性病帶藥量不應超過 C_天，抗生素帶藥量不應超過_A天; 并記錄在相應欄目內(nèi)。A、7 天B、14 天C、28 天 D、35 天2、下列A行為符合醫(yī)療保險政策A因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費B不核驗參保人員醫(yī)保證、卡，造成醫(yī)保基金損失C分解處方，分解收費，重復檢查，濫檢查D推諉、拒診參保人員或分解住院，將不

22、符合入院指征的參保人員收治入院的3、下列可以報銷的材料是 _CA、義齒B、助聽器C、導尿管D、角膜4、 下列可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項目是：CA、高間費、空調(diào)費、取暖費、陪人椅、治療用服B、掛號費、病歷工本費。會診費、出診費C、體外震波碎石與高壓氧治療D、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、陪護費5、 參保人在以下什么情況下，享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇：_BA. 因第三者、斗毆或本人違法行為造成傷害的B. 非工作原因，因本人過失造成的意外傷害C. 因他人侵害行為造成傷害的D. 因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的6、 下列哪種情形不能申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診：（D ）A. 所患病種屬于市人社局公

23、布的轉(zhuǎn)診疾病種類；B. 經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥C. 屬于本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設備或技術診治的危重病人D. 本市定點醫(yī)院能治療的疾病7、 下列哪項治療項目可以納入基金支付范圍：（B ）A. 各種器官或組織移植時，其見習器官源或組織源費用B. 心臟瓣膜、人工晶體、人工關節(jié)的安裝和置換的費用C. 近視和整容費用D. 氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）、平穩(wěn)醫(yī)學療法、營養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項目費用8、 以下哪些屬于醫(yī)療診療過程中醫(yī)保不予支付的項目：（B ）A.床位費B.空調(diào)費C.院內(nèi)會診費 D.護理費9 、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費期結(jié)束之后仍可以辦

24、理參保手續(xù)：（ A ）A. 繳費期之后出生的新生兒 B.暫住本市的外地流動人員C.未在規(guī)定期限內(nèi)參保繳費的居民 D.中斷職工醫(yī)保關系的人員多選題：10 、下列哪些項目需參?；颊邆€人部分自付： （AD ）A 磁共振檢查 B X 線拍片檢查 C 動態(tài)心電圖檢查 D 直線加速器放療11 、下列屬于基本醫(yī)療保險可支付范圍的是： （AC ）A 股骨頭壞死人工關節(jié)置換術 B 除皺術 C 冠心病支架置入術 D 近視眼矯正術12、下列項目不屬于基本醫(yī)療保險可支付范圍的是： （BCD ）A 監(jiān)護病房費 B 目錄外藥品 C 義齒修復 D 試管嬰兒治療費用13、參保人員在治療過程中，下列哪些項目須事先向參保人員或其

25、家屬說明理由及 價格，并征得參保人員或家屬同意，在自費項目表及高值耗材項目確認表 上簽字確認后才可以使用。（ A 、B、C）A、使用醫(yī)療保險不予支付的藥品B、使用醫(yī)療保險不予支付的診療項目、服務設施C、使用高值耗材項目14、下列治療項目不能納入醫(yī)保報銷范圍的是： （A、 B、 C、 D ）A、重瞼術 B、腋臭手術治療C、輸血或血液制品（非急救，非白血病或再障）D、 近視眼矯正術E、監(jiān)護病房費F、磁共振（MRI ）檢查G、體外震波碎石 H 、高壓氧治療15 、雙向轉(zhuǎn)診的原則是什么（ A、B、C）A、患者自愿的原則 B、分級診治的原則 C、無縫式管理原則16、居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下基本原則：

26、 （A、 B、 C、 D、 E）A 、全覆蓋、保大病、多層次、可持續(xù)B、醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應C、個人繳費與政府補助相結(jié)合、權利與義務相對應D、基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余E、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、互助共濟、整合資源、提高效率17、有下列情形之一的，不得認定為工傷且不在醫(yī)保報銷范圍的： （A、 B、 C）A 、故意犯罪的B、打架斗毆的C、有第三者責任的18、職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病提出工傷認定申請的，告知病人或家屬準備下列資料：（A、B、C）A 、工傷認定申請表B、與用人單位存在勞動關系，包括事實勞動關系的證明材料C、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書，或者職業(yè)病診斷鑒定書19、雙

27、向轉(zhuǎn)診中，上轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的條件是： （A、 B、 C、 D、 E）A、臨床各科急危重癥，難以實施有效救治的病例B、不能確診的疑難雜癥病例C、重大傷亡事件中，處置能力受限的病例D、認為需要到上一級醫(yī)療機構(gòu)做進一步檢查，明確診斷的病例E、其它因技術、設備條件限制不能處置的病例20、雙向轉(zhuǎn)診中，下轉(zhuǎn)條件是： （A、 B、 C、 D、 E、 F）A、急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復治療的病例B、診斷明確，不需特殊治療的病例C、各種惡性腫瘤病人的晚期非手術治療和臨終關懷D、需要長期治療的慢性病病例E、老年護理病例F、一般常見病、多發(fā)病病例三、判斷題1 、氣管切開護理含藥物滴入、定時消毒、更換套管及紗布、

28、并包括氣管插管護理（V）2、外傷患者在病歷中應詳細注明受傷時間及原因。（V）3、出院病歷中出院診斷不需要記錄齊全。（X）4、對基本醫(yī)療保險服務范圍外的治療項目應事先征得參?；颊叩闹橥夂蠓娇墒褂谩＃╒）5、醫(yī)務人員對參保人員實際提供的醫(yī)療服務應與參保人員本次就醫(yī)的疾病診斷、醫(yī)囑、處方等記錄相吻合。（V）6、 心電監(jiān)護費用與測量血壓的費用是可以同時收取的。（X）7、在收取換藥費的同時無需收取換藥碗的費用。（“）8、腰椎管靜脈穿刺術中包含衛(wèi)生材料。（“）9 、醫(yī)務人員在參保人員就醫(yī)時應嚴格核驗其醫(yī)療保險相關有效憑證，經(jīng)核對準確 無誤后才能提供醫(yī)保服務，發(fā)現(xiàn)參保人員持無效證件或醫(yī)療保險憑證與個人身

29、份不 符時，只要不被發(fā)現(xiàn)，也可以提供少量醫(yī)保服務。（X）10 、醫(yī)務人員在對醫(yī)保病員進行救治時應向患者介紹基本醫(yī)療保險支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術。（“）11 、病人住院 24 小時內(nèi)請務必將醫(yī)保證或居民卡和身份證交到醫(yī)保結(jié)算窗口，辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。（“）12 、醫(yī)保受限項目是指在符合醫(yī)保限制范圍內(nèi)使用時才可按要求進入醫(yī)保報銷范圍再按比例報銷。（“）13、 生育保險備案的孕婦分娩時全部花費都報銷。（X）14、 生育保險的孕婦無剖宮產(chǎn)指征要求剖宮產(chǎn)的費用予以報銷。（X）15、如未經(jīng)審批私自轉(zhuǎn)院分娩的生育保險患者將無法享受報銷待遇以及申領生育津貼（產(chǎn)假期間工資）。（“）16

30、、聊城市城鎮(zhèn)職工住院患者檢查 CT （或磁共振）等先自付比例為15%。（V）17、聊城市城鄉(xiāng)居民住院患者檢查 CT （或磁共振）等先自付比例為 20%。（V）18、2017 年全省居民大病保險籌資標準在每人 52 元的基礎上，每人增加 10 元， 從居民基本醫(yī)保基金中劃撥。 （V）19、關于建立城鎮(zhèn)職工長期護理保險制度的通知聊人社字2014267號中規(guī)定，參?；颊呦硎茏o理保險待遇期間，不重復享受住院、門診慢性病、普通門診等應由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付的相關待遇。（“） 20、以參?；颊咧委煘槊_具藥品處方，虛記檢查治療費，串通參保患者抵消應自 負部分，或兌換成現(xiàn)金、其他物品的；根據(jù)聊城市基

31、本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理暫 行辦法（試行）聊醫(yī)保字201313 號文件，處以暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個月的處罰（X）（注：應為6個月）四、簡答題1、簡述醫(yī)保外傷病人入院審核、聯(lián)網(wǎng)審批流程醫(yī)保外傷病人入院審核、聯(lián)網(wǎng)審批流程2、簡述醫(yī)保病人的住院流程O3、簡述醫(yī)保病人的出院流程。病區(qū)在院內(nèi)信息系統(tǒng)中給患者辦理出院患者或家屬帶住院押金條到醫(yī)保結(jié)算窗口辦理報銷手續(xù)住院處結(jié)賬回到溫暖的家4、在收入患者入院時應主要審核哪幾項證件？答：身份證（首位）或戶口本、醫(yī)保本/居民卡手續(xù)。5、回當?shù)貓箐N病人需要協(xié)助病人帶齊哪些材料？答:患者的身份證或戶口本、醫(yī)保證、患者住院發(fā)票、費用匯總明細清單、診斷證明、病歷復印件。6、醫(yī)

32、保病人所能享受的報銷范圍是什么？答：除起付線、自費項目自費藥物外，屬統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報銷比例，而不是花費總金額的報銷比例。7、我市戶籍的新生兒目前可以按照其母親的參保身份參加我市醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌， 是否正確？答：不正確。必須使用自己的醫(yī)?？?。8、健康體檢項目是不可以在職工醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的，是否正確？答：正確。9、各種美容、健美項目以及一些非功能性整容、矯形手術的費用不能納入醫(yī)保報銷 范圍內(nèi)，正確嗎？答：正確。10 、醫(yī)保病人在同一醫(yī)院因不同疾病轉(zhuǎn)科治療可以分解為 2 次住院，是否正確？答：不正確。不能分解。11 、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)是否正確？答：正確。

33、12 、近視眼矯形術在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，是否正確？答：不正確。13 、醫(yī)保病人住院期間可以擅自離開病區(qū)嗎？答：不可以14 、四個合理包括什么？答：合理檢查；合理用藥；合理治療；合理收費。15 、參保人住院時， 醫(yī)院向參保人提供超出醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務前， 應履行什么義務？ 答：告知并征得參保人或家屬簽字同意。16 、住院患者出院時要求醫(yī)師為其家人搭車開藥，醫(yī)?？梢詾槠鋱箐N嗎？ 答：不可以。發(fā)現(xiàn)不對癥用藥、超范圍用藥每例扣 1 分。17 、病房內(nèi)新入一打架病人，診斷顱骨骨折、硬膜下血腫，需要告訴他入院24 小時內(nèi)辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)嗎？答：不需要。因打架、車禍、工傷等病人無需辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。此

34、患者因打架有明確第 三方，故不需要辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。18 、有一茌平外傷病人，有城鎮(zhèn)醫(yī)保，職業(yè)是車工，在車間內(nèi)工作期間被重物砸傷腰 部，應怎樣告知辦理工傷手續(xù)？答：患者家屬回患者所在單位申請工傷，并辦理工傷相關手續(xù)；工作期間發(fā)生的外傷 不屬于職工醫(yī)保報銷范疇，無需為其填寫醫(yī)保外傷表及聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。19 、2017 年聊城市參保職工在各級定點醫(yī)院住院期間發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用， 3 萬元到 6 萬元區(qū)間報銷比例各是多少？答：一級醫(yī)院 92% ，二級醫(yī)院 90% ，三級醫(yī)院 85% 。20 、非癱瘓病人收取癱瘓病人衛(wèi)生處置費合理嗎？答：不合理。21 、骨折內(nèi)固定取出術，收取危

35、重病人加急手術費 100 元，合理嗎？ 答：不合理。22 、病人住院期間，病員服、水卡、體溫計，應該記入病人的住院費嗎？為什么？ 答：病員服、水卡、體溫計是病房應該配備的，不應計入病人住院費。23 、神內(nèi)某病區(qū)有一腔隙性腦梗死病人，因頭暈住院，住院第 10 天，病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn) 定，頭暈癥狀明顯改善，此時病人仍為一級護理，合適嗎？答：不合適。病人癥狀緩解，病情穩(wěn)定后，應及時更改護理級別。24 、什么是居民大病保險？答：居民大病保險是根據(jù)國家有關文件精神，為減輕參保居民大病醫(yī)療費用負擔，對 居民一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院（含門診慢性病）醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險 補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超

36、過居民大病保險起付標準的部分，由居民 大病保險再給予補償?shù)囊豁椈菝裾摺?5 、按目前的醫(yī)保政策，患者出院時治療、檢查、康復等項目可以外帶嗎？輸液針劑可以外帶嗎？答：都不可以26 、出院第一診斷（主要診斷）的選擇原則是什么？答：按照衛(wèi)生和醫(yī)保行政管理的要求，結(jié)合醫(yī)院實際工作要求，應做到選擇對病人 危害最大的住院天數(shù)最多的醫(yī)療資源花費最多的。主管醫(yī)生書寫病歷時一定尊 重實際病情，保障病歷質(zhì)量，第一診斷與病情相符，不要受其他因素影響。27 、車禍、打架、工傷患者需不需要辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)？答：不需要。28 、請你列舉至少 5 種醫(yī)療保險違規(guī)處理辦法中規(guī)定的違規(guī)行為。答：過度醫(yī)療、重復收費、自立項目收

37、費、串通收費、掛床住院、分解收費、超標 準收費、冒名住院。29 、什么叫輕病納入？答：通俗的說就是將不符合住院標準或診斷依據(jù)不充分的病人收住院治療。30、住院患者身份核實不一致的，存在冒名頂替嫌疑時，應采取何種措施?答：認真核對其身份信息，存在冒名頂替的，通知醫(yī)保辦暫扣其醫(yī)療保險證，取消 報銷資格，其發(fā)生的所有費用按自費處理。對冒名者進行批評教育，講解有關政策， 必要時上報市醫(yī)保處處理。31、病人劉xx，8月16日從監(jiān)護室轉(zhuǎn)入某病區(qū)，監(jiān)護室和病區(qū)對這個病人的護理 記賬應注意什么？答：病人轉(zhuǎn)科當天不應有2次護理記賬，按天記賬的轉(zhuǎn)出科室不再記賬，按小時記 賬的轉(zhuǎn)出科室按小時計相應小時數(shù)。32、醫(yī)務

38、人員如何落實醫(yī)療保險政策？答：（1 ）堅持首診負責制，嚴格執(zhí)行患者入、出院標準，嚴禁輕病納入，杜絕冒 名頂替、分解住院，不得推諉重病患者；不得對不應出院的患者誘導、強制出院；（2 ）嚴格執(zhí)行國家、省、市有關醫(yī)療保險的藥品、診療項目以及服務設施范圍的 有關規(guī)定；（3 ）加強學習醫(yī)療保險政策，病歷書寫及時、完整，首次病程記錄在入 院8小時內(nèi)完成，出院3天內(nèi)將病歷及時書寫完畢交至病案室存放；（4）加強醫(yī)患溝通，確保醫(yī)療收費及醫(yī)保報銷的透明度，醫(yī)院通過各種形式進行公示，并接受 社會監(jiān)督；（5）嚴格執(zhí)行國家、省、市有關醫(yī)療收費的標準，并按醫(yī)療保險機構(gòu)制 定的有關結(jié)算規(guī)定與醫(yī)療保險機構(gòu)進行結(jié)算，確保無超范

39、圍、變通、重復、分解收 費等行為；（6 ）做到服務態(tài)度好，服務質(zhì)量高，患者滿意，無投訴。33、結(jié)合實際工作怎樣杜絕病房醫(yī)保管理不作為行為，應采取什么措施？答：（1 ）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，檢查要有指征，醫(yī)囑與收費相符，報告單及時粘 貼到病歷；（2）堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則，因病施治， 杜絕過度檢查、治療和不作為行為；（3）實行住院患者“一日清單”制度?！扒鍐巍?必須按日發(fā)放；（4 ）加強監(jiān)管，規(guī)范行為；（5 ）加強醫(yī)患溝通維護患者的合法權益。34、生育保險備案職工孕婦陳某某停經(jīng) 39周+1，五年前行剖宮產(chǎn)術，發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵 巢囊腫一年（大小約5*4*3cm ），因見紅要求手

40、術住院，診斷39+1妊娠、疤痕子宮、 左側(cè)卵巢囊腫，行剖宮產(chǎn)+左側(cè)卵巢囊腫剝除術。請判斷此患者符合什么報銷規(guī)定？答：（1）因已備案生育保險，分娩的相關費用可以納入生育險報銷。（2 ）卵巢囊腫切除術屬于疾病范圍，其相關治療費可納入醫(yī)療保險報銷。35、住院參?；颊呱矸莺藢嵆霈F(xiàn)不一致，存在冒名頂替嫌疑時，應采取何種措施？答：（1 ）、病人入院要核實病人身份，做到人、證一致。（2）、及時對照院內(nèi)網(wǎng)病人照片，觀察是否照片和住院病人是否一致。（3）、住院中途期間發(fā)現(xiàn)患者身份有異常情況，及時通知醫(yī)保中心，例如患者 住院中途姓名變化、照片提供不正確等。（4）、醫(yī)保中心工作人員及時核查詢問。（5）、對確實冒名的

41、患者進行教育并變更身份，同時上報所屬地醫(yī)保處，按相關政策法規(guī)進行處理和處罰。36、簡述醫(yī)保醫(yī)師的職責？（可以圍繞熟知政策規(guī)定、核對身份、病歷書寫、四個 合理等方面敘述）答：（1）熟悉基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，熟練掌握基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、服務設施范圍，自覺履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議的各項規(guī)定。（2 ）認真核對參保人 員醫(yī)療保險證、身份證等相關資料，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。 (3 )病歷記錄 及時、準確、完整、清楚。各項檢查、化驗、治療、用藥及出院帶藥等項目都要在 醫(yī)囑中進行真實、詳細、完整的記錄，各項檢查化驗報告單收載齊全。 (4) 堅持因病 施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處

42、方，不濫檢查，不誘導過度 消費，不降低服務質(zhì)量。 (5) 堅持主診負責制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不得診斷升級， 不得推諉拒收危重病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。 (6) 嚴格遵守 目錄外用藥、診療項目等政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行病人(或家屬)告知制度、簽字同意 制度和門診統(tǒng)籌病種用藥及住院病人出院帶藥的規(guī)定。37 、請簡述各級醫(yī)保對終末病歷的審核要求 ?(可圍繞以下幾個環(huán)節(jié)回答：診斷、 病程醫(yī)囑醫(yī)療費用、自費項目表、出院帶藥、要求修改完善的終末病歷 ) 答：(一)、病歷中所有本次住院費用要與診斷、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果一致對 應；所發(fā)生的費用病歷中要有依據(jù)和記錄；住院病歷診斷一定要書寫齊全

43、、準確， 主要診斷務必為第一診斷(本次住院花費最多、治療時間最長、對患者危害最大的 疾病為第一診斷)。( 二)、病程書寫嚴格堅持四個合理： 核實住院記費與病程記錄和醫(yī)囑要完全吻合， 達不到以下要求者即為違規(guī)病歷。 (1) 合理檢查：各項檢查必須要有依據(jù)， 并與醫(yī)囑、 報告單、記賬相符，缺一不可。 (2) 合理治療：各種治療一定要有依據(jù)，主要體現(xiàn)在 病程記錄和醫(yī)囑中； 治療費記賬一定要與病程和醫(yī)囑相符。 (3) 合理用藥：藥物使用 一定要有使用依據(jù)和適應癥，并且符合我院用藥的有關規(guī)定。并發(fā)癥用藥必須要有 明確診斷。(4) 合理收費：各種收費記賬項目醫(yī)囑和病程記錄中必須有詳細記載和充 分的依據(jù)，無

44、記載和依據(jù)者即為不合理收費。不得隨意串換變通治療項目記賬。（三）、自費項目表護理、醫(yī)療一定分別填寫簽名，所有自費藥物必須寫明用量、 用法并必須有本人或家屬簽字同意。（四）、外傷、中毒病人應在首次病程記錄及病歷中真實、詳盡的記錄外傷原因。不可寫“因外傷后XXX、或不慎外傷”等模糊字眼。（五）、單病種務必按限價收費，不能按單病種收費者，病歷中應書寫全部并發(fā)癥。（六 ）、出院帶藥醫(yī)保慢性病 28 天，抗生素均應小于 7 天；出院記錄中有用法、用 量。38 、簡述醫(yī)保城鎮(zhèn)職工患者申請門診慢性病的方式與攜帶手續(xù)，并列舉 10 種以上 可申請的病種？答：申請辦法：根據(jù)患者所屬醫(yī)保區(qū)域，攜帶近三年門診病歷原

45、件、近期住院的出 院記錄或病歷復印件等相關資料，到人社部門進行審批。人社部門根據(jù)申請者所申請 的病種，定期組織醫(yī)療專家組進行評審。可申請的病種： 惡性腫瘤門診放化療； 腎功能衰竭透析治療； 器官移植抗排異治 療；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一） ；慢性肺源性心臟??；支氣管哮喘； 糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一） ；類風濕性關節(jié)炎（活動期） ； 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一） ；慢性再生障礙性貧血； 白血?。还撬柙錾惓＞C合癥；原發(fā)性血小板減少性紫癜；慢性腎炎、紫癜性腎炎； 帕金森綜合癥；股骨頭壞死；重癥肝炎、肝硬化；腦血管?。X出血、腦梗塞、腦血

46、管畸形）；強直性脊柱炎；冠心病；艾滋??；硬皮病；脫髓鞘病；真性紅細胞增多癥； 彌漫性肺間質(zhì)纖維化；重癥肌無力；肝豆狀核變性；運動神經(jīng)元??；血栓閉塞性脈管 炎；風濕性心臟病；重性精神疾??；擴張型心肌??；原發(fā)性血小板增多癥；慢性阻塞 性肺疾?。?CODP ）；干燥綜合征；血友病；自體免疫性溶血性貧血；克羅恩??；結(jié) 腸代食道手術后遺癥；結(jié)核?。ㄔ谥委煰煶虄?nèi)） 。具體事宜請咨詢當?shù)厣绫２块T。39 、為減輕相關疾病職工參保患者的醫(yī)療費用負擔， 2017 年部分抗腫瘤分子靶向 藥納入山東省醫(yī)療保險支付范圍，請列舉以下 19 種藥品的名稱？答：按照山東省人民政府關于建立職工大病保險制度等有關要求，經(jīng)省人力資

47、源 社會保障廳組織專家評審談判，將 19 種藥品納入我省醫(yī)療保險支付范圍，其中甲磺 酸伊馬替尼片（膠囊）納入基本醫(yī)療保險支付；注射用地西他濱、注射用硼替佐米、 來那度胺膠囊、培門冬酶注射液、達沙替尼片、吉非替尼片、鹽酸?？颂婺崞?、鹽酸 厄洛替尼片、 重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液、 注射用曲妥珠單抗、 貝伐珠單抗注射液、 西妥昔單抗注射液、注射用雷替曲塞、蘋果酸舒尼替尼膠囊、甲磺酸阿帕替尼片、波 生坦片、注射用重組人凝血因子區(qū)和富馬酸替諾福韋二吡咲酯片等18種藥品納入大病保險支付。40、請列舉 2016 年聊城市居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算辦法（試行） 中規(guī)定 66 種單病種付費病種中的 10 種以

48、上疾病名稱？答：原發(fā)性肺結(jié)核、血型播散型肺結(jié)核、活動性肺結(jié)核（浸潤型） 、結(jié)核性胸膜炎、 白內(nèi)障（超乳晶體植入） 、翼狀胬肉、慢性淚囊炎、急性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、慢性 化膿性中耳炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻竇炎、上頜竇囊腫、鼻息肉、慢性扁桃體炎、 聲帶息肉、聲帶小結(jié)、垂體良性瘤、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、單純性闌尾炎、化膿 性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腹股溝斜疝、腹股溝斜疝、股疝、大隱靜脈曲張、 肛瘺、肛周膿腫、外痔、內(nèi)痔及混合痔、痔瘡、肛瘺手術治療（復雜） 、直腸脫垂、 直腸良性腫瘤（息肉、腺瘤） 、自發(fā)性氣胸、鞘膜積液、精索靜脈曲張、隱睪、膽囊 息肉、膽囊結(jié)石、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、半月板損傷、膝關節(jié)

49、游離體、椎間盤突出癥（微創(chuàng)消融）、椎間盤突出癥（椎間盤鏡） 、椎間盤突出癥（髓核摘除） 、肝囊腫、腎 囊腫（后天性）、前列腺增生、乳腺惡性腫瘤、前列腺癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、甲 狀腺惡性腫瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、甲狀舌管囊腫、卵巢良性腫瘤、 子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤（子宮切除） 、子宮肌瘤（肌瘤剔除） 、乳腺 良性腫瘤、骨折內(nèi)固定裝植取出。41 、聊城市參加職工基本醫(yī)療保險、工傷保險沒有支付生活護理費的人員申請在 定點護理機構(gòu)接受長期醫(yī)療護理需要符合哪些條件？答：（一）、因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥 床，生活無法自理，需要臨床醫(yī)療護理 30

50、天以上的 ,可以申請在定點護理機構(gòu)接受 長期醫(yī)療護理。（二）、因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床， 生活無法自理，病情發(fā)生變化，需要醫(yī)護人員上門提供醫(yī)療護理服務 30 天以上的 , 可以申請居家醫(yī)療護理。（三）、以下情況可以申請在二級醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療專護：（1）因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換 管等各種管道的；（2）需要長期依靠呼吸機等醫(yī)療設備維持生命體征的；（3）因各種原因?qū)е禄杳?，短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的；（4）患各種嚴重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的；（5）其他術后仍需長期住院維持、支持治療的；（6）經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認

51、定的其他符合享受醫(yī)療護理的情況。42 、請簡述居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍？答：關于明確居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍的通知魯人社辦發(fā)2015 68號中就居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍明確如下：（一）列入山東省基本醫(yī)療保險、 工傷保險和生育保險藥品目錄 （2010 年版） 的基本醫(yī)療保險藥品， 住院（含當?shù)匾?guī)定的門診慢性病或門診大?。?個人首先自 付的藥品費用。（二）、山東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄和山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服 務設施項目范圍 中排除的不予支付項目外的醫(yī)療費用中， 大型儀器檢查、 部分 治療項目個人首先自付的費用，高值醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施（如床位費等）限 價內(nèi)個人自付的費用等。（三）、居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)（含住院、當?shù)匾?guī)定的門診慢性病或 門診大病），起付線以下個人負擔費用、起付標準以上最高支付限額以下個人分 擔費用、最高支付限額以上個人負擔費用。（四）、轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用中，按規(guī)定先由個人支付的部分不納入大病保 險補償范圍。43 、請簡述聊城市居民基本醫(yī)療保險適用的人群范圍？（一）具有本市戶籍且年滿 18 周歲的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民 （以下統(tǒng)稱成 年居民）；（二）城鄉(xiāng)托幼機構(gòu)兒童、中小學校（含中專、技校）在校學生和其他具有本 市戶籍、未滿 18 周歲的居民（以下統(tǒng)稱未成年