血小板輸注無(wú)效解決方案課件

1、血小板輸注無(wú)效解決方案血小板輸注無(wú)效的解決方案血小板輸注無(wú)效解決方案一、相關(guān)概念血小板輸注無(wú)效解決方案血小板抗原與抗體血小板抗原與抗體特異性同種抗原特異性同種抗原 HPA抗原抗原非特異性抗原非特異性抗原 HLA抗原抗原 ABO血型抗原血型抗原血小板輸注無(wú)效解決方案血小板抗體血小板抗體同種異體抗體同種異體抗體 主要針對(duì)主要針對(duì)HLA抗原、抗原、 HPA抗原抗原 自身抗體自身抗體 HPA抗原抗原血小板輸注無(wú)效解決方案血小板輸血 血小板輸血近十余年來(lái)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，輸血量顯著增加，原因：v臨床醫(yī)師對(duì)血小板輸血適應(yīng)癥，充分認(rèn)識(shí)v化學(xué)療法，免疫抑制療法v器官移植技術(shù)的發(fā)展v成份制劑質(zhì)量(分離法，濃縮法提

2、高)的保證v血小板單采(血液成份分離機(jī))術(shù)的普遍應(yīng)用血小板輸注無(wú)效解決方案血小板輸注利弊血小板輸注利弊益處：益處： 減少微小出血的發(fā)病率減少微小出血的發(fā)病率 降低大量出血的發(fā)病率降低大量出血的發(fā)病率/死亡率死亡率 風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)： 同種異體免疫反應(yīng)同種異體免疫反應(yīng) 輸血感染輸血感染 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。ㄝ斞嚓P(guān)的移植物抗宿主病（transfusion-associated graft-versus-host disease ，TA-GVHD）血小板輸注無(wú)效解決方案血小板輸血適應(yīng)癥v血小板減少機(jī)制產(chǎn)生不足破壞亢進(jìn)抗體消耗脾臟儲(chǔ)存量增大v血小板功能異常先天性血小板功能異常后天性

3、血小板功能異常血小板輸注無(wú)效解決方案血小板輸血適應(yīng)癥v白血病v再障v特發(fā)性血小板減少性紫癜癥(ITP)v彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)v癌癥腫瘤病人作化療放療法時(shí)v需要大量輸血的血小板減少癥v脾腫大導(dǎo)致血小板減少癥(血小板儲(chǔ)存量增加)v血小板減少癥，外科手術(shù)前血小板輸血v血小板功能異常先天性(血小板無(wú)力癥)后天性(尿毒癥，阿斯匹林服用）血小板輸注無(wú)效解決方案禁忌癥禁忌癥v血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP) v肝素誘導(dǎo)血小板減少癥肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-induced thrombocytop

4、enia，HIT)血小板輸注無(wú)效解決方案二、血小板輸注效果的監(jiān)控 應(yīng)當(dāng)對(duì)病人接受血小板的效果進(jìn)行監(jiān)控，這可以作為進(jìn)一步血小板支持性治療的指導(dǎo)，雖然目前沒有證據(jù)表明，對(duì)輸血小板的效果進(jìn)行監(jiān)控及采取相關(guān)行動(dòng)減少了出血發(fā)生的可能 （Schiffer 等, 2001)血小板輸注無(wú)效解決方案病人因出血而輸血小板衡量輸血有效性的最重要的指標(biāo)是臨床效果。血小板輸注無(wú)效解決方案預(yù)防性輸注血小板v應(yīng)當(dāng)通過(guò)測(cè)量輸血后血小板計(jì)數(shù)的增加來(lái)評(píng)估的效果。v根據(jù)病人的大小和血小板輸注的多少，有多個(gè)公式可以計(jì)算血小板計(jì)數(shù)的增加值。血小板輸注無(wú)效解決方案1.血小板回收 血小板回收百分率（R）可以通過(guò)血小板增加值109/L（PI

5、），血容量（BV，單位：升）和血小板劑量109（PD）計(jì)算： R (%) PI BV PD-1100 血小板輸注無(wú)效解決方案2. 校正的血小板計(jì)數(shù)增加值 血小板計(jì)數(shù)校正增加值109/l（CCI）可以通過(guò)血小板計(jì)數(shù)校正增加值（PI），病人體表面積（BSA，單位平方米）和血小板劑量1011（PD）計(jì)算： CCIPIBSAPD-1血小板輸注無(wú)效解決方案輸注血小板有效的標(biāo)準(zhǔn)回收率的標(biāo)準(zhǔn)： 一次成功的血小板輸注在病情穩(wěn)定的病人身上血小板回收率約67； 判斷輸注血小板是否成功的血小板回收率標(biāo)準(zhǔn)為：輸注1小時(shí)后30%，輸注20-24小時(shí)后20%；CCI標(biāo)準(zhǔn)為： 輸注1小時(shí)后7.5109/l， 輸注20-24

6、小時(shí)后4.5109/l。血小板輸注無(wú)效解決方案 雖然使用這些公式計(jì)算輸注血小板的效果，對(duì)保持血小板輸注研究的一致性是必需的，但是在日常醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用是不可行的，因?yàn)槊看鼭饪s血小板的血小板數(shù)量并不知道。 在醫(yī)療實(shí)踐中，如果預(yù)防性輸注血小板無(wú)法使血小板計(jì)數(shù)值達(dá)到預(yù)定值，則可以認(rèn)為此次輸血小板效果不佳(Schiffer 等, 2001)。 血小板輸注無(wú)效解決方案 對(duì)沒有出血的住院病人進(jìn)行輸注1小時(shí)后血小板計(jì)數(shù)是很不方便的。評(píng)估輸注血小板效果的比較合理的方法是，在輸血小板后的第二天上午做計(jì)數(shù)。評(píng)估門診病人的輸注小板效果，可以在輸注血小板后10分鐘計(jì)數(shù)，所得結(jié)果和輸注血小板后1小時(shí)計(jì)數(shù)是一樣的(OCon

7、nell 等, 1 988)。血小板輸注無(wú)效解決方案三、血小板輸注無(wú)效 血小板輸注無(wú)效解決方案血小板輸注無(wú)效的特征 是指多次輸血小板均未取得滿意效果。有些病人可能有一次輸血小板效果不好，而以后幾次效果不錯(cuò)。只有在2次及2次以上輸血小板效果都不好，才能診斷為血小板輸注無(wú)效。血小板輸注無(wú)效解決方案非同種免疫因素血小板的質(zhì)量發(fā)熱感染 發(fā)熱感染血小板輸注療效比預(yù)期減少20%40%；感染期，血小板暴露隱抗原，吸附IgG抗體；敗血癥或感染病人；血小板表面抗體上升彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)：凝血功能異常被激活，血小板消耗大量上升；感染、敗血癥、惡性腫瘤。循環(huán)的免疫復(fù)合物：感染和免疫介導(dǎo)疾病的病人，循環(huán)的免疫

8、復(fù)合物數(shù)量上升，血小板數(shù)量下降，可能的原因：循環(huán)的免疫復(fù)合物吸附于血小板的Fc-II受體，通過(guò)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除。骨髓移植： 自體或異體移植可能導(dǎo)致血小板破壞增加； 移植造血細(xì)胞恢復(fù)期，可發(fā)生類似免疫個(gè)體發(fā)生自身非自身免疫識(shí)別的暫時(shí)紊亂。這種免疫失衡導(dǎo)致血小板自身抗體上升。 急慢性GVHD和巨細(xì)胞病毒感染增加PAIgG。 放療、化療藥物、生長(zhǎng)因子、免疫調(diào)節(jié)藥物治療GVHD可助長(zhǎng)血小板消耗的血管病。脾腫大(1520%)與藥物相關(guān)的抗體：(某些抗菌素和抗真菌藥物) 青霉素、兩性霉素B、萬(wàn)古霉素v藥物抗體實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性-提示可能v藥物抗體實(shí)驗(yàn)陰性-不能確診自身抗體：白血病、骨髓移植、巨細(xì)胞病毒血小板輸注無(wú)效

9、解決方案免疫因素1、HLA同種免疫反應(yīng)，占免疫因素造成的80%以上。 特別在有妊娠史的女性中常見，其發(fā)生率因下列情況而異： 輸注血液成份的類型： 病人的基本情況； 妊娠史； 輸血史。 血小板輸注無(wú)效解決方案據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道： 再生障礙性貧血患者HLA同種免疫反應(yīng)的發(fā)生率就比急性白血病患者高（Holohan 等, 1981）。 減少血小板輸注同種免疫反應(yīng)的實(shí)驗(yàn) (1997)發(fā)現(xiàn)：給急性粒細(xì)胞白血病患者輸注未去白細(xì)胞的血液成份，無(wú)妊娠史的病人HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率為33%，有妊娠史的病人為62%；輸注去白細(xì)胞的血液成份的病人中，其發(fā)生率分別為9%和32%。血小板輸注無(wú)效解決方案免疫因素2、HPA（人類

10、血小板抗原）同種免疫反應(yīng)；3、ABO血型不合（紅細(xì)胞的A和B抗原在血小板上也表達(dá) ）；4、血小板自身抗體；5、藥物相關(guān)的血小板抗體血小板輸注無(wú)效解決方案血小板輸注無(wú)效的調(diào)查 如果發(fā)生血小板輸注無(wú)效，應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床因素做評(píng)估，這些因素可能與非免疫性血小板損耗有關(guān)。如果沒有發(fā)現(xiàn)明顯的臨床原因，就要懷疑可能是免疫機(jī)制起作用，并做血小板抗體（HLA、HPA等抗體）分析 。但在ABO不同的造血干細(xì)胞移植病人中，還要考慮ABO血型的影響因素。血小板輸注無(wú)效解決方案血小板輸注無(wú)效的處理血小板輸注無(wú)效解決方案HLA抗體： 選擇HLA匹配的供者（要建立血小板（HLA）供者庫(kù)）； HLA相合分級(jí)vHLA配合級(jí)別 解釋

11、vA A、B位點(diǎn)四個(gè)抗原完全一致vB A、B位點(diǎn)2-3個(gè)抗原一致，余為空白位點(diǎn)vC A、B位點(diǎn)2-3個(gè)抗原一致，余為交叉反應(yīng)性位點(diǎn)vD A、B位點(diǎn)1個(gè)抗原一致vE A、B位點(diǎn)4個(gè)抗原完全不一致研究表明，HLA相合C級(jí)以上，CDC試驗(yàn)為陰性，血小板輸注效果顯著提高。 Schitler等報(bào)道，在一個(gè) 2470人的供者庫(kù)中，平均每一患者可在其中找到 3個(gè)A級(jí)、9個(gè)B級(jí)、40個(gè)C級(jí)配合的供者。 血小板輸注無(wú)效解決方案鑒別HLA特異性抗體，選擇抗原匹配的單采供者；交叉反應(yīng)組相容抗原特異性A01CA1、A3、A11、A29、A30、A31、A36、A80A10CA10、A11、A19、A25、A26、A3

12、2、A33、A34、A43、A66、A74A02CA2、A9、A23、A24、A28、A68、A69、A203、A210、A2403、B17、B57、B58B05CB5、B18、B35、B51、B52、B53、B78、B5102、B5103B07CB7、B8、B13、B22、B27、B40、B41、B42、B47、B48、B54、B55、B56、B59、B60、B61、B67、B81、B8201、B703B08CB8、B14、B16、B18、B38、B39、B59、B64、B65、B67、B3901、B3902B12CB12、B1、B21、B37、B40、B41、B44、B45、B47、B49

13、、B50、B60、B61、B4005B21CB5、B15、B17、B21、B35、B46、B49、B50、B51、B52、B53、B57、B58、B62、B63、B70、B71、B72、B73、B75、B76、B77、B78、B4005、B5102、B5103Bw4A9，A23，A24，A25，A32，B5，B13，B17，B27，B37，B38，B44，B47，B49，B51，B52，B53，B57，B58，B59，B63，B77，A2403，B5102，B5103Bw6B7，B8，B14，B18，B22，B35，B39，B40，B41，B42，B45，B48，B50，B54，B55，B56

14、，B60，B61，B62，B64，B65，B67，B70，B71，B72，B73，B75，B76，B78，B81，B8201，B703，B3901，B3902，B4005血小板輸注無(wú)效解決方案進(jìn)行血小板交叉配型試驗(yàn)選擇匹配的血小板 所有這些方法對(duì)于選擇匹配的供者同樣有效。遺憾的是，即便使用這些方法選擇供者，也會(huì)有20 30的被選擇者提供的血小板，在輸注后無(wú)效。這部分無(wú)效反應(yīng)可能與下列因素相關(guān)：在免疫因素中可能同時(shí)存在非免疫因素；藥物或自身抗體影響；由于檢測(cè)系統(tǒng)本身原因使得有關(guān)抗體檢測(cè)錯(cuò)誤。即使是連續(xù)的血小板輸注，患者自身抗體也會(huì)隨著時(shí)間推移而喪失，因此，周期性的評(píng)估抗體情況可能會(huì)改善部分患者血

15、小板輸注的療效。 血小板輸注無(wú)效解決方案HPA抗體選擇HPA匹配的供者（要建立血小板（HPA）供者庫(kù)）；鑒別HPA特異性抗體，選擇抗原匹配的單采供者；進(jìn)行血小板交叉配型試驗(yàn)選擇匹配的血小板血小板輸注無(wú)效解決方案HLA+HPA抗體選擇HLA+HPA匹配的供者（要建立血小板（HLA+HPA）供者庫(kù)）；鑒別HLA、HPA特異性抗體，選擇抗原匹配的單采供者；進(jìn)行血小板交叉配型試驗(yàn)選擇匹配的血小板血小板輸注無(wú)效解決方案ABO血型不合v最好輸注最好輸注ABOABO血型配合的血小板；血型配合的血小板；vRhRh血型的選擇：血型的選擇： 對(duì)對(duì)D D陰性的患者，最好要避陰性的患者，最好要避免用免用D D陽(yáng)性獻(xiàn)血

16、者的濃縮血小板。陽(yáng)性獻(xiàn)血者的濃縮血小板。 血小板輸注無(wú)效解決方案ABO不同的造血干細(xì)胞移植后輸血選擇v第I 期：從病人（受者）準(zhǔn)備接受異體造血前軀細(xì)胞移植開始v第II期：從骨髓摧毀性治療開始，直到對(duì)于輸紅細(xì)胞：直接抗球蛋白試驗(yàn)陰性且對(duì)供者的紅細(xì)胞抗體消失；對(duì)于輸血漿：受者紅細(xì)胞消失（即紅細(xì)胞ABO細(xì)胞分型與供者一致）；v第III期：病人的ABO紅細(xì)胞分型及血漿分型與供者一致。血小板輸注無(wú)效解決方案受者供者不合型第I期第II期第III期所有成分紅細(xì)胞血小板首選血小板次選血漿所有成分AO次要受者OAAB；B；OA；AB供者BO次要受者OBAB；A；OB；AB供者ABO次要受者OABA；B；OAB供

17、者ABA次要受者A，OABA；B；OAB供者ABB次要受者B，OABB；A；OAB供者OA主要受者OAAB；B；OA；AB供者OB主要受者OBAB；A；OB；AB供者OAB主要受者OABA；B；OAB供者AAB主要受者A，OABA；B；OAB供者BAB主要受者B，OABB；A；OAB供者AB主要及次要受者OABA；B；OAB供者BA主要及次要受者OABB；A；OAB供者血小板輸注無(wú)效解決方案非免疫的血小板無(wú)效輸注 僅有2個(gè)條件可提高血小板：脾切除給予ABO匹配的血小板。血小板輸注無(wú)效解決方案降低血小板的因素由重到輕依次為-患者體內(nèi)產(chǎn)生淋巴細(xì)胞毒素抗體；-男性患者和有2次及以上妊娠史的女性患者；

18、-巨脾；-接受肝素治療；-出血；-發(fā)熱；-彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。 由于已知血小板數(shù)量和血小板存活率之間的關(guān)系，因此這些減少血小板增量的因素通常也降低血小板存活率，同時(shí)這些不利的因素也導(dǎo)致血小板無(wú)效輸注。 血小板輸注無(wú)效解決方案對(duì)于接受造血干細(xì)胞移植的患者，影響血小板輸注效果的不利因素還包括：-血管閉塞件疾病(VOD)；-移植物抗宿主病(GVHD)；-高膽紅素水平；-全身照射(TBI）；-血清中高濃度的他克莫司或環(huán)胞霉素。血小板輸注無(wú)效解決方案持續(xù)無(wú)效患者 無(wú)論造成無(wú)效的原因是免疫性的或非免疫性的，總是會(huì)有一部分患者在最大限度的消除了免疫和非免疫因素影響后仍然是無(wú)效輸注。對(duì)這部分患者如果存

19、在致命性大出血，以下幾種方法可能會(huì)有幫助：給予小量、多次血小板輸注(如每隔48 h輸34個(gè)血小板濃縮物)，這些輸注雖然不能提高輸注后患者血小板數(shù)量，但是可能有助于維持血管壁的完整性；靜脈注射免疫球蛋白可能會(huì)短時(shí)間內(nèi)提高輸血后血小板增量；纖溶酶原抑制物可能有助于穩(wěn)定正在形成中的凝血塊； 重組的凝血因子a或許能控制部分患者的出血。血小板輸注無(wú)效解決方案總結(jié)1、臨床醫(yī)生要嚴(yán)格掌握好血小板輸注的指征；2、在輸注前，要詳細(xì)了解病人的臨床表現(xiàn)和免疫史；3、在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，最好是了解清楚是否存在免疫因素或非免疫因素，還是兩者同時(shí)存在。4、在發(fā)現(xiàn)免疫因素時(shí)，最好首先鑒定抗體種類和其特異性，從而選擇相匹配的供者提

20、供條件。血小板輸注無(wú)效解決方案血小板輸注無(wú)效的診治對(duì)策A血小板輸注無(wú)效發(fā)生在輸后1小時(shí)(CCI7500)選擇新鮮的ABO同型的血小板評(píng)估輸后1小時(shí)的血小板增加率1.確定導(dǎo)致無(wú)效的因素(同種免疫、非同種免疫、醫(yī)源性)B輸注同型的血小板1小時(shí)后無(wú)效(CCI0.050.9960.004HPA-2445444.62455353.75121.62450.050.9430.057HPA-3138135.4601244249.5798118114.96010.050.5210.479HPA-450050000000.0510HPA-5465464.16613335.1677520.6661250.050.9

21、640.036HPA-6477473.85111926.7712540.3781250.050.9730.027HPA-15125134.9401270249.6198105115.44010.050.5190.481血小板輸注無(wú)效解決方案收集臨床17名血小板輸注無(wú)效患者，檢測(cè)HLA抗體，并在血小板HLA-I基因庫(kù)中尋找合適的供者。 17名病人HLA-I C級(jí)以上相合的供者相合率51.2%，隨機(jī)輸注血小板HLA-I C級(jí)以上相合率為8.7%。血小板回收率提高有顯著性差異血小板輸注無(wú)效解決方案另外實(shí)驗(yàn)組3例PTR病人進(jìn)行HPA分型以及HPA抗體檢測(cè)到血小板庫(kù)中尋找合適供者，對(duì)照組3例PTR病人隨

22、機(jī)進(jìn)行血小板輸注。）. 血小板輸注無(wú)效解決方案病人病人HPA分型結(jié)果分型結(jié)果 HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5HPA-6HPA-15病例1aaaaabaaaaaabb病例2aaaaabaaaaaaab病例3aaaaabaaaabbaa血小板輸注無(wú)效解決方案病人病人HPA抗體檢測(cè)結(jié)果抗體檢測(cè)結(jié)果病例1病例2病例3NCNNNGPIIb/IIIaHPA-1a/1aHPA-3a/3aHPA-4aPNPHPA-1b/1bHPA-3b/3bHPA-4aPNPGPIa/IIaHPA-5b/5bPPPHPA-5a/5aPPPGPIb/IXNNNGPIVNNNHLAPNNPCPPP血小板輸注無(wú)

23、效解決方案血小板輸注效果的檢測(cè)血小板輸注效果的檢測(cè) 以3名病人隨機(jī)輸注血小板3次，24h內(nèi)的PPR20%視為PTR。 在HPA基因庫(kù)中選取與病人相和HPA基因型供者，計(jì)算輸注3次PPR值，血小板輸注無(wú)效解決方案3個(gè)病人均表達(dá)HPA抗體，相合血小板輸注提高PPR值（P0.05）v HPA基因型相合血小板輸注效果與隨機(jī)輸注比較：對(duì)照組PPR值140.5%；治療組PPR值460.7%，vOne way ANOVA比較結(jié)果：對(duì)照組&治療組 * P 0.01血小板輸注無(wú)效解決方案結(jié)論結(jié)論 為HLA、HPA抗體陽(yáng)性的PTR病人尋找HLA、HPA相合的獻(xiàn)血者，在血小板輸注無(wú)效中是很重要，建立廣州地區(qū)血小板供者HLA、HPA基因庫(kù)，提高血小板的利用率，對(duì)血小板的輸注帶來(lái)巨大的益處，應(yīng)用于臨床意義重大。 血小板輸注無(wú)效解決方案醫(yī)院送檢血小板檢醫(yī)院送檢血小板檢測(cè)標(biāo)本要求測(cè)標(biāo)本要求血小板輸注無(wú)效解決方案(1)