狼瘡腎的診斷及治療

1、狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎是個什么??？ 大多數(shù)狼瘡腎炎是系膜細(xì)胞病，少部分是足細(xì)胞?。ㄈ纾盒屠钳彛?，可根據(jù)腎穿刺的結(jié)果來判定。 本病是由于循環(huán)免疫復(fù)合物和原位免疫復(fù)合物導(dǎo)致腎臟固有細(xì)胞損害，腎臟功能下降，而出現(xiàn)的一系列臨床綜合癥。狼瘡性腎炎的背景 SLE是一類臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷及血清中存在一種或多種自身抗體尤其抗ds-DNA抗體為特征的彌漫性結(jié)締組織病。腎臟損害最常見(LN) 。 LN是我國最常見的繼發(fā)性腎炎。 LN患者經(jīng)過520年緩慢進(jìn)展至腎功能不全，在我國約占終末期腎病的13。憑什么說是狼瘡性腎炎？ 臨床表現(xiàn)12條診斷標(biāo)準(zhǔn)符合4條即可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，伴有水腫等腎病表現(xiàn)。 實驗室檢查符

2、合系統(tǒng)性紅斑狼瘡（抗ds-DNA抗體和抗SM抗體），同時出現(xiàn)臨床或?qū)嶒炇夷I損害證據(jù)（血尿、蛋白尿、管型尿、腎功能減退等）時即可確診。 腎活體組織檢查對輔助診斷及指導(dǎo)均有價值兒童SLE臨床常見臨床表現(xiàn) 發(fā)熱(90) 皮疹(80) 腎臟(86) 關(guān)節(jié)痛(40-60) 血液(58) 呼吸(50) 心血管(40) 消化(33) 神經(jīng)精神癥狀(20 30)等 表4美國風(fēng)濕病學(xué)會1982年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1.頰部紅斑固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2.盤狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3.光過敏對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4.口

3、腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6.漿膜炎胸膜炎或心包炎7.腎臟病變尿蛋白0.5g/24小時或+，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型）8.神經(jīng)病變癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9.血液學(xué)疾病溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少10. 免疫學(xué)異常狼瘡細(xì)胞陽性，或抗ds-DNA抗體陽性，或抗SM抗體陽性，或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性11. 抗核抗體在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常狼瘡性腎炎的血污染元素有哪些？ 血肌酐、血尿素、血尿酸、血

4、2微球蛋白。 視黃醇結(jié)合蛋白、胱抑素C、同型半胱氨酸、白介素6。 甲狀旁腺激素、N端腦鈉肽、超敏肌鈣蛋白。 血脂：甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白等。 瘦素、糖基化終產(chǎn)物。免疫元素有哪些？ 狼瘡性腎炎的發(fā)病機(jī)制與其他免疫復(fù)合物腎炎類似，主要為機(jī)體產(chǎn)生的自身抗體與抗原形成免疫復(fù)合物沉積在腎小球引起的免疫損傷所致。 免疫復(fù)合物性腎炎(型超敏反應(yīng)） 主要是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 ；原位形成免 疫復(fù)合物。 免疫耐受減弱，外來抗原引起B(yǎng)細(xì)胞活化 B細(xì)胞活化產(chǎn)生大量致病性自身抗體 免疫復(fù)合物分子大小不當(dāng)、形成太多或補(bǔ)體成分低下及補(bǔ)體受體異常致免疫復(fù)合物清除障礙 T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào) CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)

5、胞不能抑制CD4+T細(xì)胞， CD4+T細(xì)胞刺激B細(xì)胞產(chǎn)生大量自身抗體 SLE是一種自身慢性系統(tǒng)性免疫性疾病，DNA和組蛋白組成的核小體是最主要的抗原免疫元素有哪些？ 免疫病理： 滿堂亮 腎小球內(nèi)有各種免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積（IgA、IgG、IgM、C3、C1q、FIB等均顯示陽性） 腎小管基膜及上皮細(xì)胞核，免疫熒光陽性 間質(zhì)小血管, 免疫熒光陽性狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn) 單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功能正常。腎臟病理改變較輕。 急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征：此類患者的腎臟表現(xiàn)通常為彌漫增殖性改變且伴有明顯的狼瘡活動性變化，臨床應(yīng)予重視。 腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿及明顯的

6、浮腫，通常是膜性腎病或彌漫增殖性改變。 慢性腎功能不全：在狼瘡性腎炎的晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。既往活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)往往趨于靜止，如抗體效價降低，狼瘡的癥狀改善，臨床上常可能忽視狼瘡的存在。狼瘡性腎炎的腎外表現(xiàn) 關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛； 皮疹，如蝶形紅斑、盤狀紅斑、指趾末端充血疹、類似藥疹的全身性充血性皮疹； 貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少； 多漿膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征； 年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等； 原因不明的發(fā)熱； 脫發(fā)、乏力； 血清補(bǔ)體水平降低。狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類（ISN/RPS 2003）I型 輕微病變性狼瘡性腎炎II型 系膜增殖性狼瘡性腎炎III

7、型 局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動性病變局灶增殖性LNIII（A/C）：活動和慢性化病變局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動性病變局灶硬化性LNIV型 彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）型 膜性狼瘡性腎炎型 終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ, et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530)I型 輕微病變性狼瘡性腎炎I型 輕微病變性狼瘡性腎炎III型 局灶性狼瘡性腎炎 III型 局灶性狼瘡性腎炎 累及50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴

8、節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。 III（A）：活動性病變局灶增殖性LN III（A/C）：活動和慢性化病變局灶增殖和硬 化性LN III（C）：慢性非活動性病變局灶硬化性LNIV型 彌漫性狼瘡性腎炎 累及50%的腎小球病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈節(jié)段性或球性分布毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下沉積物。伴或不伴系膜增殖性病變。IV型 彌漫性狼瘡性腎炎IV型 彌漫性狼瘡性腎炎 根據(jù)活動性和硬化性病變又分為多個亞型 IV-S（A）：活動性病變彌漫節(jié)段增殖性LN IV-G（A）：活動性病變彌漫球性增殖性LN IV-S（A/C）：活動和慢性化病變并存彌漫節(jié)段增殖

9、和硬化性LN IV-G（A/C）：活動和慢性化病變并存彌漫球性增殖和硬化性LN IV-S（C）：慢性非活動性病變伴疤痕形成彌漫節(jié)段硬化性LN IV-G（C）：慢性非活動性病變伴疤痕形成彌漫球性硬化性LN型 膜性狼瘡性腎炎型 膜性狼瘡性腎炎 根據(jù)是否合并型或型病變，可再分為： 型合并型 型合并型 型伴終末硬化性病變型終末硬化性狼瘡性腎炎關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變 活動性病變：腎間質(zhì)水腫， 單個核細(xì)胞浸潤。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75 慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。 量化：同上關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病

10、變關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病 活動性病變：血管壁纖維素樣壞死。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75 慢性病變：血管壁增厚。 量化：同上關(guān)于LN的腎血管病嚴(yán)重的細(xì)胞增生關(guān)于LN的腎血管病中性粒細(xì)胞浸潤蘇木素小體白金耳形成微血栓形成毛細(xì)血管壞死GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個核細(xì)胞浸潤血管纖維素樣壞死狼瘡性腎炎所涉及的病理學(xué)術(shù)語的定義 彌漫性病變(diffuse)：病變累及50腎小球。 局灶性病變(focal)：病變僅累及50腎小球。 球性病變(global)：病變累及一個腎小球的大部分毛細(xì)血管袢(50)。 節(jié)段性病變(segmental)：病變僅累及一個腎小球的少部分毛細(xì)

11、血管袢(50)。 系膜細(xì)胞增生(mesangial hypercellularity)：3m切片中，一個系膜區(qū)超過3個細(xì)胞。 毛細(xì)血管內(nèi)增生(endocapillary proliferation)：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，單個核細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致毛細(xì)血管腔狹窄。發(fā)展程度？ 狼瘡性腎炎的嚴(yán)重程度往往是用狼瘡活動的嚴(yán)重性來表示的，按照活動積分的高低來判斷患者的病情嚴(yán)重程度。 狼瘡活動的嚴(yán)重程度和患者的預(yù)后密切相關(guān)，活動程度輕的預(yù)后明顯要好于活動程度嚴(yán)重的狼瘡患者。 SLEDAI-2000積分對SLE病情的判斷： 04分 基本無活動； 59分 輕度活動； 1014分 中度活動； 15分

12、重度活動。 不同的評分，決定著的不同劑量激素的使用和不同免疫抑制劑的選擇。積分 臨床表現(xiàn)8 癲癇發(fā)作：最近開始發(fā)作的， 除外代謝、感染、藥物所致8 精神癥狀：嚴(yán)重紊亂干擾正 ?；顒印３饽蚨景Y、藥物影響8 器質(zhì)性腦?。褐橇Φ母淖儼?定向力、記憶力或其它智力功 能的 損害并出現(xiàn)反復(fù)不定的 臨床癥狀，至少同時有以下兩項： 感覺紊亂、不連貫的松散語言、 失眠或白天瞌睡、精神活動增多或 減少。除外代謝、感染、藥物所致8 視覺受損：SLE視網(wǎng)膜病變，除外 高血壓、感染、藥物所致8 顱神經(jīng)異常：累及顱神經(jīng)的新出現(xiàn) 的感覺、運動神經(jīng)病變8 狼瘡性頭痛：嚴(yán)重持續(xù)性頭痛，麻 醉性止痛藥無效8 腦血管意外：新出現(xiàn)

13、的腦血管意外 。應(yīng)除外動脈硬化8 脈管炎：潰瘍、壞疽、有觸痛的手 指小結(jié)節(jié)、甲周碎片狀梗塞、出血 或經(jīng)活檢、血管造影證實藥物因素系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動度評分（SLEDAI） 積分 臨床表現(xiàn)4 關(guān)節(jié)炎：2個以上關(guān)節(jié)痛和炎性 體征（壓痛、腫脹、滲出）4 肌炎：近端肌痛或無力伴CPK/醛縮 酶升高，或肌電圖改變或活檢證實4 管型尿：HB、顆粒管型或RBC管型4 血尿：5RBC/HP，除外結(jié)石、感 染和其它原因4 蛋白尿：0.5g/24h,新出現(xiàn)或近期 增加4 膿尿：5個WBC/HP，除外感染2 脫發(fā)：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的異常斑片狀 或彌散性脫發(fā)2 新出現(xiàn)皮疹：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的炎癥 性皮疹2 黏膜潰瘍：新出現(xiàn)

14、或復(fù)發(fā)的口腔或 鼻黏膜潰瘍2 胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦 音、滲出或胸膜肥厚1 發(fā)熱：38，需除外感染因素。1 血小板降低 100109L1 白細(xì)胞減少3109L ，需除外狼瘡性腎炎病理的活動性病變和非活動性病變 活動性病變 非活動性病變嚴(yán)重的細(xì)胞增生 13 GBM增厚 毛細(xì)血管壞死 (13)2 腎小球硬化 13中性粒細(xì)胞浸潤 13 球囊粘連 13核碎 13 纖維新月體 13蘇木素小體 13 GBM內(nèi)皮下ED白金耳形成 13 系膜區(qū)ED微血栓形成 13 腎間質(zhì)纖維化 13細(xì)胞性新月體 （13）2 血管硬化 13GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個核細(xì)胞浸潤 13血管纖維素樣壞死 （13）2 傳統(tǒng)

15、的狼瘡治療原則？ 治療原則是積極控制狼瘡活動，積極改善和阻止腎臟損害，堅持長期、正規(guī)治療，盡可能減少藥物不良反應(yīng)，加強(qiáng)隨訪。 分為：誘導(dǎo)緩解(力求完全緩解，注意防治感染等并發(fā)癥。需要05年或更長時間，不可急于求成)、鞏固治療2階段。糖皮質(zhì)激素 狼瘡性腎炎糖皮質(zhì)激素用量應(yīng)大，療程要長，并注意長期維持用藥。 一般首選潑尼松。 初始治療階段：1.52mg/kg.d（總量不超過60mg），分次口服 臨床癥狀緩解、實驗室檢查指標(biāo)（血常規(guī)、尿蛋白、血沉、補(bǔ)體）正常，至少8周后開始減量。 維持量：0.5mg/kg.d，需長期維持治療，有人認(rèn)為LN患者應(yīng)終身服用激素。甲基潑尼松龍沖擊療法 甲基潑尼松龍，15m

16、g/kg，1/日，3天為一療程，必要時2周后可重復(fù)1次，一般不超過3療程。 在沖擊后，即接著用常規(guī)激素療程。 用于嚴(yán)重狼瘡性腎炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，間歇期用小劑量潑尼松激素的副作用 向心性肥胖、高血壓、糖尿病、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)感染、消化性潰瘍、下丘腦垂體腎上腺軸抑制等。 大劑量MP可誘發(fā)高血壓危象、心衰、心律失常、感染、上消化道大出血及精神癥狀等細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑 對彌漫增生型狼瘡性腎炎或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的兒童 起效慢，但作用持久，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用是降低病死率和提高生命質(zhì)量的關(guān)鍵 環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等環(huán)磷酰胺沖擊療法 病情嚴(yán)重者，環(huán)磷酰胺，1620mg/kg，每2

17、周1次，病情減輕后改為每月1次，累計總劑量150mg/kg。 以后每3個月一次，病情穩(wěn)定1年后才停用。環(huán)磷酰胺副作用 白細(xì)胞減少 誘發(fā)感染 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭） 肝功能損害 遠(yuǎn)期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤） 出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌硫唑嘌呤 硫唑嘌呤療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。 劑量：每日口服2mg/kg 副作用：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等霉酚酸酯 新一代選擇性免疫抑制劑 抑制嘌呤合成的從頭途徑，從而選擇性地抑制T、B淋巴細(xì)胞 治療SLE和狼瘡性腎炎 劑量：0.5-1.5g/d，分2次口服透析及腎移植治療 如發(fā)生腎衰竭時，可予以透析及腎移植治療，在免疫抑制劑使用下，移植腎很少再發(fā)生LN。血漿置換和免疫吸附療法 血漿置換療法可消除血中致病抗原、抗體及免疫復(fù)合物，使急重癥得以緩解。 免疫吸附療法可以選擇性的吸附血液中的DNA抗體。 僅適用于急進(jìn)性腎炎型，且需配合糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑治療。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及妊娠 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的生育能力正常，患