重癥病人營養(yǎng)指南解讀-ppt課件

1、重癥病人營養(yǎng)指南解讀重癥病人營養(yǎng)指南解讀- 2021 ASPEN/SCCM 李維勤南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院南京軍區(qū)總醫(yī)院SICUCrit Care Med 2021； 375：17571761背景 在過去數(shù)個(gè)指南的根底之上開展而來，主要包括：2019加拿大指南、2019ESPEN指南、澳洲新西蘭指南開展而來 包括了近年來隨機(jī)對照的臨床研討，參考了307篇相關(guān)文獻(xiàn) 危重病人的概念：需求在內(nèi)科ICU或外科ICU治療23天以上的，不含暫時(shí)察看者 由ASPEN與SCCM結(jié)合指定 引薦等級和證據(jù)分類2021 ASPEN/SCCM特點(diǎn)特點(diǎn)p 對指南有更加明確的定位：p 不能預(yù)期或確保指南對病人預(yù)后有益p 任何時(shí)候在

2、床邊專業(yè)察看獲得的判別總是優(yōu)先于指南引薦p 更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)更激進(jìn)p 腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測的細(xì)節(jié)更明確p 進(jìn)一步減少了PN的運(yùn)用空間一、關(guān)于開場腸內(nèi)喂養(yǎng)一、關(guān)于開場腸內(nèi)喂養(yǎng)1、傳統(tǒng)的營養(yǎng)評價(jià)手段不適用于重癥病白蛋白，前白蛋白和人體丈量學(xué) 應(yīng)對以下工程評價(jià)E 級 ：體重減輕入院前營養(yǎng)攝入情況疾病嚴(yán)重程度合并癥 以及 胃腸道功能2. 對于無法維持自主進(jìn)食的重癥病人，應(yīng)經(jīng)過EN方式進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持治療C 級3、 對于需求營養(yǎng)支持治療的重癥病人，該當(dāng)優(yōu)先選擇 EN 而非 PNB 級 注釋：營養(yǎng)評價(jià)更適宜ICU實(shí)踐情況4、該當(dāng)在入ICU后最初24 - 48小時(shí)內(nèi)早期開場腸內(nèi)營養(yǎng)C 級，該當(dāng)在48

3、- 72小時(shí)內(nèi)到達(dá)喂養(yǎng)目的E 級5、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)病人需求積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，包括單獨(dú)運(yùn)用大劑量兒茶酚胺或結(jié)合運(yùn)用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持灌注，應(yīng)暫停 EN 直至復(fù)蘇完全和或病情穩(wěn)定E 級注釋：氧供缺乏情況下，腸道喂養(yǎng)那么可加重腸粘膜缺血血壓穩(wěn)定，但乳酸2mmol/L,暫停腸內(nèi)營養(yǎng) 6、對于ICU病人，腸鳴音存在與否以及能否排氣排便均不影響開場腸內(nèi)喂養(yǎng)B 級 7、ICU中可進(jìn)展經(jīng)胃或經(jīng)小腸喂養(yǎng)： 假設(shè)誤吸危險(xiǎn)性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，那么應(yīng)經(jīng)過留置在小腸的營養(yǎng)管對重癥病病人進(jìn)展喂養(yǎng)C 級 假設(shè)反復(fù)因胃剩余量過多終止腸道喂養(yǎng)，那么可以轉(zhuǎn)換為經(jīng)小腸喂養(yǎng)胃剩余量過多的定義各個(gè)醫(yī)院

4、間存在差別E 級注釋：誤吸高風(fēng)險(xiǎn)：胃潴留、延續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻木或需求鼻胃引流的病人 二、什么時(shí)候開場PN？ 1、假設(shè)在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進(jìn)展早期 EN，無需進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持治療規(guī)范治療C 級 對于既往安康且無營養(yǎng)不良表現(xiàn)的重癥病病人，該當(dāng)在住院7天后仍無法進(jìn)展 EN再開場進(jìn)展 PNE 級2、假設(shè)入院時(shí)存在營養(yǎng)不良且無法進(jìn)展 EN，那么可以在入院且復(fù)蘇充分后盡快開場 PNC 級注釋：與當(dāng)前我國實(shí)際最大的差別！3、假設(shè)病人方案接受上胃腸道大手術(shù)而無法運(yùn)用 EN，那么可在極特殊的情況下進(jìn)展 PN： 假設(shè)病人存在營養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5-7天開場PN，并繼續(xù)到術(shù)后B 級 術(shù)后即刻不應(yīng)開場PN，而應(yīng)

5、推遲5-7天假設(shè)仍無法進(jìn)展ENB 級4、療程 5-7天 的 PN 不能改善預(yù)后，而且能夠添加風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅在估計(jì)療程 7天 時(shí)才該當(dāng)開場 PNB 級三、關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量三、關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量能量需求的估計(jì)25-2925-2920-2420-24H-B 四、關(guān)于四、關(guān)于EN耐受性和充分性的監(jiān)測耐受性和充分性的監(jiān)測 1、在ICU中，無需根據(jù)腸道運(yùn)動(dòng)的證據(jù)臨床腸麻木緩解開場 ENE 級 2、該當(dāng)監(jiān)測病人對 EN 的耐受性E 級 根據(jù)病人疼痛和/或腹脹的主訴 體格檢查， 排氣排便， 腹部影像學(xué)檢查結(jié)果確定 該當(dāng)防止不恰當(dāng)終止 ENE 級，胃剩余量 500 mL時(shí)，假設(shè)沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止

6、ENB 級 在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時(shí)間以防止?fàn)I養(yǎng)供應(yīng)缺乏及腸麻木時(shí)間延伸 禁食能夠會(huì)加重腸麻木C 級 3、鼓勵(lì)實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)方案，從而添加提供目的熱卡的比例C 級Austin Hospital Melbourn Australia4、該當(dāng)對接受EN的病人評價(jià)誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施E 級 床頭應(yīng)抬高至30 - 45C 級 繼續(xù)輸注END 級 運(yùn)用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物,如促動(dòng)力藥胃復(fù)安和紅霉素或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑納洛酮和愛維莫潘C 級可以思索經(jīng)過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)展喂養(yǎng)C 級2次/日洗必太漱口可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)C 級 5、染成藍(lán)色的食物以及葡萄糖氧化酶試紙是用于檢測能否誤吸

7、的標(biāo)志物，不運(yùn)用于ICUE 級。 6、對于腸內(nèi)管飼并發(fā)的腹瀉，該當(dāng)進(jìn)一步尋覓病因E 級五、選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)制劑五、選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)制劑 1、添加免疫調(diào)理劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑添加劑如精氨酸，谷氨酸，核酸，-3脂肪酸和抗氧化劑可用于適當(dāng)?shù)牟∪巳巳?(擇期大手術(shù)，創(chuàng)傷，燒傷，頭頸部腫瘤和機(jī)械通氣重癥病人)慎用于嚴(yán)重全身性感染病人對于外科ICU病人，A 級對于內(nèi)科ICU病人，B 級；不符合運(yùn)用免疫調(diào)理營養(yǎng)制劑規(guī)范的病人應(yīng)運(yùn)用規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑B 級2、急性呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重急性肺損傷的病人應(yīng)運(yùn)用含有抗炎脂肪即-3魚油，琉璃苣油的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和抗氧化劑A 級3、為使免疫調(diào)理營養(yǎng)制劑到達(dá)最正確的療效，至

8、少應(yīng)到達(dá)50-60%的能量需求目的C 級4、假設(shè)有腹瀉表現(xiàn)，可運(yùn)用含有可溶性纖維或短肽的營養(yǎng)制劑E 級六、輔助治療六、輔助治療1、運(yùn)用益生菌可以改善特殊重癥病病人的預(yù)后(減少感染)，包括移植、腹部大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷C 級由于缺乏有關(guān)影響預(yù)后的一致資料，因此目前對于普通ICU人群運(yùn)用益生菌不做任何引薦，對于益生菌用于重癥急性壞死性胰腺炎的病人也不做任何引薦 2、一切運(yùn)用特殊營養(yǎng)治療的重癥病病人均應(yīng)結(jié)合使器具有抗氧化作用的維生素和微量元素B 級3、燒傷、創(chuàng)傷和綜合性ICU病人可思索在EN制劑內(nèi)添加谷氨酰胺B 級 4、復(fù)蘇完全、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥病病人假設(shè)運(yùn)用EN時(shí)發(fā)生腹瀉，運(yùn)用可溶性纖維能夠有益，

9、一切重癥病病人均應(yīng)防止運(yùn)用不可溶纖維。腸道缺血或腸道動(dòng)力嚴(yán)重妨礙的高危病人應(yīng)防止運(yùn)用可溶性纖維及不可溶纖維C 級七、七、 有順應(yīng)癥時(shí)應(yīng)盡能夠加強(qiáng)有順應(yīng)癥時(shí)應(yīng)盡能夠加強(qiáng)PN的效果的效果 1.假設(shè)無法運(yùn)用EN，應(yīng)評價(jià)PN治療的必要性，假設(shè)病人需求運(yùn)用PN，那么加強(qiáng)其療效C 級 2 .對于一切運(yùn)用PN的ICU病人，至少最初該當(dāng)思索輕度的允許性喂養(yǎng)缺乏.一旦確定了能量需求目的，那么PN的最終劑量該當(dāng)滿足80%的需求C 級最終，隨著病人病情穩(wěn)定，可以逐漸添加PN劑量以滿足能量需求E 級)肥胖病人 (BMI 30),PN劑量以及蛋白和熱卡攝入量應(yīng)符合EN引薦意見D 級3、病人入住ICU的第1周內(nèi)，假設(shè)無法

10、實(shí)施EN而需求進(jìn)展PN，那么該當(dāng)運(yùn)用不含大豆脂肪的腸外營養(yǎng)制劑D 級4、該當(dāng)制定治療方案，以便在營養(yǎng)支持治療時(shí)進(jìn)展相對嚴(yán)厲的血糖控制B 級血糖目的范圍110150 mg/dL能夠較為適宜E 級5、ICU內(nèi)運(yùn)用PN時(shí)，應(yīng)思索添加胃腸外谷氨酰胺C 級注釋：主要與-6脂肪酸代謝產(chǎn)生的花生四烯酸類物質(zhì)及其對機(jī)體產(chǎn)生的生理效應(yīng)有關(guān) 6、運(yùn)用PN的穩(wěn)定病人，該當(dāng)定期嘗試開場EN 隨著病人耐受性的改善以及提供的EN熱卡逐漸添加，可以逐漸降低PN提供的熱卡量，直至經(jīng)腸內(nèi)途徑提供熱卡60%目的能量需求時(shí)，可以終止PNE 級七、呼吸功能衰竭的營養(yǎng)七、呼吸功能衰竭的營養(yǎng)1、特殊的高脂低糖營養(yǎng)制劑用于調(diào)整呼吸熵并減少

11、CO2產(chǎn)量，不引薦常規(guī)用于急性呼吸功能衰竭的ICU病人E 級 2、急性呼吸衰竭病人可思索運(yùn)用限液型高熱卡制劑E 級3、該當(dāng)親密監(jiān)測血磷濃度，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充E 級注釋：即所謂的“肺病配方八、腎臟功能衰竭的營養(yǎng)八、腎臟功能衰竭的營養(yǎng) 1、ARF/AKI病人應(yīng)運(yùn)用規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并遵照蛋白質(zhì)及熱卡入量的規(guī)范ICU引薦意見,假設(shè)存在或發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)異常，可思索運(yùn)用供腎臟功能衰竭的特殊制劑(E 級2、接受血液透析或繼續(xù)腎臟替代治療的病人應(yīng)添加蛋白質(zhì)入量，最高可達(dá)2.5 g/kg/天， 腎臟功能不全病人不應(yīng)將限制蛋白質(zhì)入量的措施作為防止或延遲透析治療的手段C 級九、肝臟功能衰竭的營養(yǎng)九、肝臟功能衰竭的

12、營養(yǎng) 1、對于肝硬化和肝臟功能衰竭病人應(yīng)慎用傳統(tǒng)營養(yǎng)評價(jià)方法，由于腹水、低血容量、水腫、門脈高壓和低白蛋白血癥等并發(fā)癥嚴(yán)重影響這些方法的準(zhǔn)確性和可靠性E 級2、急性和或慢性肝病的ICU病人應(yīng)優(yōu)先運(yùn)用EN進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持治療，肝臟功能衰竭病人應(yīng)防止運(yùn)用限制蛋白質(zhì)入量的營養(yǎng)制劑E 級3、罹患急性和慢性肝臟疾病的ICU病人該當(dāng)運(yùn)用規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，支鏈氨基酸僅用于腸道內(nèi)抗生素和乳果糖治療無效的稀有腦病病人C 級十、急性胰腺炎的營養(yǎng)十、急性胰腺炎的營養(yǎng)1、入院時(shí)，應(yīng)評價(jià)急性胰腺炎病人的疾病嚴(yán)重程度E 級，重癥急性胰腺炎病人一旦容量復(fù)蘇完全，應(yīng)盡快留置鼻腸營養(yǎng)管并開場ENC 級2、輕中度急性胰腺炎病人不需

13、求營養(yǎng)支持治療除非發(fā)生不測的并發(fā)癥或7天內(nèi)無法恢復(fù)口服進(jìn)食C 級3、重癥急性胰腺炎病人應(yīng)經(jīng)過胃或空腸途徑進(jìn)展腸內(nèi)喂養(yǎng)C 級 4、可以經(jīng)過以下措施提高SAP病人對EN的耐受性：早期EN能縮短腸麻木的時(shí)間D 級在胃腸道遠(yuǎn)端進(jìn)展EN輸注C 級將EN成分從整蛋白改為短肽，從長鏈脂肪酸改為中鏈甘油三酯或幾乎不含脂肪的要素營養(yǎng)制劑E 級從推注改為繼續(xù)輸注C 級。5、重癥急性胰腺炎病人無法運(yùn)用EN時(shí)，可思索運(yùn)用PNC 級 住院5天內(nèi)不應(yīng)運(yùn)用PNE 級十一、臨終形狀下的營養(yǎng)支持十一、臨終形狀下的營養(yǎng)支持 對于治療無望或臨終形狀的病人，特殊的營養(yǎng)治療并非必需，該當(dāng)根據(jù)病人/家屬有效溝通、實(shí)踐目的以及對病人自主權(quán)

14、的尊重進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持治療E 級p營養(yǎng)評價(jià)：p傳統(tǒng)的營養(yǎng)評價(jià)手段不適用于重癥病人p應(yīng)對以下工程評價(jià)p體重減輕p入院前營養(yǎng)攝入情況p疾病嚴(yán)重程度p合并癥 以及 胃腸道功能2021 ASPEN/SCCM要點(diǎn)要點(diǎn)p更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)更激進(jìn)p 該當(dāng)在入ICU后最初24 - 48小時(shí)內(nèi)早期開場腸內(nèi)營養(yǎng)，該當(dāng)在48 - 72小時(shí)內(nèi)到達(dá)喂養(yǎng)目的p腸鳴音存在與否以及能否排氣排便均不影響開場腸內(nèi)喂養(yǎng)p假設(shè)在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進(jìn)展早期 EN，無需進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持治療規(guī)范治療2021 ASPEN/SCCM要點(diǎn)要點(diǎn)p腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測的細(xì)節(jié)更明確p腸功能評價(jià)p腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)p腸內(nèi)營養(yǎng)劑量p腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇p如何改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性p并發(fā)癥的預(yù)防處置2021 ASPEN/SCCM要點(diǎn)要點(diǎn)p進(jìn)一步減少了PN的運(yùn)用空間p該當(dāng)在入ICU后最初24 - 48小時(shí)內(nèi)早期開場腸內(nèi)營養(yǎng)，p假設(shè)在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進(jìn)展早期 EN，無需進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持治療p術(shù)后即刻不應(yīng)開場PN，而應(yīng)推遲5-7天假設(shè)仍無法進(jìn)展ENp療程 5-7天 的 PN 不能改善預(yù)后，而且能夠添加風(fēng)險(xiǎn)。因