兒童糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房

1、.了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí)分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理和急救護(hù)理查房目的：護(hù)理查房目的：掌握糖尿病酮癥酸中毒的健康教育掌握胰島素筆的使用注意事項(xiàng). .糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒. l全球每年有65000兒童確診為1型糖 尿?。═1DM），是兒童最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，其中多達(dá) 80% 的兒童表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）11 呂文山，崔嵐巍 . 兒童和青少年 1 型糖尿病流行病學(xué)及治療研究進(jìn)展 J. 國(guó)際兒科學(xué)雜志，2014，41（12）：127-130. . 指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮

2、尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群。是小兒糖尿病最嚴(yán)重的合并癥，其病死率為 1%15%2。2 盧賢秀 .22 例小兒糖尿病酮癥酸中毒臨床急救及護(hù)理措施 J. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（12）：125-126. .什么是糖尿病酮癥或酮癥酸中毒？什么是糖尿病酮癥或酮癥酸中毒？體內(nèi)胰體內(nèi)胰島素嚴(yán)島素嚴(yán)重缺乏重缺乏葡萄糖不能作葡萄糖不能作為能量被利用為能量被利用產(chǎn)生高血糖產(chǎn)生高血糖人體自動(dòng)人體自動(dòng)分解脂肪分解脂肪產(chǎn)生能量產(chǎn)生能量脂肪分解產(chǎn)脂肪分解產(chǎn)生生酮體酮體酮體不斷蓄酮體不斷蓄積，發(fā)生酸積，發(fā)生酸中毒中毒酸性產(chǎn)物酸性產(chǎn)物. 酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值就

3、會(huì)下降（7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說(shuō)的糖尿病酮癥酸中毒 酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測(cè)出。酮體由-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì) . 急性感染治療不當(dāng)：自行減少或停用胰島素飲食失調(diào)及胃腸道疾病各種應(yīng)激狀態(tài)，外傷、手術(shù)、精神刺激、心?；蚰X梗等10%30%可無(wú)明顯誘因.DKA臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 一般癥狀一般癥狀 典型癥狀為多飲、多尿、多食和體重下降(即“三多一少三多一少”) 約40糖尿病患兒在就診時(shí)即處于酮癥酸中毒狀態(tài) 體格檢查時(shí)除見(jiàn)體重減輕、消瘦外，一般無(wú)陽(yáng)性體征。體重體重減輕減輕多尿多尿多飲多飲多食多食. 消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)

4、癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐。食欲不振、惡心、嘔吐。 呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒時(shí)呼吸深快，呈庫(kù)斯莫氏酸中毒時(shí)呼吸深快，呈庫(kù)斯莫氏（Kussmonl）呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃）呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃紅色。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋(píng)果味）。紅色。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋(píng)果味）。. 神志狀態(tài)神志狀態(tài) 有明顯個(gè)體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。 脫水癥狀脫水癥狀 脫水量超過(guò)體重5時(shí)，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達(dá)到體重15以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷。. 特殊表現(xiàn)特殊表現(xiàn) 腹痛（特別

5、是兒童）：少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。 低熱 白細(xì)胞升高. 血糖血糖 明顯升高，多在16.750.0mmol/L 血酮血酮 定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量5mmol/L，有診斷意義 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?pH40ml/h，補(bǔ)；尿量40ml/h，不補(bǔ) 3）治療前高于正?；蚰蛄?0ml/h ，不補(bǔ) 4）酮癥酸中毒糾正后口服數(shù)日 注意！注意！開(kāi)始胰島素和補(bǔ)液治療后，隨著血容量的擴(kuò)張以及血液中的鉀回到細(xì)胞內(nèi)，血鉀水平會(huì)明顯下降。 因此補(bǔ)鉀必須在胰島素治療和補(bǔ)液開(kāi)始以后，否則會(huì)引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。.4.補(bǔ)堿補(bǔ)堿.5.抗感染抗感染 消除誘因是

6、很重要的，感染是最常見(jiàn)的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，應(yīng)予以抗生素治療。.6.監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志的變化 監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、酮體、并隨時(shí)調(diào)整胰島素的入量 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補(bǔ)液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以及補(bǔ)鉀的量.7.積極治療各種并發(fā)癥積極治療各種并發(fā)癥. .l 患兒，余某某，女，10歲。l 主訴：頭暈、乏力2天，頻繁嘔吐半天。l 現(xiàn)病史：患兒于2016年6月2日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴頭暈，偶有頭痛，伴嗜睡，訴口有異味，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，6月4日下午開(kāi)始出現(xiàn)頻繁嘔吐4次，為胃內(nèi)容物，6

7、月5日02:20急來(lái)我院就診，急診以“嘔吐待查”收入院。l 既往史：既往體質(zhì)差，近期小便偏多。.T 不升 HR 152次/分， R 26次/分 BP 81/64mmHg嗜睡狀態(tài)，重度脫水貌；皮膚彈性差；面色口唇蒼白；雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍；咽部充血；口腔有異味；雙肺呼吸音粗；四肢肌張力正常。.動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治觯篕+：5.8mmol/L，PH：7.05 ， PCO2：8mmol/L， PO2：138mmol/L 血糖27.6mmol/L，復(fù)查血糖為28.4mmol/L，追問(wèn)病史中患兒近期消瘦 明顯，有多飲多尿表現(xiàn)。血生化血生化：Na+：134.0mmol/L 血常規(guī)血常規(guī)：白細(xì)胞：29.1

8、3109/L 尿常規(guī)尿常規(guī)： 尿糖: 弱陽(yáng)性 尿酮體: (+ +) 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、休克. .病情進(jìn)展及診療救治病情進(jìn)展及診療救治 6.5 02:30 T：不升 HR:152次/分 R:26次/分 BP:81/64mmHg 患兒因“頭暈、乏力2天，頻繁嘔吐半天”入院。入院時(shí)患兒未嗜睡狀態(tài)，雙眼瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍，重度脫水貌，咽充血，口腔有異味，雙肺呼吸音粗，腸鳴音正常。立即予休克體位、給氧、上心電監(jiān)護(hù)，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢，記24h出入量，告病危。完善相關(guān)檢查；立即建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克、護(hù)心護(hù)肝等治療。 NS 200ml ivgtt GS 500ml+

9、10%Nacl 20ml10%kcl 10ml ivgtt GS 100ml+CP 0.5g ivgtt qd GS 100mlT.A.D 0.6g ivgtt qd .6.5 03:30 血?dú)夥治?PH：7.05， PCO2：8mmol/L，PO2：138mmol/L，血糖27.6mmol/L，復(fù)查血糖為28.4mmol/L，追問(wèn)病史中患兒近期消瘦明顯，有多飲多尿表現(xiàn)。診斷糖尿病合并酮癥酸中毒明確。 立即停用所有含糖液體，改生理鹽水輸注，測(cè)血壓正常后予小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵人，患兒漸轉(zhuǎn)清醒。密切監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素用量根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素用量。密切監(jiān)測(cè)體溫變化及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，根據(jù)結(jié)果

10、使用抗生素治療。 NS 100ml+ RI 12.5U 20ml/h靜脈泵入 NS 150ml+無(wú)菌用水 150ml ivgtt NS 50ml+5NaHCO3 20ml ivgtt.6.6 09:20 T：37.4 HR:99次/分 R:20次/分 BP:106/65mmHg 患兒神清，精神食欲好轉(zhuǎn)，尿量恢復(fù)正常，無(wú)脫水征。今停病危，告病重，停氧氣吸入，停泵入胰島素，給予諾和筆皮下注射速效及長(zhǎng)效胰島素，監(jiān)測(cè)三餐前后及夜間、凌晨血糖情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素用量。警惕低血糖。根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素用量。警惕低血糖。 門(mén)冬胰島素 3U 皮下注射 三餐前 地特胰島素 5U 皮下注射 每晚10點(diǎn) 測(cè)末梢血

11、糖 q8h.6.14 09:00 T：37.0 HR:99次/分 R:20次/分 BP:107/68mmHg 患兒精神、食欲、睡眠均可，大小便正常，生命體征平穩(wěn)。血糖控制良好，家屬要求出院。根據(jù)患兒平常的飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)量，給患兒制定飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)療法，教會(huì)家屬獨(dú)立進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、胰島素的注射及預(yù)防低血糖的自救措施后給予辦理出院手續(xù)。.病例介紹病例介紹 .營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)焦慮焦慮知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn). 營(yíng)養(yǎng)失衡：低于機(jī)體需要量 與胰島素分泌或作用 缺陷引起電解質(zhì)紊亂有關(guān) 食欲改善，血糖控制在理想范圍內(nèi) 1）監(jiān)測(cè)并記錄患兒的進(jìn)食

12、量 2）遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食，確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃 3）鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲 4）必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充胃腸外營(yíng)養(yǎng)6月6日患者食欲較入院明顯改善，血糖控制在理想范圍內(nèi).低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸) 與酮癥酸中毒有關(guān) 患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩(wěn)1）嚴(yán)密觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，做好護(hù)理記錄2）持續(xù)吸氧，密切觀察患者紫紺有無(wú)改善,及時(shí)調(diào)整氧流量，注意保持呼吸道通暢；3）暫禁食6月6日患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩(wěn)，行糖尿病飲食. 焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 焦慮癥狀減輕或消失1）宣教疾病相關(guān)知識(shí) 2）觀察患兒及家屬情緒反應(yīng)，及

13、時(shí)予心理支持 3）介紹成功病歷，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心 4）對(duì)患者取得的成功給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì) 5）及時(shí)反饋病情好轉(zhuǎn)的信息，幫助患者樹(shù)立對(duì)待疾病的信心6月7日焦慮緩解，積極配合治療。. 知識(shí)缺乏 與缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 患者掌握疾病的知識(shí)與自我管理的方法 1）宣教疾病相關(guān)知識(shí) 2）飲食宣教，根據(jù)自身情況選擇合適的食物，達(dá)到使血糖平穩(wěn)的效果 3）運(yùn)動(dòng)宣教，選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，適量運(yùn)動(dòng) 4）加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)胰島素的用法用量 5）規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)了解病情6月12日患者基本掌握疾病知識(shí)，能口述自我管理的方法. 潛在并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)能夠預(yù)防低血糖反應(yīng)或發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)處理1）密切監(jiān)測(cè)血糖變化2）遵醫(yī)囑正

14、確注射胰島素3）告知低血糖反應(yīng)的誘因，指導(dǎo)其了解低血糖反應(yīng)的癥狀及處理措施4）隨身應(yīng)備急救卡及糖果等食品，以防發(fā)生低血糖是可以及時(shí)自救6月12日基本了解低血糖反應(yīng)癥狀，住院期間未發(fā)生低血糖反應(yīng). . 、39. 1.飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo).計(jì)劃飲食，控制總熱量計(jì)劃飲食，控制總熱量 患兒多為低年齡，自制性差，飲食控制，是緩解癥狀的捷徑。在短期內(nèi)酮癥酸中毒得以糾正。 要鼓勵(lì)患兒早進(jìn)食，但須計(jì)劃飲食量：飲食總熱量分配碳水化合物50%、蛋白質(zhì)20%、脂肪30%，全日熱量分三餐，早、中、晚分別占1/5、2/5、2/5。 餐前30 min 要查一次微量血糖，;空腹血糖11.1 mmol/L，臨床要注意減少主食的攝

15、入量，特別是要嚴(yán)格分配晚餐熱量，飲食定量定時(shí)，患兒不額外增添食物，并限制純糖及飽和脂肪酸的攝入量，詳細(xì)記錄飲食量。【3】 3 付曉杰. 研究?jī)和悄虿⊥Y酸中毒急救與護(hù)理J. 糖尿病新世界，2015，23（6）：169-171. 2.合理運(yùn)動(dòng)合理運(yùn)動(dòng).有氧運(yùn)動(dòng)消耗葡萄糖、動(dòng)員脂肪、調(diào)整心肺l無(wú)氧運(yùn)動(dòng)氧氣不足使乳酸增加，導(dǎo)致氣急、肌肉酸痛等.從第一口飯算起餐后1小時(shí)左右早餐后運(yùn)動(dòng)效果最好晚餐后運(yùn)動(dòng)消耗多余能量晨練不宜過(guò)早、不宜空腹.每周35次，每次30分鐘左右的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)該達(dá)到最大心率的60%70%自我感覺(jué)：周身發(fā)熱、微微出汗，但不是大汗淋漓建議測(cè)算運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率脈率=1

16、70-年齡年齡. 3.藥物治療藥物治療.提高自我管理技巧： 定期監(jiān)測(cè)血糖，不隨意停藥，在保證血糖達(dá)標(biāo)的前提下盡量減少胰島素劑量 根據(jù)血糖情況加餐或分餐 注射胰島素后勿忘記或延誤進(jìn)餐注射方面： 注射預(yù)混胰島素時(shí)應(yīng)充分混勻，直到藥液呈均勻白色霧狀為止 注射完畢一定要拔下胰島素注射筆上的針頭，蓋上筆帽，集中帶回醫(yī)院處理 注射部位注意輪換. 冷藏冷藏 2-8 C25 C以下室溫以下室溫(28天天)避免過(guò)冷或過(guò)熱避免過(guò)冷或過(guò)熱應(yīng)注意不能放在冰箱冷凍室內(nèi)！應(yīng)注意不能放在冰箱冷凍室內(nèi)！. 4.血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè).血糖儀操作流程：血糖儀操作流程：2. Title（1）（2）（3）（4）（5）（6）.低血糖的危害

17、：低血糖的危害：性格變異、精神異常、癡呆心律失常、心梗、腦梗低血糖昏迷過(guò)久可致死亡低血糖低血糖高血糖高血糖高血糖的危害：高血糖的危害：l糖尿病急性并發(fā)癥，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)l糖尿病慢性并發(fā)癥，致死致殘.理想尚可差空腹血糖（mmol/L）4.46.17.07.0非空腹血糖（mmol/L）4.48.010.010.0糖化血紅蛋白（%）7.5空腹血糖莫過(guò)七空腹血糖莫過(guò)七餐后血糖莫過(guò)十餐后血糖莫過(guò)十糖化蛋白三月查糖化蛋白三月查切記不要超過(guò)七切記不要超過(guò)七. 5.自我管理自我管理.低血糖？低血糖？胰島素用量過(guò)大或在注射胰島素后作用最強(qiáng)的時(shí)間內(nèi)，如沒(méi)有按時(shí)和定時(shí)進(jìn)餐，或增加活動(dòng)量后可引起低血糖。.出汗發(fā)抖不友好心慌

18、頭痛焦慮饑餓急躁易怒.先測(cè)血糖；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理立即食用15g含糖食品（葡萄糖為佳）測(cè)血糖一次15分鐘后血糖3.9mmol/L癥狀未解除迅速至醫(yī)院就診并注射葡萄糖重復(fù)一次血糖3.9mmol/L，癥狀好轉(zhuǎn)，離下一餐至少還有1小時(shí)還需要吃含15g碳水化合物和蛋白質(zhì)的食物長(zhǎng)期持續(xù)的低血糖長(zhǎng)期持續(xù)的低血糖(6小時(shí)小時(shí))將導(dǎo)致腦組織不可逆的將導(dǎo)致腦組織不可逆的損害和功能喪失損害和功能喪失.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣制定合理的血糖控制目標(biāo)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)外出隨身攜帶預(yù)防低血糖的食物及急救卡頻發(fā)低血糖時(shí)及時(shí)就醫(yī)我的姓名: 緊急聯(lián)系人姓名: 電話:地址: 我患有糖尿病，若發(fā)現(xiàn)我神志不清或行為異常，可能是低血糖

19、反應(yīng)。我若能吞咽，請(qǐng)給我一杯糖水、果汁或其他含糖飲料(已隨身攜帶)。若15分鐘內(nèi)尚未恢復(fù)，請(qǐng)送我到醫(yī)院并通知我的家人。若我昏迷不能吞咽了，切勿喂我食物，并請(qǐng)立即送我到醫(yī)院及時(shí)通知我的親人，謝謝您的熱情幫助！.平衡膳食，選擇多樣化，控制總熱量，少食多餐進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的習(xí)慣根據(jù)醫(yī)生的建議注射胰島素或服用藥物，將血糖 血壓、血脂控制在目標(biāo)范圍內(nèi)定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，掌握低血糖的預(yù)防與急救措施.1.提問(wèn)提問(wèn)：使用血糖儀時(shí)采集血樣有哪些使用血糖儀時(shí)采集血樣有哪些注意事項(xiàng)？注意事項(xiàng)？ .注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)血樣采集：血樣采集：用酒精消毒或用溫水洗凈手后采取血樣，待完全干燥后方可采血。用酒精消毒或用溫水洗凈手后采取血樣，待完全干燥后方可采血。選擇手指兩側(cè)部分采血，這樣采血疼痛減輕，血量充足。選擇手指兩側(cè)部分采血，這樣采血疼痛減輕，血量充足。每次不要在相同部位采集血樣，以避免手指潰爛或皮膚變粗硬。每次不要在相同部位采集血樣，以避免手指潰爛或皮膚變粗硬。采末梢血檢測(cè)采末梢血檢測(cè)（切忌用靜脈血）。（切忌用靜脈血）。保證足夠的吸血量。保證足夠的吸血量。采血時(shí)不要過(guò)度擠壓創(chuàng)口。手指取血正確方法是：從手指根部朝采血時(shí)不要過(guò)度擠壓創(chuàng)口。手指取血正確方法是：從手指根部朝