四川省質控標準護理質量持續(xù)改進2015

1、護理質量管理評價標準培訓護理質量管理評價標準培訓護理部護理部咨詢問題咨詢問題1、毒麻藥品加鎖管理？、毒麻藥品加鎖管理？2、多種高危藥品放一個抽屜，分籃放置？、多種高危藥品放一個抽屜，分籃放置？3、病人藥品（針計、口服藥）分床放置？、病人藥品（針計、口服藥）分床放置？5、得分百分率、得分百分率=?合格率合格率6、各項標準合格率？、各項標準合格率？7、檢查方式、頻率？、檢查方式、頻率？4、酒精加鎖？、酒精加鎖？一一 精學精學“標準標準”理解內涵理解內涵二二 “評價標準評價標準”與臨床應用與臨床應用三三 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 2013年由國家護理標準專業(yè)委員會提議的壓瘡護理和疼痛評估兩項標準獲批

2、預計2015年發(fā)布；2014年護理標準專業(yè)委員提議的臨床護理記錄書寫規(guī)范獲批進入起草階段；2015年護理標準申報工作已結束，收到申請立項標準80多項。（二）主要目標。完善衛(wèi)生標準體系。加快制定與衛(wèi)生法律法規(guī)（二）主要目標。完善衛(wèi)生標準體系。加快制定與衛(wèi)生法律法規(guī)相配套的、與民生項目密切相關的衛(wèi)生標準。相配套的、與民生項目密切相關的衛(wèi)生標準。5年內（年內（2014-2018），計劃發(fā)布），計劃發(fā)布300項衛(wèi)生標準。項衛(wèi)生標準。信息標準醫(yī)療機構管理標準醫(yī)療服務標準臨床檢驗標準血液標準醫(yī)院感染控制標準護理標準傳染病標準寄生蟲病標準地方病標準病媒生物控制標準職業(yè)衛(wèi)生標準環(huán)境衛(wèi)生標準放射衛(wèi)生標準營養(yǎng)標準

3、學校衛(wèi)生標準消毒衛(wèi)生標準其他領域標準（三）重點標準項目（三）重點標準項目一、四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準一、四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準精學標準理解內涵 為全面提高全為全面提高全省臨床護理工作質省臨床護理工作質量，使之逐步朝向量，使之逐步朝向科學化、制度化、科學化、制度化、標準化和精細化標準化和精細化方方向發(fā)展向發(fā)展是全省是全省護理人員的護理人員的行為準行為準則則、護理管理者的、護理管理者的工作指南工作指南序序意義意義 目的目的前言前言背景與依據(jù)背景與依據(jù)評價標準評價標準說明說明序的撰寫為省衛(wèi)生計生委序的撰寫為省衛(wèi)生計生委副主任張祖蕓委副主任張祖蕓委為了規(guī)范為了規(guī)范依照依照參考參考制定制定

4、內容涵蓋內容涵蓋制定依據(jù)制定依據(jù)適用規(guī)范適用規(guī)范適用說明適用說明精學標準理解內涵標準的評價模式要素質量要素質量結構結構結果結果過程過程環(huán)節(jié)質量環(huán)節(jié)質量終末質量終末質量四川省醫(yī)院護理管理質量評價標準（試行）四川省醫(yī)院護理管理質量評價標準（試行）20142014年版年版依照美國學者依照美國學者DonabedfanDonabedfan提出的提出的“三質量三質量”管理理論；衛(wèi)管理理論；衛(wèi)生部頒發(fā)二、三及綜合醫(yī)院評審標準制定生部頒發(fā)二、三及綜合醫(yī)院評審標準制定“省標省標”“過程過程”主要是各各種主要是各各種規(guī)章制度的培訓、掌規(guī)章制度的培訓、掌握和現(xiàn)場執(zhí)行情況握和現(xiàn)場執(zhí)行情況“結構結構”主要是評價醫(yī)院主要

5、是評價醫(yī)院的各項制度、流程的制定和完善的各項制度、流程的制定和完善 “結果結果”實施效果，實施效果，多用數(shù)據(jù)收集實現(xiàn)多用數(shù)據(jù)收集實現(xiàn) 精學標準理解內涵四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準（試行）四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準（試行）一、各項標準一、各項標準二、國家及衛(wèi)生二、國家及衛(wèi)生行政部門下發(fā)的行政部門下發(fā)的三、常用護三、常用護理評估量表理評估量表通通用用標標準準管管理理規(guī)規(guī)范范學學科科建建設設指指南南行行業(yè)業(yè)標標準準跌跌倒倒評評估估量量表表壓壓瘡瘡評評估估表表8 8個個量量表表專專科科標標準準精學標準理解內涵評價標準組成評價標準組成通用標準通用標準24項項A類類B類類臨床臨床通用通用結合醫(yī)院護結

6、合醫(yī)院護理業(yè)務增減理業(yè)務增減注：注：A A類屬于必類屬于必選項目必查項目選項目必查項目12項項12項項?？茦藴蕦？茦藴?1項項各?？聘鲗？凭珜W標準理解內涵 標準中標準中要求要求有有 “自查、總結、講評、改進與記錄自查、總結、講評、改進與記錄”2929項。其中項。其中?？普紝？普?121處（實際常用處（實際常用1919項）：因多數(shù)醫(yī)院無器項）：因多數(shù)醫(yī)院無器官移植、層流室護理質量管理官移植、層流室護理質量管理精學標準理解內涵評價標準中要求有評價標準中要求有統(tǒng)計統(tǒng)計指標指標通用標準統(tǒng)計指標通用標準統(tǒng)計指標2828項項跌倒高?；颊呷朐猴L險評估率壓瘡?；颊呷朐猴L險評估率住院患者身體約束率搶救藥品完好率

7、搶救器材完好率使用計量器具檢測合格率特級護理合格率基礎護理合格率一級護理合格率健康教育覆蓋率護理文書書寫合格率年護理人員離職率護理人員滿意率患者對護理服務滿意率急救知識與技能考核合格率三基考核合格率繼續(xù)教育達標率不良事件報告制度及流程知曉率輸血相關制度知曉率SHOT方案知曉率計量器具檢測合格率手衛(wèi)生培訓率手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生正確率注：基礎護理合格率、一級護理合格率、健康教育覆蓋率在一級護理質量評價注：基礎護理合格率、一級護理合格率、健康教育覆蓋率在一級護理質量評價標準、二三級護理質量評價標準、特級護理質量評價標準中均設置。標準、二三級護理質量評價標準、特級護理質量評價標準中均設置。精學標準理解內

8、涵特特殊殊科科室室統(tǒng)統(tǒng)計計指指標標手術室手術室（5 5項）項）衛(wèi)計委衛(wèi)計委20152015年版年版醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理質量管理質量控制指標控制指標精學標準理解內涵特特殊殊科科室室統(tǒng)統(tǒng)計計指指標標ICUICU（7 7項）項）急診科急診科（6 6項）項）二二、評價標準的臨床應用與實踐、評價標準的臨床應用與實踐精學標準理解內涵各級質量各級質量管理組織管理組織選擇頻率選擇頻率合理分工合理分工點面鋪開點面鋪開根據(jù)評價標準內容完善監(jiān)管組織結構根據(jù)評價標準內容完善監(jiān)管組織結構先試點先試點 總結總結 鋪開鋪開根據(jù)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院情況選擇情況選擇檢查頻率檢查頻率制定各種制定各種表格表格按通用標準按通用標準?？茦藴蕦?/p>

9、科標準A A類標準等類標準等二二、評價標準的臨床應用與實踐、評價標準的臨床應用與實踐精學標準理解內涵通用標準的通用標準的2828項統(tǒng)計指標項統(tǒng)計指標編寫編寫護理工作制度、職責護理工作制度、職責 護理管理流程與規(guī)范護理管理流程與規(guī)范護理常規(guī)護理常規(guī)結構方面結構方面月報表月報表 “自查、總結、講評、改進與記錄自查、總結、講評、改進與記錄”2929項（多為三級項（多為三級醫(yī)院等級復審醫(yī)院等級復審A A條款）條款）每月質控資料總結；季度、半年、年終總結分析每月質控資料總結；季度、半年、年終總結分析二二、評價標準的臨床應用與實踐、評價標準的臨床應用與實踐精學標準理解內涵A A類類 必選必查項目必選必查項

10、目 （1212項）項） 1 1、患者身份識別與溝通：、患者身份識別與溝通：腕帶使用的規(guī)范；制定“患者轉科交接記錄單”；危急值登記本2 2、安全用藥管理：、安全用藥管理：高危、聽似、看似等標識的使用；制定冰箱交接記錄本；修訂藥品交接登記本3 3、跌倒、跌倒/ /墜床管理：墜床管理：制定信息化“患者入院評估表”；“跌倒/墜床風險評估工具”及“動態(tài)評估、上報表”和數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計功能；床頭卡警示標識4 4、壓瘡管理：、壓瘡管理：5 5、輸血管理：、輸血管理：SHOTSHOT6 6、導管護理：、導管護理：增加“導管脫落風險”評估工具二二、評價標準的臨床應用與實踐、評價標準的臨床應用與實踐精學標準理解內

11、涵A A類類 必選必查項目必選必查項目 （1212項）項） 7 7、約束管理：、約束管理：制定“患者知情同意書”；新增約束率統(tǒng)計功能8 8、搶救車管理：、搶救車管理：定置圖、搶救藥品放置及標識的規(guī)范9 9、特級護理、特級護理1010、一級護理：、一級護理：“優(yōu)質護理服務”上墻資料的修訂及更新1111、護理文件書寫：、護理文件書寫：1212、人力資源管理：、人力資源管理：崗位管理及績效考核等二二、評價標準的臨床應用與實踐、評價標準的臨床應用與實踐精學標準理解內涵B B類類 選擇項目選擇項目 （1212項）項） 1 1、圍手術期管理（病區(qū)）：、圍手術期管理（病區(qū)）：“入院評估中”有“標準護理計劃和

12、個性化計劃”2 2、圍手術期管理（手術室）：、圍手術期管理（手術室）：3 3、二、三級護理：、二、三級護理：4 4、儀器設備管理：、儀器設備管理：“5S”管理5 5、手衛(wèi)生管理：、手衛(wèi)生管理：6 6、護士長行政管理：、護士長行政管理：修訂簡化護士長手冊；質量檢查資料分析、歸檔二、評價標準的臨床應用與實踐二、評價標準的臨床應用與實踐精學標準理解內涵B B類類 選擇項目選擇項目 （1212項）項） 7 7、護理人員崗位培訓：、護理人員崗位培訓：崗前培訓、層級培訓、?？谱o士、機動庫培訓等 8 8、護理服務：、護理服務：便民措施；使用新“住院患者滿意度調查表”及檢查方式的更新；制作患者權利的圖文介紹資

13、料、編制護理人員服務規(guī)范小冊子9 9、護理人員行為規(guī)范：、護理人員行為規(guī)范：編制護理人員服務規(guī)范小冊子，行為規(guī)范納入“夜查房”質檢1010、投訴管理：、投訴管理：制定“投訴討論記錄表”（含標準要求的統(tǒng)一記錄、原因分析和改進措施）1111、不良事件管理：、不良事件管理：實行非懲罰制度；修訂“不良事件上報表”，新增統(tǒng)計功能；年終統(tǒng)計分析模板1212、病區(qū)環(huán)境管理：、病區(qū)環(huán)境管理：“5S”管理，樹立院內重點部門及普通病房規(guī)范標桿思考三、數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計分析三、數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計分析基礎護理合格率：基礎護理合格率：合格人數(shù)/檢查總人數(shù)100%合格：合格：基礎護理得分百分比90%基礎護理得分百分比：基礎護

14、理得分百分比：實得總分/應得總分100%應得總分：應得總分：標準總分（15分）未涉及項目（假設1分）=14分實得總分：實得總分：應得總分（14分）扣分（假設2分）=12分基礎護理得分百分比：基礎護理得分百分比：實得總分/應得總分=12/14100%=86%（1 1人不合格）人不合格）基礎護理合格率：基礎護理合格率：合格人數(shù)/檢查總人數(shù)100%=2/3 100%=67%思考三、數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計分析三、數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計分析搶救車內藥品完好率：搶救車內藥品完好率：藥品完好數(shù)/藥品總數(shù)100%100%例：搶救車內藥品總數(shù)60支：1支過期，1支字跡模糊，藥品完好數(shù)為58支搶救車內藥品完好率：搶救車內藥品

15、完好率：藥品完好數(shù)/藥品總數(shù)100%=58/60100%=58/60100%=97%100%=97%思考三、數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計分析三、數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計分析月統(tǒng)計 藥品使用藥品使用條目條目落實率落實率科室科室31.31.嚴格遵醫(yī)囑用藥嚴格遵醫(yī)囑用藥 98.6%98.6%科室科室132.32.給藥前查對醫(yī)囑與患者用藥信息給藥前查對醫(yī)囑與患者用藥信息 99.2%99.2%科室科室233.33.配制藥品前查對藥品的有效期及質配制藥品前查對藥品的有效期及質量量 97.3%97.3%科室科室134.34.配制藥品前檢查溶媒的有效期及質配制藥品前檢查溶媒的有效期及質量量 96.3%96.3%科室科室5、科室科

16、室235.35.配制藥品前檢查輸液用物的有效期配制藥品前檢查輸液用物的有效期及質量及質量 97.8%97.8%科室科室736.36.給藥時主動邀請患者及其親屬陳述給藥時主動邀請患者及其親屬陳述患者姓名患者姓名 97.5%97.5%科室科室2思考三、數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計分析三、數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計分析年統(tǒng)計條目條目3：配制藥品前查對藥品的有效期及質量：配制藥品前查對藥品的有效期及質量 落實率統(tǒng)計表時間調查人數(shù)落實人數(shù)落實率1月635384.13%2月595593.22%3月665075.76%4月696188.41%5月646093.75%6月635587.30%7月605998.33%8月585594.83%9月646093.75%10月665887.88%11月696289.86%12月676089.55%思考使使用難點用難點項目多項目多24個通用標準有734條結構、部分硬件設施短期內或根本無法達到；分值無分值無幅度幅度如注射給藥時嚴格無菌技術操作3