哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程

1、1哮喘急性發(fā)作的哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程病情評估及治療流程2內容提要內容提要哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的綜合治療哮喘急性發(fā)作的綜合治療3哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作 定義：定義： 氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難有呼吸困難 以呼氣流速下降為特征，通過肺功能以呼氣流速下降為特征，通過肺功能(PEF或或FEV1)評估可評估可定量化和監(jiān)測定量化和監(jiān)測 哮喘急性發(fā)作程度輕重不一：哮喘急性發(fā)作程度輕重不一： 病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內出現(xiàn)病情加重

2、可在數(shù)小時或數(shù)天內出現(xiàn) 偶爾可在數(shù)分鐘內即危急生命偶爾可在數(shù)分鐘內即危急生命 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.46006005005005005004004003003002002001001000 00 4 8 12 16 20 24PEF（ L/Min）時間（時間（h）正常人正常人患者患者哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘

3、急性發(fā)作支氣管哮喘急性發(fā)作5慢慢 性性 炎炎 癥癥結結 構構 改改 變變急性炎癥急性炎癥時間時間Barnes PJ慢性炎癥過程中的急性發(fā)作慢性炎癥過程中的急性發(fā)作哮喘反復急性發(fā)作哮喘反復急性發(fā)作6哮喘發(fā)作的誘因哮喘發(fā)作的誘因 室內、外變應原室內、外變應原 室內、外空氣污染室內、外空氣污染 職業(yè)暴露職業(yè)暴露 食物和食物添加劑食物和食物添加劑 藥物藥物 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 情緒應激情緒應激 其他：鼻炎、鼻竇炎、胃其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、月經(jīng)前等食管反流、月經(jīng)前等中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Glo

4、bal Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.7哮喘發(fā)作早期預警征象哮喘發(fā)作早期預警征象 頻繁咳嗽，尤其在夜間頻繁咳嗽，尤其在夜間 呼吸用力或氣短呼吸用力或氣短 運動時感到疲乏或乏力運動時感到疲乏或乏力 運動后感到胸悶或咳嗽運動后感到胸悶或咳嗽 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常 PEFPEF值降低值降低 出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛）痛

5、和頭痛） 睡眠障礙睡眠障礙 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.8哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級-1中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strateg

6、y for asthma management and prevention. Updated 2009.9哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級-2中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.10哮喘嚴重發(fā)作的臨床特點哮喘嚴重發(fā)作的臨床特點嚴重呼吸困難嚴重呼吸困難肺部廣泛高調哮鳴音肺部廣泛高調哮鳴音,或哮鳴音消

7、失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺安靜肺/靜息肺靜息肺神志改變：煩躁神志改變：煩躁疲乏或嗜睡疲乏或嗜睡奇脈奇脈嚴重呼氣流速下降：嚴重呼氣流速下降： 應用支氣管舒張劑后應用支氣管舒張劑后PEF100升升/分鐘，或分鐘，或 60%正常預計值，或無法測定正常預計值，或無法測定發(fā)紺，低氧血癥，甚至發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留潴留經(jīng)過積極治療無好轉經(jīng)過積極治療無好轉中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strateg

8、y for asthma management and prevention. Updated 2009.11重癥哮喘發(fā)作的常見原因重癥哮喘發(fā)作的常見原因致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制嚴重脫水，痰液粘稠，阻塞氣道嚴重脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對對2受體激動劑受體激動劑“失敏失敏”或氣道反應性反跳性增高或氣道反應性反跳性增高情緒過度緊張情緒過度緊張?zhí)瞧べ|激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快糖皮質激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快藥物因素藥物因素中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2

9、008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.12有死亡高危因素的哮喘患者有死亡高危因素的哮喘患者 以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要氣管插管和機械通氣者以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要氣管插管和機械通氣者 在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者 目前正在使用或近期停用口服糖皮質激素者目前正在使用或近期停用口服糖皮質激素者 近期沒有使用吸入糖皮質激素者近期沒有使用吸入糖皮質激素者 過度依賴于

10、速效吸入型過度依賴于速效吸入型2受體激動劑，尤其是那些一月內受體激動劑，尤其是那些一月內使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者 有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者 對哮喘治療方案依從性不佳者對哮喘治療方案依從性不佳者中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.13哮喘

11、急性發(fā)作危及生命的癥狀體征哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征 經(jīng)測定經(jīng)測定PEF 35% 呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動度減小呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動度減小 心搏徐緩或低血壓心搏徐緩或低血壓 衰竭，焦慮或昏迷衰竭，焦慮或昏迷 SaO2 92% , PaO2 60 mmHg PaCO245 mmHg中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated

12、 2009.14內容提要內容提要哮喘急性發(fā)作的綜合治療哮喘急性發(fā)作的綜合治療哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的治療流程15醫(yī)院治療流程醫(yī)院治療流程-1初始病情評估初始病情評估病史、體檢病史、體檢(聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率、聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率、PEF或或FEV1、血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析，如果患者瀕死、血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析，如果患者瀕死) 初始治療初始治療吸氧，使血氧飽和度吸氧，使血氧飽和度90（兒童（兒童95）霧化吸入短效霧化吸入短效2受體激動劑，每受體激動劑，每20分鐘分鐘1個劑量，共個劑量，共1

13、h若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質激素若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質激素在急性加重的治療過程中在急性加重的治療過程中 禁用鎮(zhèn)靜劑禁用鎮(zhèn)靜劑1小時后再次病情評估小時后再次病情評估必要時體檢并檢測必要時體檢并檢測PEF、血氧飽和度和其他試驗、血氧飽和度和其他試驗 中度發(fā)作標準中度發(fā)作標準 PEF：6080預計值或個人最佳值。預計值或個人最佳值。 體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動治療：治療： 吸氧吸氧 每每60min吸入吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥物受體激動劑和抗膽堿能藥物 口服糖皮

14、質激素口服糖皮質激素 若病情有改善，持續(xù)治療若病情有改善，持續(xù)治療13 h 嚴重發(fā)作標準嚴重發(fā)作標準具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史PEF70%預計值預計值血氧飽和度血氧飽和度90%（兒童（兒童95） 療效不完全療效不完全具有瀕于致死性哮喘的高危因素具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：輕體檢正常：輕-中度體征中度體征PEF70%預計值或個人最佳值預計值或個人最佳值血氧飽和度沒有改變血氧飽和度沒有改變 療效不佳療效不佳具有瀕于致死性哮喘的高危因素具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢異常：重度體征，嗜睡、意識體檢異常：重度體征，嗜睡、意識模糊模糊PEF45mmhgPa

15、O2 60%預計值或個人最佳值預計值或個人最佳值口服或吸入藥物維持治療口服或吸入藥物維持治療家庭治療家庭治療繼續(xù)吸入繼續(xù)吸入2受體激動劑受體激動劑必要時可考慮口服糖皮質激素必要時可考慮口服糖皮質激素考慮增加一種復合吸入制劑考慮增加一種復合吸入制劑患者教育：正確服用藥物患者教育：正確服用藥物 檢查行動計劃檢查行動計劃 密切進行醫(yī)學隨訪密切進行醫(yī)學隨訪 療效不佳（療效不佳（如上）：如上）：入住重癥監(jiān)護病房入住重癥監(jiān)護病房6-12小時內療效不完全小時內療效不完全(如上如上)：如果在如果在6-12小時內無改善則考慮入住重癥監(jiān)護病房小時內無改善則考慮入住重癥監(jiān)護病房改善改善中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組

16、，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.17內容提要內容提要哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的綜合治療哮喘急性發(fā)作的綜合治療18哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則治療目的治療目的 盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥 預防再次哮喘急

17、性發(fā)作預防再次哮喘急性發(fā)作處理原則處理原則 嚴密觀察病情和治療后的反應嚴密觀察病情和治療后的反應 積極使用支氣管舒張劑積極使用支氣管舒張劑 早期使用全身性糖皮質激素早期使用全身性糖皮質激素 吸氧（需要時）吸氧（需要時） 人工通氣的準備人工通氣的準備中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.19速效速效2激動劑為首選支氣管擴張劑激動劑為首

18、選支氣管擴張劑 速效速效2激動劑吸入第激動劑吸入第1h內內 1次次/20min 輕輕-中度：手撳式定量氣霧劑中度：手撳式定量氣霧劑(適合家庭使用適合家庭使用) 第第1h內內 24噴噴/20min 其后其后 輕度：輕度： 24噴噴/34h 中度：中度： 610噴噴/12h 沙丁胺醇：沙丁胺醇：100g /噴噴 特布他林：特布他林： 250g/噴噴 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and

19、 prevention. Updated 2009.202受體激動劑霧化吸入療法受體激動劑霧化吸入療法 中中-重度：溶液霧化吸入重度：溶液霧化吸入 速效速效2激動劑吸入第激動劑吸入第1h內內 1次次/20min 以后以后 每日每日3-4次次 沙丁胺醇：沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，次， 特布他林：特布他林：5mg/2ml/次，次，急診治療：速效急診治療：速效2激動劑定時用藥（證據(jù)激動劑定時用藥（證據(jù)A）中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global s

20、trategy for asthma management and prevention. Updated 2009.21薈萃分析：持續(xù)霧化和間歇霧化治療薈萃分析：持續(xù)霧化和間歇霧化治療對于急性發(fā)作患者肺功能影響相似對于急性發(fā)作患者肺功能影響相似研究研究相對風險相對風險權重權重相對風險相對風險第第1小時肺功能的效應大小小時肺功能的效應大小第第2小時肺功能的效應大小小時肺功能的效應大小總體：總體：總體：總體：傾向于持續(xù)吸入傾向于持續(xù)吸入傾向于間歇吸入傾向于間歇吸入Chest 2002;122;160-165222受體激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化吸入受體激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化吸入 聯(lián)合霧化聯(lián)

21、合霧化2受體激動劑和吸入抗膽堿能藥物適用于中度以受體激動劑和吸入抗膽堿能藥物適用于中度以上急性發(fā)作上急性發(fā)作 支氣管擴張療效優(yōu)于單藥支氣管擴張療效優(yōu)于單藥 (B類證據(jù)類證據(jù) ) 能降低哮喘患者住院率能降低哮喘患者住院率 (A類證據(jù)類證據(jù)) 更好改善哮喘患者更好改善哮喘患者PEF和和FEV1 (B類證據(jù)類證據(jù)) 沙丁胺醇沙丁胺醇 2mg/異丙托溴銨異丙托溴銨0.5mg23壓力定量氣霧吸入器(Metered dose inhalers,MDI)(Metered dose inhalers,MDI) ：利用操作過程中液化氣體在突然利用操作過程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割減壓瞬間急劇氧

22、化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內的一種方法。吸入呼吸道和肺內的一種方法。具有具有外形輕巧、高度便攜、使用外形輕巧、高度便攜、使用方便方便等優(yōu)點，但需呼吸配合等優(yōu)點，但需呼吸配合-緩慢深吸氣屏氣實用兒科臨床雜志.2007;22:309-31124儲霧儲霧罐（spacer）無須吸氣協(xié)同技巧，適用年齡范圍廣。吸入肺內的藥量可達單用pMDI的1倍以上。減少咽喉部藥物留存量， -取下蓋子，搖動取下蓋子，搖動MDI并插入儲霧罐中并插入儲霧罐中,將口將口器放入口中器放入口中 -按壓按壓MDI一次，釋放出一個劑量的藥物一次，釋放出一個劑量的藥物,慢慢而深地

23、吸氣而深地吸氣 -屏氣屏氣10秒鐘，然后通過口器呼氣秒鐘，然后通過口器呼氣,再次吸入再次吸入 -從口中取出儲霧罐。從口中取出儲霧罐。 -間隔約間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量秒鐘，可再次吸下一劑量25霧化器霧化器（nebulizer）的種類的種類 壓縮霧化器：壓縮霧化器： 是以壓縮空氣是以壓縮空氣或氧氣為動力，將水滴撞擊或氧氣為動力，將水滴撞擊成微小顆粒成微小顆粒,呈霧狀被氣流帶呈霧狀被氣流帶走并吸入氣道走并吸入氣道 超聲霧化器超聲霧化器 ：通過超聲發(fā)生通過超聲發(fā)生器將液體轉化為霧。超聲波器將液體轉化為霧。超聲波震動頻率越高，產(chǎn)生的霧粒震動頻率越高，產(chǎn)生的霧粒越??；震動越強，產(chǎn)生的霧越??；震動

24、越強，產(chǎn)生的霧粒越多粒越多實用兒科臨床雜志.2007;22:309-31126壓縮霧化和超聲霧化的比較壓縮霧化和超聲霧化的比較壓縮霧化器壓縮霧化器霧化容積小霧化容積小(2ml)用藥量少，濃度高用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強顆粒大小選擇性強可同時霧化幾種藥物可同時霧化幾種藥物病人耐受性好病人耐受性好可徹底洗滌和消毒可徹底洗滌和消毒機器壽命長機器壽命長超聲霧化器超聲霧化器霧化容積大霧化容積大(20ml)用藥量大，用藥量大，濃度低濃度低顆粒大小無選擇性顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差病人耐受性差不能徹底洗滌

25、和消毒不能徹底洗滌和消毒機器壽命短機器壽命短27霧化吸入注意事項霧化吸入注意事項 霧化吸入時最好讓患者進行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片霧化吸入時最好讓患者進行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片刻，使霧滴吸入更深刻，使霧滴吸入更深 霧化吸入后應及時漱口，以減少藥物在口咽部的停留霧化吸入后應及時漱口，以減少藥物在口咽部的停留 用面罩霧化吸入者吸畢應洗臉，以消除殘留在臉部的藥物用面罩霧化吸入者吸畢應洗臉，以消除殘留在臉部的藥物28 不同病情吸入裝置的選擇不同病情吸入裝置的選擇病情病情吸入裝置吸入裝置 主要優(yōu)缺點主要優(yōu)缺點 輕輕- -中中MDIMDI-MDI+MDI+貯霧罐貯霧罐便攜、方便、達肺部。需呼吸配合-

26、不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%達肺部中中- -重重 壓縮霧化器壓縮霧化器溶液霧化吸入溶液霧化吸入潮式呼吸 ，10%達肺部危危 重重壓縮霧化器壓縮霧化器/ /呼吸機呼吸機溶液霧化吸入溶液霧化吸入29茶堿類藥物靜脈應用茶堿類藥物靜脈應用氨茶堿氨茶堿 負荷劑量：負荷劑量：4-6mg/kg 緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射 滴注速度滴注速度0.25mg/kg/Min 維持劑量：以每小時維持劑量：以每小時0.6-0.8mg/kg的速率靜滴的速率靜滴 有效有效,安全的血藥濃度范圍安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3

27、):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.30全身性糖皮質激素全身性糖皮質激素在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦 輕中度哮喘發(fā)作輕中度哮喘發(fā)作: SABA治療反應不完全，應口服潑尼松龍治療反應不完全，應口服潑尼松龍0.51mg/kg或等或等效的其他激素效的其他激素 嚴重急性哮喘發(fā)作患者或者口服激素不能耐受時，靜脈注嚴重急性哮喘發(fā)作患者或者口服激素不能耐受時，靜脈注射射 甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍80160mg/d，或，或