單純性酸堿平衡紊亂

1、關(guān)于單純性酸堿平衡紊亂現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共58頁(yè)綱要n一，代謝性酸中毒n二，呼吸性酸中毒n三，代謝性堿中毒n四，呼吸性堿中毒現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共58頁(yè)一、代謝性酸中毒（metabolic acidosis）n概念： 細(xì)胞外液 H+和/或HCO3- 丟失引起血漿 HCO3- 為特征的酸堿平衡紊亂現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共58頁(yè). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. K+ +代謝性酸中毒代謝性酸中毒1. 1. 產(chǎn)生或補(bǔ)入過(guò)多產(chǎn)生或補(bǔ)入過(guò)多(1)(1)進(jìn)食或輸入酸進(jìn)食或輸入酸(2)(2)代謝產(chǎn)酸代謝產(chǎn)酸

2、 休克缺氧休克缺氧 乳酸乳酸 饑餓饑餓. .糖尿病糖尿病 丙酮酸丙酮酸2. 2. 腎臟排出減少腎臟排出減少 腎衰腎衰 碳酸酐酶受抑制碳酸酐酶受抑制 泌氫功能障礙泌氫功能障礙3. 3. 堿丟失、腹瀉等堿丟失、腹瀉等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共58頁(yè)代謝性酸中毒的分類nAG增高型代謝性酸中毒nAG正常型代謝性酸中毒Cl-AGHCO3-Cl-AGHCO3-Cl-AGHCO3-AG增高型代酸 正常 AG正常型代酸 乳酸/酮癥/水楊酸酸中毒腎功能障礙輕/中度腎衰腎小管酸中毒CA抑制劑含氯酸性鹽現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共58頁(yè)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)u血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用u肺的代償調(diào)節(jié)作用u腎的代償調(diào)節(jié)作用現(xiàn)在學(xué)

3、習(xí)的是第六頁(yè)，共58頁(yè)u血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用n血液的緩沖血液的緩沖H+H HCO3-H2CO3CO2 H2O肺肺H Buffer- HBuf 緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3-被不斷消耗現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共58頁(yè)2-4小時(shí)起作用，易引起高鉀血癥H+K+ n細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖作用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共58頁(yè)外周化學(xué)感受器u肺的代償調(diào)節(jié)作用H呼吸中樞興奮呼吸頻率幅度CO2排出作用迅速?gòu)?qiáng)大，30分鐘見(jiàn)效，12-24小時(shí)達(dá)高峰最大極限：PaCO210mmHgPa CO2H2CO3HCO3-pH現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共58頁(yè)u腎的代償調(diào)節(jié)作用pHHCO3-重吸收HCO3-生成泌NH4+CA活性

4、 谷氨酰胺酶活性 排出H+HCO3-泌H+起效慢，3-5天達(dá)高峰效率高，作用持久由腎臟疾病引起者代償作用差現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共58頁(yè)常用指標(biāo)的變化趨勢(shì) 原發(fā)性變化：SB AB BBBE負(fù)值 pH 繼發(fā)性變化：Pa CO2 ABSB 血K現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共58頁(yè)加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，呼分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）面潮紅，心率加快，血壓偏低面潮紅，心率加快，血壓偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共58頁(yè)代酸對(duì)機(jī)體的影響心血管系統(tǒng)n 室性心律失常 (H+-K+交換血鉀傳導(dǎo)阻滯/室顫)n 心肌收縮力

5、 (H+ Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合/ Ca2+內(nèi)流/肌漿網(wǎng)釋放Ca2+ / 腎上腺素釋放)n 血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性血管擴(kuò)張、血壓休克現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共58頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞抑制/呼吸中樞麻痹死亡n pH氧化酶活性 氧化磷酸化 ATP 腦供能n pH谷氨酸脫羧酶活性-氨基丁酸中樞抑制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共58頁(yè)骨骼系統(tǒng)n 伴慢性腎衰骨骼鈣鹽釋放小兒生長(zhǎng)遲緩、纖維性骨炎、佝僂病/ 成人骨軟化癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共58頁(yè)血漿血漿上皮上皮管腔管腔K+K+ K+高血鉀高血鉀K+堿性尿堿性尿K+尿尿?qū)δ蛞河绊懸话愦x性酸中毒一般代謝性酸中毒, 尿液都為酸性尿液都為酸性, 但是高血鉀引起酸中

6、毒時(shí)會(huì)出現(xiàn)堿性尿。但是高血鉀引起酸中毒時(shí)會(huì)出現(xiàn)堿性尿。腎小管性腎小管性酸中毒酸中毒反常性反常性堿性尿堿性尿現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共58頁(yè)治療原則 輕癥口服補(bǔ)堿(碳酸氫鈉) 重癥血?dú)獗O(jiān)護(hù)下分次補(bǔ)堿、量宜小不宜大現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共58頁(yè)寧酸勿堿？10070100HbO2%PO250P5050O2O2RBC現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共58頁(yè)堿性藥物的選擇堿性藥物的選擇1（當(dāng)（當(dāng)PHSB 繼發(fā)性變化： SB AB BB 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共58頁(yè)急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共58頁(yè)呼酸對(duì)機(jī)體的影響心血管系統(tǒng)nCO2直接舒張血管的作用腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓持續(xù)性頭痛n心律失常(H

7、+-K+交換血鉀傳導(dǎo)阻滯/室顫)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共58頁(yè)呼酸對(duì)機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)nCO2麻醉精神錯(cuò)亂、震顫、譫妄昏迷(肺性腦病)n腦脊液pH (CO2易于通過(guò)血腦屏障) 氧化酶活性 腦供能 -氨基丁酸中樞抑制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共58頁(yè)防治原則n防治原發(fā)病 去除呼吸道梗阻 興奮呼吸中樞 使用人工呼吸器n改善通氣功能，PaCO2 慎用人工呼吸器 腎功能正常者慎用堿性藥物現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共58頁(yè)三、代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）n概念： 細(xì)胞外液 HCO3-和/或 H+丟失引起血漿HCO3- 為特征的酸堿平衡紊亂現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共58頁(yè)原因和機(jī)

8、制：H+ HCO3- n胃液丟失n經(jīng)腎丟失 (利尿劑/腎上腺皮質(zhì)激素)n血鉀 (ECF H+ 內(nèi)移/腎小管分泌 )nNaHCO3攝入 (醫(yī)源性)n乙酸鈉/乳酸鈉攝入/含檸檬酸鹽庫(kù)血n脫水濃縮性堿中毒n伴腎功能現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共58頁(yè)代謝性堿中毒的分類n鹽水反應(yīng)型代謝性堿中毒 胃液丟失、使用利尿劑 ECF/血鉀/血氯腎排HCO3- 補(bǔ)充等張或半張鹽水n鹽水抵抗型代謝性堿中毒 全身性水腫原發(fā)性醛固酮增多癥 血鉀Cushing綜合征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共58頁(yè)代堿時(shí)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)n血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用n肺的代償調(diào)節(jié)作用n腎的代償調(diào)節(jié)作用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共58頁(yè)血液及細(xì)

9、胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié)血液的緩沖OH -H HCO3-H2CO3H Buf - HBuf 緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3- H2O現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共58頁(yè)K+2-4小時(shí)起作用，易引起低鉀血癥低鉀血癥H+n細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖作用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共58頁(yè)外周化學(xué)感受器肺的調(diào)節(jié)H呼吸中樞抑制呼吸頻率幅度 CO2排出作用迅速，24小時(shí)達(dá)高峰代償作用極限：PaCO2至55mmHgH2CO3HCO3-pHPaCO2 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共58頁(yè)腎臟的代償調(diào)節(jié)作用pHHCO3-重吸收HCO3-生成泌NH4+CA活性 谷氨酰胺酶活性 排出H+HCO3-泌H+起效慢，3-5天達(dá)高峰缺氯/缺鉀/醛固酮

10、泌H+尿呈酸性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共58頁(yè)反映酸堿平衡的常用指標(biāo)的變化趨勢(shì) 原發(fā)性變化：SB AB BB BE正值 pH 繼發(fā)性變化：PaCO2 ABSB 血K現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共58頁(yè)代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)變淺變慢變淺變慢譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡 腱反射亢進(jìn)、手足抽搐腱反射亢進(jìn)、手足抽搐現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共58頁(yè)代堿對(duì)機(jī)體的影響CNS氧離曲線左移npH谷氨酸脫羧酶活性-氨基丁酸中樞抑制作用(煩燥不安、精神錯(cuò)亂、譫妄、意識(shí)障礙)npH HHb與氧親合力氧離曲線左移組織缺氧精神癥狀、昏迷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共58頁(yè)代堿對(duì)機(jī)體的影響N-M低鉀血癥

11、npH血漿游離鈣 N-M應(yīng)激性 (腱反射亢進(jìn)、肌肉抽動(dòng)、手足搐搦)nH+-K+交換血鉀n腎小管細(xì)胞H+-Na+交換、 K+- Na+交換鉀排出血鉀n血鉀N-M癥狀、心律失?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共58頁(yè)防治原則鹽水反應(yīng)性代堿鹽水抵抗性代堿治療原發(fā)病n補(bǔ)充等張或半張鹽水n補(bǔ)充KCln酌情用酸糾正pHn有全身性水腫，盡量少用利尿劑，防止堿中毒n使用CA抑制劑腎排酸保堿功能n腎上腺皮質(zhì)激素者，使用抗醛固酮藥物現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共58頁(yè)四、呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）n概念： 肺通氣過(guò)度引起血漿H2CO3 原發(fā)性原發(fā)性為特征的酸堿平衡紊亂現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁(yè)，共

12、58頁(yè)原因和機(jī)制低氧血癥/肺部病變 (高原反應(yīng)/心肺疾病/胸廓病變)呼吸中樞興奮/精神障礙 (腦血管障礙/腦炎/腦外傷/腦腫瘤)機(jī)體代謝旺盛 (高熱/甲亢)人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁(yè)，共58頁(yè)呼吸性堿中毒的分類n急性呼吸性堿中毒 人工呼吸機(jī)使用不當(dāng) 高熱 低氧血癥n慢性呼吸性堿中毒 慢性顱腦疾病 肺部疾病 肝部疾病現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁(yè)，共58頁(yè)呼堿時(shí)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)n細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)作用n腎的代償調(diào)節(jié)作用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁(yè)，共58頁(yè)細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié)COCO2 2+H+H2 2O OH H+ + +HCOHCO3 3- -HbHb- -HHbHHbCOCO2

13、 2+H+H2 2O OH H2 2COCO3 3CACAK K+ + H H+ + HCOHCO3 3- - CO CO2 2 ClCl- -現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁(yè)，共58頁(yè)腎臟的代償調(diào)節(jié)作用pH HCO3-重吸收泌NH4+PaCO2 排出H+HCO3-泌H+起效慢，3-5天達(dá)高峰效率高，作用持久現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁(yè)，共58頁(yè)反映酸堿平衡的常用指標(biāo)的變化趨勢(shì) 原發(fā)性變化：PaCO2 pH BE正值 ABSB 繼發(fā)性變化： SB AB BB 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁(yè)，共58頁(yè)呼堿對(duì)機(jī)體的影響CNS氧離曲線左移感覺(jué)異常、意識(shí)障礙、抽搐(與低Ca有關(guān))nPaCO2腦血管收縮血流量npH HHb與氧親

14、合力氧離曲線左移組織缺氧精神癥狀、昏迷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁(yè)，共58頁(yè)血漿鈣、磷低鉀血癥npH血漿游離鈣 N-M應(yīng)激性 n糖元分解磷消耗血漿磷酸鹽nH+-K+交換血鉀n腎小管細(xì)胞H+-Na+交換、 K+- Na+交換鉀排出血鉀n血鉀N-M癥狀、心律失?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁(yè)，共58頁(yè)防治原則n防治原發(fā)病n精神性通氣過(guò)度者，酌情使用鎮(zhèn)靜劑n手足搐搦者，靜脈注射葡萄糖酸鈣 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁(yè)，共58頁(yè)單純性酸堿平衡紊亂小結(jié) 類型 血?dú)庾兓攸c(diǎn) 對(duì)機(jī)體影響 PaCO2 SB BB BE AB 與 SB pH CNS 血鉀其它 代酸 （ - ） ABSB 代堿 （ + ） ABSB 興奮 肌肉痙攣 氧離曲線左移缺氧 呼堿 （ - ） ABSB 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁(yè)，共58頁(yè)護(hù)理目標(biāo)n病人能維持正常的氣體交換型態(tài)n病人意識(shí)清楚、認(rèn)識(shí)力和定向力恢復(fù)n病人未出現(xiàn)各種并發(fā)癥，或已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)