胎兒窘迫課件

1、劉珺第一頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫急性胎兒窘迫(jingp)慢性胎兒窘迫第二頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫1）母體血液中含氧量不足。如孕婦嚴(yán)重貧血、產(chǎn)前大量失血、心肺疾患等，使孕婦血氧含量低下，導(dǎo)致胎兒供養(yǎng)不足。（2）胎盤(pán)、臍帶等輸氧功能障礙。在高危妊娠中胎盤(pán)早期老化、退行性變是胎兒慢性窘迫的主要原因，臍帶脫垂、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)等造成胎血循環(huán)受阻。胎膜早破，羊水迅速流出，臍帶受壓，造成急性宮內(nèi)缺氧。（3）胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙。如胎兒先天性心血管疾病或由于藥物(yow)、出血引起胎兒低血壓或心衰，由于產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致胎兒并發(fā)顱內(nèi)出血，影響心血管中樞功能而胎兒窘迫。第三頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫產(chǎn)程中的宮縮對(duì)胎兒來(lái)說(shuō)是

2、一種負(fù)荷，宮縮會(huì)影響或減少子宮胎盤(pán)血流循環(huán)，導(dǎo)致胎兒氧供減少，健康的胎兒能夠耐受這種因血流驟減所造成的宮內(nèi)一過(guò)性缺氧。反之，會(huì)發(fā)生持續(xù)性缺氧，甚至窘迫。胎兒的供氧有賴(lài)于母體的氧分壓，通過(guò)胎盤(pán)向胎兒血液彌散，再通過(guò)胎兒心血管的活動(dòng)，使氧合血輸送到胎兒各組織，在這三個(gè)環(huán)節(jié)中的任何紊亂都會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，因此，整個(gè)分娩過(guò)程要關(guān)注這些環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)胎兒監(jiān)測(cè)方法是否良好的金標(biāo)準(zhǔn)是: 該技術(shù)有助于及時(shí)準(zhǔn)確判定胎兒宮內(nèi)狀況，既要降低圍產(chǎn)兒死亡(swng)，又要避免不必要的產(chǎn)科干預(yù)。第四頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫胎心電子監(jiān)護(hù)(elect ronic fetal mo nitoring ,EFM)亦稱(chēng)為胎心宮縮描記圖(

3、cardio to cog raphy ,C TG),美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG）英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(RCOG)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(SOGC)有關(guān)EFM 及產(chǎn)時(shí)處理(chl)的指南。第五頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫根據(jù)ACOG 的建議(jiny)，在妊娠32 34周時(shí)啟動(dòng)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)。第六頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫NST 方法(fngf): 孕婦排空膀胱，取頭高15仰臥位或左側(cè)臥位; 避免使用鎮(zhèn)靜藥及處于饑餓狀態(tài); 將超聲多普勒探頭置于胎心音最清楚的部位，宮縮探頭置于宮底下二橫指處，用彈性附帶固定，監(jiān)測(cè)時(shí)間一般為20 min。第七頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫基線(xiàn)FH R： 基線(xiàn)是指10 min 內(nèi)除外

4、胎心周期性或一過(guò)性變化及顯著變異的平均FH R 水平, 至少(zhsho)觀察2 min 。正常FH R 基線(xiàn):(110 160)bpm , 胎心過(guò)速FHR 基線(xiàn):160 bpm , 胎心過(guò)緩FH R 基線(xiàn):25 bpm第九頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫加速是指FH R 突然顯著(xinzh)增加(開(kāi)始 波峰的時(shí)間32 孕周:加速15 bpm , 2 min 持續(xù)時(shí)間15 s ;妊娠10 bpm , 2 min 持續(xù)時(shí)間10 s ;延長(zhǎng)加速:加速持續(xù)(2 10)min ;加速10 m in , 則考慮FH R 基線(xiàn)變化第十頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫早期減速是指伴隨宮縮FH R 的對(duì)稱(chēng)性、漸進(jìn)性減慢及恢復(fù)(

5、huf)。FH R 漸進(jìn)性減慢是指從開(kāi)始到FH R 最低點(diǎn)的時(shí)間30 s 。FH R減慢程度是從開(kāi)始下降到FH R 最低點(diǎn)。下降幅度可以達(dá)到50bpm，F(xiàn)H R 早期減速的最低點(diǎn)與宮縮高峰一致。大部分FH R 早期減速的開(kāi)始、最低值及恢復(fù)與宮縮的開(kāi)始、峰值及結(jié)束相一致。第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫呈現(xiàn)與宮縮同步(tngb)的減速，一般認(rèn)為早期減速是生理性、多出現(xiàn)在活躍期之后，是胎頭受壓，反射性引起心率減慢第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫晚期減速是指隨著宮縮FH R 的對(duì)稱(chēng)性、漸進(jìn)性減慢(jin mn)及恢復(fù)。FH R 漸進(jìn)性減慢是指從開(kāi)始到F

6、H R 最低點(diǎn)的時(shí)間30 s 。FH R減慢程度從開(kāi)始下降到FH R 最低點(diǎn)。晚期FH R 減速的發(fā)生延后于宮縮, FH R 最低點(diǎn)晚于宮縮高峰。大部分晚期FH R 減速的開(kāi)始、最低值及恢復(fù)延后于宮縮的開(kāi)始、峰值及結(jié)束第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫特點(diǎn)為胎心減速常在宮縮高峰后的30 40s 出現(xiàn)，幅度較小，約10 20bpm，宮縮結(jié)束(jish)后30s 回到原來(lái)的基線(xiàn)上，此類(lèi)減速為病理性，往往提示胎兒胎盤(pán)儲(chǔ)備功能不良，要特別重視。第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫變異減速是指FH R 突然(trn)顯著減慢。FH R 突然減慢是指從開(kāi)始到FH R 最低點(diǎn)的時(shí)間15 bpm

7、 , 2 min 持續(xù)時(shí)間15 s ;妊娠時(shí)間10 bpm ,2 min 持續(xù)時(shí)間10 s 。第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫胎監(jiān)1.jpg第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫胎監(jiān)2.jpg第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫( 1) 型，包括以下情況: FHR 基線(xiàn)水平: 110 160bpm。FHR 基線(xiàn)變異性: 中度; 胎心加速: 存在與否均可。晚期減速或可變減速: 不存在。早減速: 存在與否均可。( 2) 型:包含(bohn)除去型、型的所有其他類(lèi)型的FHR 圖形，具體包括以下情況: 胎心率基線(xiàn)水平: 心動(dòng)過(guò)緩( 不伴有基線(xiàn)變異的消失) 或心動(dòng)過(guò)速。FHR 基線(xiàn)變異性: 基線(xiàn)變異減少; 不伴反復(fù)減速

8、的基線(xiàn)變異消失，顯著的基線(xiàn)變異。胎心加速: 胎兒受刺激沒(méi)有產(chǎn)生FHR 加速。周期或間歇性減速: 反復(fù)性可變減速伴有中度基線(xiàn)變異; 延長(zhǎng)減速2 10min 之間; 反復(fù)性晚期減速伴有中度的基線(xiàn)變異; 可變減速伴有其他特性，如恢復(fù)至基線(xiàn)緩慢，“尖峰型”或“雙峰型”。( 3) 型，包含以下任意一種情況: FHR 基線(xiàn)變異減少或消失并伴有以下任意一種情況: 反復(fù)的晚期減速、反復(fù)的可變減速或心動(dòng)過(guò)緩。正弦波圖形。第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫變異減少, 但存在反復(fù)加速，視為放心EFM 圖紙。規(guī)則的早期減速是良性的, 沒(méi)有臨床意義。產(chǎn)程中的減速多為變異減速。如果胎兒心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)時(shí)間3 min , 應(yīng)采取醫(yī)

9、學(xué)幫助, 盡快娩出胎兒;如果胎心9 min 后仍未恢復(fù), 應(yīng)將產(chǎn)婦(chnf)轉(zhuǎn)至手術(shù)室準(zhǔn)備急診手術(shù)。如果胎兒心動(dòng)過(guò)速達(dá)(160 180)bpm, 但是存在加速, 沒(méi)有其他不利特征, 視為EFM 正常。第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫如果FHR 基線(xiàn)增加, 即使在正常范圍內(nèi), 但存在其他不利(bl)特征, 也應(yīng)引起警惕。對(duì)產(chǎn)婦施行連續(xù)EFM 時(shí),每1 h 應(yīng)分析記錄EFM 1 次。當(dāng)產(chǎn)婦仰臥位EFM 出現(xiàn)異常FHR 時(shí), 應(yīng)讓其改為左側(cè)臥位。產(chǎn)婦長(zhǎng)期面罩吸氧對(duì)胎兒有害, 應(yīng)避免。當(dāng)EFM 為病理性時(shí), 應(yīng)停止使用縮宮素。第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫( 1) 正常圖形: FHR圖形分類(lèi)為正常圖形

10、，預(yù)測(cè)胎兒(ti r)處于正常酸堿平衡狀態(tài)，可遵從常規(guī)的產(chǎn)科臨床操作，不需要特別的處理。( 2) 不確定圖形: FHR 圖形分類(lèi)為不確定圖形，它不能用來(lái)預(yù)測(cè)胎兒酸堿狀態(tài)的異常，但目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)可以將其歸類(lèi)于分類(lèi)或分類(lèi)，需要評(píng)估和繼續(xù)監(jiān)護(hù)后再次重新評(píng)估，評(píng)估時(shí)需要綜合考慮其他伴隨的臨床狀況。( 3)異常圖形: FHR 圖形分類(lèi)為異常圖形，監(jiān)測(cè)時(shí)預(yù)示著胎兒酸堿狀態(tài)異常，需要進(jìn)行即時(shí)性評(píng)估，并可根據(jù)此臨床特點(diǎn)，采取迅速的干預(yù)措施，包括對(duì)母體供氧、改變母體體位、停止產(chǎn)程中宮縮劑使用、糾正母體低血壓，甚至及時(shí)結(jié)束分娩等第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。

11、胎兒窘迫羊水胎糞污染不是胎兒(ti r)窘迫的征象:隨著胎兒胃腸道的成熟, 在妊娠晚期胎兒可以出現(xiàn)生理性排便, 對(duì)于不存在宮內(nèi)窘迫的胎兒, 胎糞并沒(méi)有什么大的意義, 因?yàn)檎Ｌ阂话悴粫?huì)將胎糞污染的羊水吸入肺里, 頂多是吞咽胎糞污染的羊水至胃部。 第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫胎糞通常不是宮內(nèi)窘迫的結(jié)果, 而是導(dǎo)致胎糞吸入綜合征（MAS）的一個(gè)原因： 對(duì)本身存在宮內(nèi)窘迫的胎兒, 胎兒會(huì)有不規(guī)則的呼吸, 將羊水中的胎糞吸入肺部, 有可能導(dǎo)致 MAS, 造成(zo chn)嚴(yán)重的后果。第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫胎兒頭皮血?dú)鈖H 的測(cè)定可反映胎兒酸堿狀態(tài)，為確定胎兒有無(wú)酸中毒提供一個(gè)有效檢測(cè)手段

12、，至今仍然是評(píng)價(jià)胎兒體內(nèi)(t ni)酸堿狀況、氣體代謝及物質(zhì)代謝的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。pH 7. 20 為酸中毒， 7. 20 7. 25 為可疑酸中毒，pH 7. 25 為正常第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫。ACOG指南建議: 34 周者，CTG 異?；蛱侯^皮刺激試驗(yàn)缺乏加速反應(yīng)時(shí)，建議有條件單位行胎兒頭皮血取樣，以評(píng)估胎兒真實(shí)酸堿狀態(tài)。第二產(chǎn)程中，如懷疑胎兒狀態(tài)不良，則不需再作FSB，應(yīng)盡快分娩。特別值得注意的是，為減少母嬰垂直傳播的幾率，在確定(qudng)產(chǎn)婦感染了HSV，HBV、HCV 及HIV 時(shí)，不應(yīng)該進(jìn)行此項(xiàng)檢查。第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫胎兒(ti r)脈搏血氧測(cè)定是一種無(wú)創(chuàng)性的胎兒(ti r)血氧飽和度的監(jiān)測(cè)方法，需要在破膜后進(jìn)行。第一產(chǎn)程胎兒的血氧飽和度大約為( 50% 10%) ，第二產(chǎn)程為( 49% 10%) 左右，如低于30% 則為異常，提示胎兒缺氧酸中毒第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)。胎兒窘迫有人主張?zhí)壕狡茸鳛槠蕦m產(chǎn)第一指征應(yīng)爭(zhēng)取30min內(nèi)結(jié)束分娩，因?yàn)樘バ穆?00次min且頭先露看到明顯粘胎糞，尚可有30min的緩沖時(shí)間，如在15min內(nèi)結(jié)束分娩新生兒死亡率僅0.5%，30min以?xún)?nèi)(y ni)則增高至11%，如推遲30min以上則新生兒死亡率達(dá)50%。剖宮產(chǎn)時(shí)一定要有完好的供養(yǎng)和復(fù)蘇設(shè)備，同