妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔課件

1、妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔一、主要一、主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容概述概述(i sh) 診斷診斷(zhndun)標準標準鑒別診斷鑒別診斷 治療要點治療要點 4123第一頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔1、概述、概述(i sh)血小板減少在妊娠期間并不少見血小板減少在妊娠期間并不少見妊娠合并妊娠合并(hbng)特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜 (idiopathic thrombocytopenic purpura , ITP)是較常見的表現(xiàn)為血小板減少的病癥之一是較常見的表現(xiàn)為血小板減少的病癥之一第二頁，共三十四頁。妊娠合并

2、特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔1、概述、概述(i sh) ITP定義：定義：。自身免疫(miny)良性血液系統(tǒng)疾患，好發(fā)于2040歲育齡期女性病因尚不明確表現(xiàn)為外周血中血小板減少、 骨髓巨核細胞數(shù)正常或增多并伴有成熟障礙無明顯脾臟腫大、 可伴有皮膚黏膜出血。第三頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔1、概述、概述(i sh) 發(fā)病率發(fā)病率:0.11% 0.12% 發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制:多種自身抗體使得血小板生成和成熟障礙或破壞增多, 最終導(dǎo)致血小板減少 主要危害主要危害:抗血小板抗體可通過胎盤有引起胎兒或新生兒被動免疫性血小板減少甚至增加新

3、生兒顱內(nèi)出血的危險注釋：ITP患者分娩的新生兒中，血小板計數(shù)50109/L、20109/L的發(fā)生率分別為10%與5%。新生兒最嚴重的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血，發(fā)生率為1%，常于生后13 d內(nèi)發(fā)生，但也有報道在胎兒期發(fā)生，預(yù)后不良，半數(shù)左右會引起嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡。第四頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔二、診斷二、診斷(zhndun)標準標準既往既往(j wn)病史病史 除外除外(chwi)其他因素其他因素檢測抗原特異性自身抗體檢測抗原特異性自身抗體123診斷并無特異性標準, 主要是排除其他原因的血小板減少第五頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診

4、治-副本-精選文檔二、診斷二、診斷(zhndun)標準標準 既往病史既往病史 妊娠(rnshn)合并 ITP患者多數(shù)在妊娠前即有血小板減少病史, 在妊娠早期發(fā)現(xiàn)血小板減少, 血小板計數(shù)多數(shù)低于 50 *109/L且有出血癥狀第六頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔二、診斷二、診斷(zhndun)標準標準 除外其他因素除外其他因素 在在妊娠中期后妊娠中期后發(fā)現(xiàn)血小板減少發(fā)現(xiàn)血小板減少(jinsho)時要除外時要除外：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （SLE）抗磷脂綜合征 (APS)藥物性和血栓性血小板減少癥 注意與注意與妊娠并發(fā)癥妊娠并發(fā)癥相關(guān)的血小板減少相鑒別相關(guān)的血小板減少相

5、鑒別：子癇前期HELLP綜合征第七頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔診斷診斷(zhndun)標準標準 妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少時，推薦行以下檢查(推薦級別2C)： (1)外周血全血細胞常規(guī)分析及血涂片：可了解血小板凝集情況，有無(yu w)破碎紅細胞，白細胞有無(yu w)形態(tài)及數(shù)目異常。除外先天性巨大血小板減少癥、假性血小板減少癥、白血病等。 (2) 。螺旋桿菌(helicobacter pylori，Hp)、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒感染 (3)監(jiān)測血壓，尿常規(guī)、 (蛋白、潛血、沉渣)，肝、腎功能檢查。（HELLP綜合征。 ） 第八頁，共

6、三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔二、診斷二、診斷(zhndun)標準標準 檢測抗原檢測抗原(kngyun)特異性自身抗體特異性自身抗體以血小板膜抗原特異性自身抗體檢測用以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少第九頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔妊娠相關(guān)妊娠相關(guān)(xinggun)血小血小板減少板減少妊娠妊娠(rnshn)并發(fā)癥并發(fā)癥相關(guān)血小板減少相關(guān)血小板減少自身自身(zshn)免疫性免疫性疾病相關(guān)的血小疾病相關(guān)的血小板減少板減少與血液系統(tǒng)及其他有與血液系統(tǒng)及其他有關(guān)的病癥關(guān)的病癥三、鑒別診斷三、鑒別診斷血小板減少可以是多種病因的共有表現(xiàn)

7、形式, 但臨床處理和干預(yù)措施并不相同, 所以鑒別診斷尤為重要第十頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔三、鑒別三、鑒別(jinbi)診斷診斷妊娠期特發(fā)血小板減少(jinsho)癥70%妊娠妊娠(rnshn)相相關(guān)血小板減少關(guān)血小板減少妊娠并發(fā)癥相關(guān)血小妊娠并發(fā)癥相關(guān)血小板減少板減少重度子癇前期HELLP綜合征20%自身免疫性疾病相關(guān)自身免疫性疾病相關(guān)的血小板減少的血小板減少系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE抗心磷脂綜合征APS與血液系統(tǒng)及其他與血液系統(tǒng)及其他有關(guān)的病癥有關(guān)的病癥再生障礙性貧血骨髓異常增生癥第十一頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔

8、三、鑒別三、鑒別(jinbi)診斷診斷 妊娠期血小板減少癥妊娠期血小板減少癥 ( gestational thombocytopenia） 是一種妊娠期的良性疾病 可能機制：可能機制： 孕婦生理性血容量增加、 血液稀釋 血液處于高凝狀態(tài)的損耗增加 胎盤循環(huán)中血小板的收集和利用(lyng)增多導(dǎo)致(dozh)血小板相對減少第十二頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔三、鑒別三、鑒別(jinbi)診斷診斷 妊娠期血小板減少妊娠期血小板減少(jinsho)癥主要特點：癥主要特點：妊娠前無血小板減少病史多數(shù)病例在妊娠中晚期被發(fā)現(xiàn)血小板減少, 無其他并發(fā)癥和合并癥;多數(shù)病例

9、的血小板計數(shù)在 ( 70 100)*109/L之間, 亦有 400U /L）; 間接膽紅素濃度增高; 血紅蛋白常低于100 g/L外周血涂片出現(xiàn)碎裂紅細胞血血漿置換治療是目前最重要的措施與感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、腫瘤和某些(mu xi)藥物應(yīng)用等有關(guān)與與HELLP相比較，相比較，TTS和和HUS的腎功能損害表現(xiàn)的腎功能損害表現(xiàn)更明顯更明顯第二十二頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔四、妊娠四、妊娠(rnshn)合并合并ITP的治的治療療 妊娠合并ITP發(fā)生率較正常人群高, 可能(knng)與妊娠期雌激素水平升高增加了脾臟對血小板的吞噬和破壞作用有關(guān) 妊

10、娠合并ITP的治療與非孕期治療相似 孕期治療的目的是防止發(fā)生自發(fā)出血, 保障母胎安全, 平安分娩第二十三頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔四、妊娠合并四、妊娠合并(hbng)ITP的治的治療療 妊娠早期妊娠早期(zoq) ITP 病情穩(wěn)定, 無出血, 可以繼續(xù)妊娠 建議終止妊娠：存在明顯出血傾向妊娠后病情加重需要糖皮質(zhì)激素治療控制ITP病情時第二十四頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔ITP可否可否(k fu)繼續(xù)妊娠繼續(xù)妊娠血小板計數(shù)(2030)109/L的ITP患者自發(fā)出血的風(fēng)險相對較低，如果患者對治療有效，妊娠期出血大多可

11、控制，且妊娠期處于生理性高凝狀態(tài)，因此ITP患者因出血導(dǎo)致無法繼續(xù)妊娠的可能性較低。雖然尚無臨床研究報道ITP患者妊娠及分娩的禁忌證，但如果妊娠前血小板重度減少伴出血傾向、且治療無效(wxio)，考慮到多數(shù)患者妊娠期血小板計數(shù)將進一步降低，在自發(fā)出血無法控制的情況下，母兒將處于危險狀況，故上述情況不建議妊娠第二十五頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔ITP可否可否(k fu)繼續(xù)妊娠繼續(xù)妊娠 妊娠前應(yīng)充分告知以下幾點：(1)雖然妊娠期出血風(fēng)險相對較低，但仍存在發(fā)生嚴重出血(尤其是新生兒顱內(nèi)出血)的風(fēng)險。(2)抗心磷脂(ln zh)抗體陽性者，流產(chǎn)及動靜脈血栓形成

12、的風(fēng)險增加，若既往存在流產(chǎn)史或血栓病史，建議使用肝素抗凝治療。(3)妊娠過程中存在血小板計數(shù)進一步降低的可能，必要時需要治療。(4)妊娠期對血小板減少的治療可能引起高血壓、糖尿病、脂代謝異常等相關(guān)并發(fā)癥。 第二十六頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔四、妊娠四、妊娠(rnshn)合并合并ITP的治的治療療 妊娠中晚期妊娠中晚期血小板水平穩(wěn)定, 一般不予終止, 以保守治療為主對于血小板 30*109 /L 或有出血傾向者應(yīng)用藥物治療 治療指征治療指征血小板低于30*109 /L時才考慮治療避免(bmin)無出血的輕度血小板減少的患者接受過度治療治療目標血小板計數(shù)達

13、到預(yù)防嚴重出血的安全值不苛求糾正至血小板計數(shù)正常第二十七頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔四、妊娠合并四、妊娠合并(hbng)ITP的治的治療療 妊娠中晚期妊娠中晚期血小板水平穩(wěn)定(wndng), 一般不予終止, 以保守治療為主對于血小板 30*109 /L 或有出血傾向者應(yīng)用藥物治療 治療指征治療指征血小板低于30*109 /L時才考慮治療避免無出血的輕度血小板減少的患者接受過度治療治療目標血小板計數(shù)達到預(yù)防嚴重出血的安全值不苛求糾正至血小板計數(shù)正常第二十八頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔.對于(duy)PLT 100*1

14、09 /L后減量, 維持每日最小劑量到足月丙種球蛋白靜脈注射, 400mg.kg/d, 共5d, 之后可給予強的松口服維持,第二十九頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔1. ITP患者如果合并Hp陽性，在非妊娠期經(jīng)除菌治療后，50%以上的患者血小板計數(shù)可上升。但妊娠期除菌治療應(yīng)權(quán)衡藥物對胎兒的影響(推薦級別2C)。 2.除必要情況下，不建議妊娠期使用TPO受體激動劑(推薦級別1C)。3.妊娠期脾切除(qich)誘發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險較高，不推薦進行(推薦級別1C)。其指征為糖皮質(zhì)激素和丙球治療后血小板計數(shù)仍50109/L時抗凝治療是安全的。當ITP患者出現(xiàn)嚴重血小板減少

15、時，應(yīng)警惕因血栓形成而導(dǎo)致的血小板進一步減少。其他其他(qt)相關(guān)治療利弊相關(guān)治療利弊第三十頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔 妊娠合并(hbng)ITP的患者，原則上可等待自然臨產(chǎn)，但應(yīng)結(jié)合宮頸成熟度，在足月后考慮計劃分娩(推薦級別2C)。 加強產(chǎn)程中管理, 避免產(chǎn)程延長, 做好產(chǎn)后出血的預(yù)防 陰道分娩要注意預(yù)防會陰部傷口的血腫形成 注意新生兒的PLT檢查, 預(yù)防顱內(nèi)出血產(chǎn)后繼續(xù)ITP的治療五、孕期管理和產(chǎn)后出血五、孕期管理和產(chǎn)后出血(ch xi)防范防范分娩分娩(fnmin)方式選擇方式選擇第三十一頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔分娩時麻醉分娩時麻醉(mzu)方式的選擇方式的選擇 無出血傾向的ITP患者，血小板計數(shù)80109/L可行椎管內(nèi)麻醉。如果(rgu)血小板計數(shù)為(5080)109/L，應(yīng)評估患者行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉的利弊后決定麻醉方式(推薦級別2C)。第三十二頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔Thank You!第三十三頁，共三十四頁。妊娠合并特發(fā)性血