急診科急性左心衰的急救流程

1、急性左心衰急性左心衰 概念概念 一一. .病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 病因與發(fā)病機(jī)制 v 1病因 心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量 v 急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急 v 性左心衰竭。 v （1）與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳v 頭肌梗死斷裂、 室間隔破裂穿孔等。v （2）感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂v 所致急性反流。 v （3）其他：如高血壓心臟病血壓急劇升高，在原v 有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失常或嚴(yán)重v 緩慢心律失常；輸液過(guò)多過(guò)快等。病因與發(fā)病機(jī)制v2 發(fā)病機(jī)制 v 心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈

2、回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓升高，但隨病情持續(xù)進(jìn)展，血管反應(yīng)減弱，血壓逐步下降。心排血量急劇下降心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫急性肺水腫引起左心衰都有哪些誘因？引起左心衰都有哪些誘因？ 感染; 心臟負(fù)荷過(guò)重; 嚴(yán)重貧血或大失血; 嚴(yán)重心律失常; 妊娠與分娩; 洋地黃中毒或不恰當(dāng)停用洋地黃; 使用對(duì)心功能有抑制的藥等.二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心率快，心率快， 有舒張期奔馬律。有舒張期奔馬律。三三.

3、. 檢查檢查 （一）檢查（一）檢查 1.1.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 雙側(cè)肺門(mén)可見(jiàn)蝶形大片云雙側(cè)肺門(mén)可見(jiàn)蝶形大片云霧陰影霧陰影 。 2.2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 肺毛細(xì)血管嵌壓增高。肺毛細(xì)血管嵌壓增高。 3.3.動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓(PaO(PaO2 2) )降低。降低。 四四. . 急救流程急救流程 護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一位護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一位7272歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿(mǎn)濕啰音、哮泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿(mǎn)濕啰

4、音、哮鳴音，房顫心室率鳴音，房顫心室率136136次次/ /分，呼吸分，呼吸3434次次/ /分，心尖部聞及舒張期奔馬律。分，心尖部聞及舒張期奔馬律。 病例導(dǎo)入 病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1 1、急性左急性左心衰竭心衰竭急性左心衰的急救用藥急性左心衰的急救用藥歸納為：做起來(lái) 吸上氧 打五針(鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、解痙)做起來(lái) 吸上氧v一、體位一、體位v立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。v二、氧療二、氧療v有效的保持氣道開(kāi)放，立即給予高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入。肺部聽(tīng)診有濕啰音時(shí)，在濕化瓶?jī)?nèi)加入30%50%的酒精，有利于消除肺泡內(nèi)的泡沫。

5、病情嚴(yán)重者給予面罩加壓給氧，必要時(shí)給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙，甚至MODS。打五針 迅速開(kāi)放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀(guān)察療效與不良反應(yīng)。 （1）嗎啡：?jiǎn)岱瓤墒共∪随?zhèn)靜，降低心 率，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心 負(fù)荷。早期即予嗎啡35毫克靜 注，必要時(shí)可重復(fù)使用一次，老 年病人應(yīng)減量或改為肌注。觀(guān)察 病人有無(wú)呼吸抑制或心動(dòng)過(guò)緩。 打五針（2）洋地黃制劑： 尤其適應(yīng)于快速心房顫動(dòng)或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人?？捎妹ㄜ者氨?西地蘭)靜脈注射，首劑，2h后可再給0.20.4mg.（3） 快速利尿劑：如呋塞米2040毫克靜注，4

6、h后可重復(fù)一次。打五針v（4） 血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o滴，嚴(yán)格按醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（如每分鐘測(cè)量1次），有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右，對(duì)原有高血壓者血壓降低幅度（絕對(duì)值）以不超過(guò)80mmHg為度。打五針1） 硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑。一般劑量12.525ug/min.。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過(guò)24小時(shí)。硝普鈉見(jiàn)光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。硝酸甘油：可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。一般從10ug/min開(kāi)始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加510ug 。2) 3）酚妥拉明：為受體阻滯劑，以擴(kuò)小動(dòng)脈為主。以開(kāi)始

7、，每510分鐘調(diào)整1次，最大可增至。打五針v(5)氨茶堿：對(duì)解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用，緩慢靜脈注射給藥。v（6）激素類(lèi) ：地塞米松510mg靜注，可增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張周?chē)?、解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用。v（7）肺水腫出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺者，或微循環(huán)明顯障礙者，可酌情選用阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注。v（8）治療病因，除去誘因，以防復(fù)發(fā)。 護(hù)理v病情監(jiān)測(cè) ： 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，?duì)安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，記出入量。觀(guān)察呼吸頻率和深度、意

8、識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。護(hù)理v心理護(hù)理 恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時(shí)可留一親屬陪伴病人，護(hù)士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。護(hù)理v做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理 v健康指導(dǎo) ： 向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因，指導(dǎo)其繼續(xù)針對(duì)基本病因和誘因進(jìn)行治療，在靜脈輸液前應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明病情，便于在輸液時(shí)控制輸液量及速度。搶救與護(hù)理?yè)尵扰c護(hù)理 立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生.緊急處理緊急處理遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)其他其他端坐端坐

9、位位 ，雙腳下垂，雙腳下垂2給氧給氧：高流量高流量給氧或面罩給氧，酒精濕化酒精濕化3迅速建立靜脈通道4 備好搶救器械及物品5 心電監(jiān)護(hù)6 安撫患者1 鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜藥2 利尿藥利尿藥3 正性肌力藥正性肌力藥4 氨茶堿氨茶堿5血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑6激素激素7 合并低血壓時(shí)：多巴胺或多巴酚丁胺1 生命體征生命體征：血壓、呼吸、心律、心率2 面色、皮溫3 進(jìn)出量4 肺部羅音5 痰色、痰量6 藥物的效果及副作用1 保暖2 環(huán)境安靜3 穩(wěn)定情緒4 限制鈉鹽的攝入5 避免用力排便6 心理護(hù)理用法：用法：35mg靜脈推注靜脈推注副作用：副作用：呼吸抑制呼吸抑制、低血壓、低血壓、惡心、嘔吐惡心、嘔吐 納洛酮納洛酮 心源性哮喘和支氣管哮喘心源性哮喘和支氣管哮喘不易鑒別時(shí)可應(yīng)用不易鑒別時(shí)可應(yīng)用 磷酸二酯酶抑制劑，正性磷酸二酯酶