2020院感質(zhì)量考核方案

1、一、院感質(zhì)量考核方案（2019年5月26日修訂）項目管理指標(biāo)內(nèi)容要求扣（加）分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)1。分院感知識培訓(xùn)合格率290% （80分合格）。1 .科室組織院感知識培訓(xùn)每季一次，有記錄。2 .針對培訓(xùn)內(nèi)容有考核，考核醫(yī)、護(hù)、技合格率，90%1 .科室無季度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄扣2分，記錄不全扣1分。2 .醫(yī)、護(hù)、技考核合格率W90樂扣1分。手衛(wèi)生30分1 .醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100機(jī)2 .醫(yī)務(wù)人員洗手正確率295機(jī)3 .醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性295席。4 .手衛(wèi)生用物齊全，洗手液、速下手 消毒劑、干手紙有統(tǒng)計。1 .掌握手衛(wèi)生知識（手衛(wèi)生、洗手指征、洗手及衛(wèi)生手消毒原 則）。2 .熟練掌握六步洗手法

2、或速干手消毒方法。3 .手衛(wèi)生依從性（洗手、衛(wèi)生手消毒）科室自查有統(tǒng)計。4 .洗手液、速干手消毒劑、干手紙有統(tǒng)計，量適中，科室管 理人員知曉。1 .提問手衛(wèi)生知識，回答漏掉關(guān)犍詞或漏一條扣1分。2 .現(xiàn)場查看洗手，1人次洗手不正確或用物缺一件扣1分。3 .科室無手衛(wèi)生依從性自查統(tǒng)計或現(xiàn)場查看1人次不依從 扣1分。4 .無洗手液、速干手消毒劑、干手紙消耗量統(tǒng)計或量極少扣 1分。消毒隔離30分1 .消毒滅菌物品合格率100%-2 .多重耐藥菌感染管理符合要求。1 .無菌物品與非無菌物品分開放置，消毒滅菌物品在有效期 內(nèi)，過期及時更換。（棉織品包裝冬春秋季節(jié)2周，夏季1周： 醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品

3、，有效期宜為6個月。2 .抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體超過2小時后不得 使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，必須注明 啟用時間并簽名。開啟的消毒液大瓶（500ml）不超30天，小 瓶（50ml）不超7天。3 .治療室紫外線消毒每天一次有記錄，內(nèi)容齊全，紫外線燈管 每周擦拭一次有記錄，燈車要保存清潔。1 .消毒滅菌物品過期扣1分。2 .一項不符合要求扣1分。3 .紫外線燈管每周擦拭、清潔，一項不符合要求扣1分。4 .多重耐藥菌感染防控，一項不符合要求扣1分。4.多重耐藥菌感染患者首選單間隔離或床邊隔離：應(yīng)在住院 一覽表及病歷夾頁右上角均粘貼接觸隔離標(biāo)識，在床欄上掛上 接觸隔離標(biāo)

4、識；為多重耐藥菌患者進(jìn)行診療護(hù)理時，做好職業(yè) 防護(hù)如隔離帽、口罩、穿隔離衣、手衛(wèi)生等：多重耐藥菌感染 患者診療使用的聽診器、血壓計、體溫表等應(yīng)專用，使用后應(yīng) 進(jìn)行消毒，被血液、體液污染時，應(yīng)先清潔后消毒：多重耐藥 菌感染患者輔助檢查時，通知相關(guān)科室做好清潔消毒。院感監(jiān)測15分1 .醫(yī)院感染發(fā)病率W8%、漏報率W20% o2 .消毒液濃度每天監(jiān)測符合要求。3 .環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測重點科室每月一 次，臨床科室每季一次，均有記錄。4 .供應(yīng)室高壓鍋生物監(jiān)測每周一次、 物理、化學(xué)監(jiān)測符合要求。1 .醫(yī)院感染病例由經(jīng)治醫(yī)生填寫院感病例調(diào)查表，24小時內(nèi)上 報。醫(yī)院感染病例調(diào)查表填寫項目無誤、齊全，并打印備份

5、。 醫(yī)院感染發(fā)病率W8%、醫(yī)院感染漏報率W20%。2 .消毒液配制正確，每天監(jiān)測濃度符合要求。3 .環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、工作人員手）重點科室每 月一次，臨床科室每季一次，有資料可查，監(jiān)測結(jié)果符合要 求。4 .供應(yīng)室高壓鍋生物監(jiān)測每周1次，物理、化學(xué)監(jiān)測符合要求， 均有資料可查。1 .醫(yī)院感染率超過8%,扣1分。醫(yī)院感染病例遲報一人次 （1天以上）扣1分，漏報一人次扣2分。余一項不符合要 求扣1分。2 .提問消毒液配制和現(xiàn)場監(jiān)測濃度，消毒液配制或監(jiān)測濃度 不正確各扣1分。3 .環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一項不符合要求扣1分。4 .供應(yīng)室生物、物理、化學(xué)監(jiān)測一項不符合要求扣1分。醫(yī)療廢物15分醫(yī)療廢物貯存時間W2天。1 .醫(yī)療廢物分類、放置正確。2 .損傷性醫(yī)療廢物防滲漏、防穿透符合要求。3 .醫(yī)療廢物交接登記符合要求，項目齊全。4 .應(yīng)用于多重耐藥菌患者的醫(yī)療廢物及生活垃圾均用雙層黃1 .醫(yī)療廢物分類放置不正確扣1分。2 .損傷性醫(yī)療廢物無防滲漏、防穿透不符合