危重病患者輸液治療的選擇

1、關(guān)于危重病患者輸液治療的選擇現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共113頁病例 男性, 70歲, 2001年1月9日入院 咳嗽, 咳痰12天, 發(fā)熱4天, 呼吸困難1天 12天前 咳嗽, 咳黃粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒戰(zhàn)高熱, 體溫39.5C CXR: 肺部感染, 右上肺膨脹不全 頭孢呋肟治療無效 1天前 呼吸困難, 紫紺, 伴血壓下降(50/20 mmHg)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共113頁病例入ICU時 BT 37.2C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) SpO2 78% 雙肺散在濕羅音現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共113頁病例 診斷 重度社區(qū)獲得性肺炎 可能致病

2、菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 不典型致病菌 選用抗生素病原微生物檢查 痰培養(yǎng)(-) 血清學(xué) 支原體(-) 衣原體 IgGIgM1/101:256-1/121:5121:32現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共113頁病例 呼吸功能支持(SIMV + PSV) FiO2 100%, PEEP 10 cmH2O SpO2 92% 循環(huán)支持 羥基淀粉500 ml擴容無效 DA 13 g/kg/min NE 1.2 g/kg/min BP 110/70 mmHg現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共113頁病例放置肺動脈漂浮導(dǎo)管 HR130MAP71 CVP9PAWP9 CI1.96 SVRI2524PVRI529 NE1.0現(xiàn)在

3、學(xué)習(xí)的是第六頁，共113頁病例擴容3000 ml后 HR103MAP118 CVP12PAWP18 CI3.63 SVRI2182PVRI331 NE1.0現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共113頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共113頁危重病患者的輸液選擇 0,9% NaCI 乳酸林格液 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉 全血 濃縮紅細胞 血漿 血漿蛋白 白蛋白現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共113頁危重病患者的輸液選擇 0,9% NaCI 乳酸林格液 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉 全血 濃縮紅細胞 血漿 血漿蛋白 白蛋白現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共113頁什么患者使用紅細胞?北英格蘭輸注紅細胞前瞻性觀察0500010000150002

4、0000250000 45 910 1415 1920 2425 2930 3435 3940 4445 4950 5455 5960 6465 6970 7475 7980 84 85年齡每年紅細胞用量Wells et al., BMJ 2002;325:803-4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共113頁什么患者使用紅細胞?北英格蘭輸注紅細胞前瞻性觀察內(nèi)科51.6%外科40.7%婦產(chǎn)科6.3%其他1.4%Wells et al. BMJ 2002; 325: 803-4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共113頁ICU患者貧血的原因 95%的患者在第3天時表現(xiàn)貧血 Hct 38% 原因 采血(平均失血量: 70

5、 mL/天/人) 慢性疾病造成的貧血 促紅細胞生成素(EPO)水平不足 網(wǎng)織細胞反應(yīng)差現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共113頁危重病患者輸血治療的現(xiàn)狀 住ICU超過1周患者的輸血治療1, 2 85%的患者輸血量 1個單位 平均9.5個單位 接受輸血治療的危重病患者中, 25 30%輸注陳舊血 需要認定哪些患者無需輸血治療 Corwin HL, et al. Chest 1995; 108: 767-71. 2. Groeger JS, et al. Crit Care Med 1993; 21: 279-91.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共113頁 晶體液 / 膠體液 紅細胞 血小板 + 凝血因子急性失血的

6、治療選擇現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共113頁慢性貧血慢性貧血紅細胞紅細胞 氧含量氧含量 長期適應(yīng)性反應(yīng)長期適應(yīng)性反應(yīng): 2,3 DPG 小靜脈血管直徑小靜脈血管直徑 左心室舒張及收縮容積左心室舒張及收縮容積 每搏輸出量及心輸出量每搏輸出量及心輸出量 左心室肥厚左心室肥厚現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共113頁急性貧血時適應(yīng)性反應(yīng)的機制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共113頁對急性失血的適應(yīng)機制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共113頁對急性失血的適應(yīng)機制Hemoglobin, g/dL40608010012014023456心臟指數(shù)心臟指數(shù)Lmin-1m-2Hemoglobin, g/dLSvO24060801001201

7、40687072747678 %Weiskopf et al., JAMA 1998; 279: 217-21現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共113頁對急性失血的適應(yīng)機制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共113頁健康志愿者DO2和Hb臨界值4.7 0.2+ Esmolol4.8 0.212.5 0.8DO2andVO2(mLkg-1min-1)Hemoglobin (g/dL)* p 0.05 vs. Hb 12.5; p 0.05 vs. without esmolol*0246810121416VO2DO2Volunteers, n = 8, age 19-28 yrs Lieberman et al, A

8、nesthesiology 2000; 92: 407-13現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共113頁SvO2 急性貧血時適應(yīng)性反應(yīng)的局限性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共113頁手術(shù)后貧血與30天病死率01020304050607080901001,1-2,02,1-3,03,1-4,04,1-5,05,1-6,06,1-7,07,1-8,0手術(shù)后Hb30天住院病死率 (%)7242832545699N死亡危險性: Hb 8 g/dl時每下降1 g/dl增加2.5倍(95%CI 1.9 3.2)Carson et al., Transfusion 2002;42:812-818回顧性隊列研究, 300名J

9、ehovas witnesses教派患者, 手術(shù)后Hb 8g/dl現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共113頁ICU中的輸血治療: 顧慮 儲存的陳舊血不能通過毛細血管, 而且能夠引起免疫功能抑制1, 2 相當(dāng)一部分的輸血可能并無必要 有關(guān)自由輸血和限制輸血的研究顯示自由輸血并無額外的益處3 有關(guān)危重病患者輸血治療作用的資料非常有限, 但臨床卻仍然大量輸血Sibbald WJ, J Crit Illness 2001; 16(Suppl 8): S15-S17. 2. Blumberg N, et al. Arch Pathol Lab Med 1998; 122: 117-9. 3. Hebert PC

10、, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共113頁危重病患者輸血治療的現(xiàn)狀 加拿大ICU醫(yī)生和ICU的調(diào)查結(jié)果1, 2 臨床治療原則存在極大差異 部分醫(yī)生在Hb 1個單位 有關(guān)自由輸血和限制輸血已經(jīng)進行了初步的臨床試驗3Hebert PC, et al. Crit Care Med 1998; 26: 482-7. 2. Hebert PC, et al. Crit Care 1999; 3: 57-63. 3. Hebert PC, et al. JAMA 1995; 273: 1439-44.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共113頁

11、限制輸血與自由輸血 是否應(yīng)當(dāng)依據(jù)初步試驗的結(jié)果進行限制輸血? 25個ICU參加的多中心研究以證實初步試驗結(jié)果的正確性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共113頁研究對象的基礎(chǔ)情況比較 自由輸血組(n = 420)限制輸血組(n = 418)P值男性255 (61%)269 (64%).29年齡(歲)58.1 18.357.0 18.1.34APACHE II評分21.3 8.120.9 7.3.45MODS評分7.6 3.67.4 3.5.49診斷呼吸124 (30%)118 (28%)心血管94 (22%)76 (18%)創(chuàng)傷80 (19%)58 (14%)消化64 (15%)58 (14%)感染18

12、 (4%)23 (6%)神經(jīng)13 (3%)26 (6%)其他27 (6%)32 (8%)MODS, 多器官功能障礙綜合征Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共113頁入選 / 排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)期住ICU時間 24小時 Hb 9 g/dl (72小時內(nèi)) 經(jīng)過容量復(fù)蘇 知情同意排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡 3個單位 慢性貧血(Hb 9 g/dl超過1個月) 腦死亡或預(yù)期24小時內(nèi)死亡Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共113頁試驗設(shè)計自

13、由輸血組(n = 420)限制輸血組(n = 418)最低血色素水平10 g/dl7 g/dl血色素維持水平10 12 g/dl7 9 g/dl輸血速度每次1個單位測定指標(biāo)重復(fù)測定HbHebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共113頁輸血指標(biāo)的比較自由輸血組(n = 420)限制輸血組(n =418)P值每名患者輸血量5.2 4.92.5 3.8 .01血色素水平10.7 g/dl 7.38.5 g/dl 7.2 .01避免輸血百分比033 .01與試驗方案符合情況*符合391 (93%)408 (98%) .01

14、不符合18 (4%)6 (1%).02交叉11 (3%)4 (1%).12*定義為血色素水平在限定范圍以外超過12小時Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共113頁臨床預(yù)后預(yù)后自由輸血組(n = 420)限制輸血組(n = 412)P值病死率30天98 (23%)78 (19%).1160天111 (26%)95 (23%).23住ICU期間68 (16%)56 (13%).29住院期間118 (28%)93 (22%).05Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 40

15、9-17現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共113頁根據(jù)APACHE II評分分組的病死率現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共113頁亞組分析 心血管疾病 組間無顯著差異 缺血性心臟病 自由輸血組較好(統(tǒng)計學(xué)無差異) 機械通氣 組間機械通氣時間或脫機比例無差異1. Hebert PC, et al. Crit Care Med 2001; 29: 227-34. 2. Hebert PC, et al. Chest 2001; 119: 1850-7.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共113頁輸血與醫(yī)院獲得性感染5.9%15.4%2.9%13.6%24.0%10.2%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0

16、%30.0%all patientstransfusion groupnon-transfusion groupnosocomial infectionmortality rateTaylor RW, Manganaro L, OBrien J, Trottier SJ, Parkar N, Veremakis C. Impact of Allogenic Packed Red Blood Cell Transfusion on Nosocomial Infection Rates in the Critically Ill Patient. Crit Care Med 2002; 30(10

17、): 2249-2254現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共113頁輸血與呼吸機相關(guān)性肺炎51.4%58.2%71.0%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%No VAPVAPLate-onset VAPPercentage of TransfusionN = 1207N = 311N = 124P = 0.0314P 0.0001Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH, and the CRIT Study Group. Red Blood Cell Transfusion and Ventilator-Associated Pneumonia: A Po

18、tential Link? Crit Care Med 2004; 32(3): 666-674現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共113頁輸血與呼吸機相關(guān)性肺炎Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH, and the CRIT Study Group. Red Blood Cell Transfusion and Ventilator-Associated Pneumonia: A Potential Link? Crit Care Med 2004; 32(3): 666-6740123 4Y = 0.03788 + 0.01005 XR2 = 0.8638P =

19、 0.02230.0000.1000.050VAP概率輸注紅細胞單位現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共113頁輸血治療的作用 輸血是否有效? 作用: 攜帶氧的紅細胞通過微循環(huán)達到組織水平 氧輸送增加 = 氧利用增加? 問題: 紅細胞在增加氧輸送的同時是否也改善腸道氧合(pHi) ? 伴有全身性感染的ICU患者 器官功能不全或灌注不足 氧輸送增加20%11. Marik PE, et al. JAMA 1993; 269: 3024-9.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共113頁陳舊血與pHi0.120.020- 0.08- 0.18- 0.28010203040r = -0.71P 15天的紅細胞不能變形,

20、因此無法通過毛細血管 紅細胞保存期: 35 46天 全身性感染患者內(nèi)皮細胞腫脹1 紅細胞粘附1. Eichelbronner O, et al. Crit Care Med 2000; 28: 1865-70.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共113頁生理學(xué)原因 陳舊的紅細胞輸入大鼠, 可以減少毛細血管的直徑及數(shù)量 細胞因子的產(chǎn)生對微循環(huán)造成損害11. Zallen G, et al. Shock 2000; 13: 29-33.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁，共113頁其他研究 陳舊紅細胞與不良預(yù)后的關(guān)系 存活組: 平均17天 死亡組: 平均25天1 輸血與肝臟移植后肺水腫 肺水腫液蛋白水平與血漿蛋白比值 0

21、.75 排除心源性因素 輸血引發(fā)?Purdy FR, et al. Can J Anaesth 1997; 44: 1256-61.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁，共113頁貧血和心血管危險因素對術(shù)后并發(fā)癥的影響心血管疾病(CVD)- 心絞痛病史- 心肌梗塞- 充血性心力衰竭- 外周血管疾病No-CVD6手術(shù)前血色素水平 (g/dl)校正后校正后30天死亡的天死亡的OR789101112+147101116Yes-CVD回顧性隊列研究, 1958名Jehovas witnesses教派患者, 12所醫(yī)院, 14年Carson et al., Lancet 1996; 248:1055-1060現(xiàn)在學(xué)習(xí)

22、的是第四十二頁，共113頁根治性前列腺切除患者圍手術(shù)期心肌缺血與血球壓積相關(guān)intraoperative postoperativePts. with ischemia (%)T = TachycardiaHogue et al.: Transfusion 1998; 38:924-931現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁，共113頁接受冠脈搭橋手術(shù)患者體外循環(huán)時最低血球壓積水平對病死率的影響CPB時最低Hct患者數(shù)危險校正后ORP值 15%2,5181.00.002 14%2202.7 0.001分組CPB時最低Hct患者數(shù)危險校正后ORP值低危* 17%1422無危險因素高危* 17%13162.20

23、.017* CABG術(shù)后死亡的獨立危險因素:休克, 腎功能衰竭, 室性心律失常, 既往開胸心臟手術(shù)病史, 靜脈應(yīng)用硝酸甘油, 充血性心力衰竭, 主動脈髂動脈疾病, 高齡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁，共113頁輸注紅細胞的適應(yīng)癥Hb適應(yīng)性反應(yīng)適應(yīng)性反應(yīng) / 危險因素危險因素輸血輸血 10 g/dl否 依據(jù)Hb水平本身并不能準(zhǔn)確判斷氧輸送 對貧血充分的適應(yīng)性反應(yīng)的前提是血容量正常 輸注紅細胞的決定需要根據(jù)患者具體情況確定輸注紅細胞的決定需要根據(jù)患者具體情況確定現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁，共113頁危重病患者的輸液選擇 0,9% NaCI 乳酸林格液 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉 全血 濃縮紅細胞 血漿 血漿蛋

24、白 白蛋白現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁，共113頁白蛋白 體內(nèi)含量最多的蛋白質(zhì) 血清白蛋白水平與并發(fā)癥和病死率密切相關(guān) 生理功能 正常情況下維持80%的膠體滲透壓 藥物轉(zhuǎn)運 自由基清除劑?現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁，共113頁血清白蛋白水平與住院病死率54%33%24%10%0%0%10%20%30%40%50%60% 35南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁，共113頁血清總蛋白水平與感染性ARDS 455名嚴重全身性感染患者 178名發(fā)生ARDS 血清蛋白水平每降低2 gm/dl ARDS發(fā)病2.8(95%CI 1.5 4.8) 死亡3.3(95%CI 1.2 7.0)0%10%20%

25、30%40%50%low proteinborderlinenormalARDSprevalencemortality Mangialardi RJ, Martin GS, Bernard GR, , Ibuprofen in Sepsis Study Group. Hypoproteinemia predicts acute respiratory distress syndrome development, weight gain, and death in patients with sepsis. Crit Care Med 2000; 28: 3137-3145現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁

26、，共113頁治療后的白蛋白水平與并發(fā)癥發(fā)生率Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention? Ann Surg 2003; 237(3): 319-334現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁，共113頁白蛋白的安全性 “在所有血漿制品中, 白蛋白具有最長時間的安全性記錄.” 在將近50年的臨床應(yīng)用過程中, 從未有1例明確因白蛋白治療導(dǎo)致B或C型肝炎或HIV傳播的報告Colgan K, Moody ML, Witte K.

27、Am J Health Syst Pharm 2000; 57: 2094-8Tabor E. Transfusion 1999; 39: 1160-8Erstad BL. Pharmacotherapy 1996; 16: 996-1001現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁，共113頁白蛋白的不良反應(yīng) 輸注白蛋白極少出現(xiàn)不良反應(yīng) 輕度反應(yīng)如面目潮紅, 風(fēng)疹, 發(fā)熱和惡心等, 減慢輸液速度后常迅速緩解0.0110.0320.1150.08500.020.040.060.080.10.12albumindextrangelatinstarch%anaphylactoidreactions (grades I

28、-IV)severe reactions(grades III-IV)Percentage of adverse events in 200,906 infusions of volume replacement solutions. The general incidence of side effects is very low. In total, 69 anaphylactoid reactions occurred.Ring J, Messmer K. Lancet 1977; 1: 466-9現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁，共113頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁，共113頁白蛋白 vs. 晶體液

29、 24項研究共1419名患者 各組患者死亡的相對危險度均增加 低血容量RR 1.46(95%CI 0.97 2.22) 低白蛋白血癥RR 1.69(95%CI 1.26 2.23) 燒傷RR 2.40(95%CI 1.11 5.19) 總病死率增加6% (95%CI 3 9%)Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235-40.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁，共113頁白蛋白 vs. 晶體液Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235-40.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十

30、五頁，共113頁“use of albumin should be halted outside large-scale trials”O(jiān)ffringa BMJ 1998; 317: 223-4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁，共113頁瑞典的白蛋白銷量1994 2003020,000,00040,000,00060,000,00080,000,0001994199519961997199819992000200120022003現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七頁，共113頁Cochrane報告的局限性 每個臨床試驗的病例數(shù)均有限 每個臨床試驗中死亡病例數(shù)極少, 且病死率一般不是研究終點 作者對于那些并未報告病死率

31、的研究提出質(zhì)疑 實際病死率究竟多少? 患者組成復(fù)雜, 尤其是低血容量組, 預(yù)后難以比較Erstad BL. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 1451-4Bell E. Adverse Drug React Toxicol Rev 1999; 18: 149-63現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十八頁，共113頁2001年薈萃分析: 背景/目的 Cochrane薈萃分析的局限性 文獻提示白蛋白對病死率具有有益作用 作者的假設(shè) 白蛋白治療并不導(dǎo)致病死率增加Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-64現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第

32、五十九頁，共113頁2001年薈萃分析: 結(jié)果 55項研究共3504名患者 死亡相對危險度1.11 (95%CI 0.96 1.28) 沒有證據(jù)顯示接受白蛋白治療的患者病死率顯著增加Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-64Editorial advice:“Whether albumin therapy improves or worsens survivalof critically ill patients is not known”Ann Intern Med 2001;135:S-25現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十頁，共113

33、頁2001年薈萃分析: 結(jié)果Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-64現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十一頁，共113頁 多中心, 隨機, 雙盲, 對照試驗 澳大利亞和新西蘭16個ICU的7000名患者, 11/2001至6/2003 入選標(biāo)準(zhǔn): 需要輸液治療 + 1項低血容量的客觀指標(biāo) 排除標(biāo)準(zhǔn): 肝臟移植, 心臟手術(shù), 燒傷 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理鹽水(n = 3501)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十二頁，共113頁ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較白蛋白白蛋白生理鹽水生理鹽水28天病死率天病死率(%)20.921.1ICU

34、住院日住院日(d)6.5 6.66.2 6.2機械通氣時間機械通氣時間(d)4.5 6.14.3 5.7腎臟替代治療時間腎臟替代治療時間(d)0.48 2.280.39 2.00新發(fā)器官功能衰竭新發(fā)器官功能衰竭無無52.753.31個器官個器官30.029.82個器官個器官13.913.53個器官個器官2.62.84個器官個器官0.70.65個器官個器官0.10The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十三頁，共113頁ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較The SAFE Stuy Investigator

35、s N Engl J Med 2004;350:2247-56現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十四頁，共113頁ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十五頁，共113頁J-F Baron, FRACTA 2004Q: What is a statistician ?A statistician is someboby explaining to you that with the feet in the freezer and the head in the oven You ben

36、efit from a comfortable average temperature現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十六頁，共113頁低白蛋白血癥時的適應(yīng)性反應(yīng) 先天性無白蛋白血癥(analbuminemia) 白蛋白水平 1 g/L或0.1 g/dL 無任何心臟或呼吸功能不全 下肢脂肪過度沉著 容易勞累 對嚴重應(yīng)激的適應(yīng)性差(大鼠) 適應(yīng)機制? 分解代謝減慢? 半衰期38 115天vs. 19天Peters TJ. Metabolism: albumin in the body. In All about Albumin. Biochemistry, Genetics, and Medical Appli

37、cations. San Diego: Academic Press; 1996Kawaguchi T, Shimode M, Matsushita H, et al. Frequent administration of uric acid extends survival of fasting analbuminemic rats under cold environment. Jpn J Physiol 1986; 36: 295-303Cormode EJ, Lyster DM, Israels S. Analbuminemia in a neonate. J Pediatr 1975

38、; 86: 862-867現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十七頁，共113頁低白蛋白血癥時的適應(yīng)性反應(yīng) 白蛋白的蛋白結(jié)合作用 低白蛋白血癥增加游離藥物, 但后者很快經(jīng)肝臟或腎臟清除 靜脈注射咪唑安定后入睡時間與白蛋白水平相關(guān) 某些人造膠體也具有一定的結(jié)合作用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十八頁，共113頁應(yīng)用等張生理鹽水進行液體復(fù)蘇治療250mL750 mLNS or LR1 L組織間質(zhì)3/4 ECW血管內(nèi)1/4 ECWECW 1/3 TBWICW 2/3 ECWReiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3rd

39、 ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. P272-90.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十九頁，共113頁應(yīng)用5%等張白蛋白進行液體復(fù)蘇治療 250mL白蛋白5% 250 mL組織間質(zhì)3/4 ECW血管內(nèi)1/4 ECWECW 1/3 TBWICW 2/3 ECWReiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. P272-90.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十頁，共113頁

40、組織水腫患者應(yīng)用25%高張白蛋白Reiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. P272-90. 450mL白蛋白25% 100 mL組織間質(zhì)3/4 ECW血管內(nèi)1/4 ECWECW 1/3 TBWICW 2/3 ECW350 mL現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十一頁，共113頁低白蛋白血癥時的適應(yīng)性反應(yīng) 毛細血管滲漏(capillary leak) 跨毛細血管滲漏率(transcapillary esc

41、ape rate) 感染性休克 300% 心臟外科手術(shù) 100% 恢復(fù)血壓的作用 0.9%生理鹽水 = 5%白蛋白 白蛋白參與毛細血管滲漏?Fleck A, Hawker F, Wallace PI, et al. Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminemia in disease and injury. Lancet 1985; i: 781-784Hoye RC, Bennett SH, Geelhoed GW, et al. Fluid volume and albumin kinetics occur

42、ring with major surgery. JAMA 1972; 222: 1255-1261Mouridsen HT. Turnover of human serum albumin before and after operations. Clin Sci 1967; 33: 345-354So KW, Fok TF, Ng PC, et al. Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child 1997; 76: F43-F46Pa

43、yen JF, Vuillez JF, Geoffray B, et al. Effects of preoperative intentional hemodilution on the extravasation rate of albumin and fluid. Crit Care Med 1997; 25: 243-248現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十二頁，共113頁肝硬化患者腹穿時應(yīng)用不同膠體的比較 設(shè)計: 前瞻, 隨機, 多中心臨床試驗(n = 289) 試驗方案: 腹穿過程中或結(jié)束后輸注白蛋白, 右旋糖酐70或polygeline 主要預(yù)后指標(biāo): 腹穿后循環(huán)功能障礙的發(fā)生率Gines A,

44、 Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Domenech E, Abecasis R, et al. Gastroenterology 1996; 111: 1002-10現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十三頁，共113頁肝硬化患者腹穿時應(yīng)用不同膠體的比較 腹穿后發(fā)生循環(huán)功能障礙的患者 病死率升高 較短時間內(nèi)再次入院 腹穿后發(fā)生循環(huán)功能障礙的預(yù)測因素 放腹水的量 擴容應(yīng)用的膠體Incidence of CirculatoryDysfunction01020304050609 litersAscitic Fluid Removed% of Patientsal

45、buminD70 or PolyGines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Domenech E, Abecasis R, et al. Gastroenterology 1996; 111: 1002-10現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十四頁，共113頁白蛋白能夠改善肝硬化患者對利尿劑的反應(yīng) 設(shè)計: 2階段, 隨機, 對照試驗(n = 126) 試驗方案: 方案1 單用利尿劑或利尿劑 + 白蛋白12.5 g/天, 所有患者均應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)飲食; 方案2 兩組均應(yīng)用利尿劑, 白蛋白改為25 g/周 x 1年, 隨后25 g每2周 x 2年 預(yù)后: 方

46、案1 腹水消失及住院時間 方案2 存活率, 再入院率, 腹水復(fù)發(fā)率Gentilini P, Casini-Raggi V, Di Fiore G, Romanelli RG, Buzzelli G, Pinzani M, et al. J Hepatology 1999; 30: 639-45現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十五頁，共113頁白蛋白能夠改善肝硬化患者對利尿劑的反應(yīng)單用利尿劑利尿劑 + 白蛋白P 值住院時間24天20天 0.05最初治療反應(yīng)率75%91% 0.0536個月內(nèi)腹水復(fù)發(fā)概率82%69% 0.0236個月內(nèi)再入院概率79%69% 30 g/L (n = 8) 結(jié)果 TBW無差異 ECW

47、無差異Zdolsek HJ, Lisander B, Jones AW, et al. Albumin supplementation during the first week after a burn does not mobilise tissue oedema in humans. Intensive Care Med 2001; 27: 844-852現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十頁，共113頁其他血制品: 新鮮冰凍血漿ASA指南 適應(yīng)癥 緊急糾正華法令治療 糾正已知的凝血因子缺乏 FFP的應(yīng)用 目標(biāo): 補充凝血因子至正常水平的30% 用量: 10 15 mL/kg現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十一頁，共11

48、3頁輸液治療的其他選擇 晶體液 乳酸林格氏液 生理鹽水 人造膠體 右旋糖酐(dextran) 羥乙基淀粉(HES) 明膠(gelatin)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十二頁，共113頁危重病患者的輸液選擇 0,9% NaCI 乳酸林格液 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉 全血 濃縮紅細胞 血漿 血漿蛋白 白蛋白現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十三頁，共113頁生理鹽水的體內(nèi)分布Brauer KI, Svensn C, Hahn RG, et al. Volume Kinetic Analysis of the Distribution of 0.9% Saline in Conscious versus Isoflurane-

49、anesthetized Sheep. Anesthesiology 2002; 96:4429現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十四頁，共113頁大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996正常組織乳酸林格液組現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十五頁，共113頁輸液治療與外科患者預(yù)后與晶體液相比, 術(shù)中(外科, 婦科, 骨科, 泌尿科擇期大手術(shù), 出血 500 ml)應(yīng)用膠體液減少手術(shù)后惡心嘔吐,

50、 改善預(yù)后6%HES NaCl6%HES RLRLHES 1301 1079NaCl 3050 1531HES 1448 759RL 3242 1308RL 5946 1909惡心47%37%73%嘔吐27%23%53%咳嗽3%3%27%水腫30%20%40%復(fù)視20%17%40%Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十六頁，共113頁輸液治療與外科患者預(yù)后Brandstrup et al., Ann Surg 2003;238:641-648直腸結(jié)腸手術(shù)圍手術(shù)期限制靜脈輸液治療多中心研究, 8家醫(yī)院, 141例患者限液組對

51、照組手術(shù)日輸液量(ml)27405388生理鹽水(ml)3003300血流動力學(xué)指標(biāo)相似術(shù)后6天體重改變(kg)0 0.11.8 3.834天預(yù)后并發(fā)癥(%)3351病死率(%)04.7現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十七頁，共113頁圍手術(shù)期肺水腫 13例手術(shù)后肺水腫致死患者 死因經(jīng)尸檢證實 手術(shù)后24小時內(nèi)液體正平衡67 ml/kg 10例既往健康 大手術(shù)后 肺水腫發(fā)生率7.6% 病死率11.9% 推算美國每年死亡8,000 74,000例Arieff AI. Fatal Postoperative Pulmonary Edema: Pathogenesis and Literature Review.

52、Chest 1999; 115: 13711377現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十八頁，共113頁肺切除手術(shù)后并發(fā)癥107例擇期肺切除手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥31 (29%) 嚴重心律失常7 (22%) 肺部并發(fā)癥6 (20%)危險因素 麻醉過程中液體正平衡 4000 ml肺部并發(fā)癥&病死率 BMI 25 kg/m2心律失常慢性心臟病史肺部并發(fā)癥Moller AM, et al. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 57-62現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十九頁，共113頁危重病患者的輸液選擇 0,9% NaCI 乳酸林格液 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉 全血 濃縮紅細胞 血漿 血漿蛋白 白蛋白現(xiàn)在

53、學(xué)習(xí)的是第九十頁，共113頁各種液體的特性晶體液明 膠白蛋白羥乙基淀粉60 Da30,000 Da68,000 Da250,000 Da10 20 min1 2 hr2 4 hr6 18 hr分子量擴容效應(yīng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十一頁，共113頁羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖-1, 4-glycoside bond-1, 6-glycoside bondHydroxyethyl groups現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十二頁，共113頁羥乙基取代的定量表達 摩爾取代級 所有羥乙基基團的數(shù)量葡萄糖分子總數(shù) 取代級被羥乙基取代的葡萄糖分子數(shù)葡萄糖分子總數(shù)概念不同, 但常?；煊矛F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十三頁，共113頁羥乙基淀粉的

54、分子結(jié)構(gòu)OH2C-O-CH2-CH2-OHO-CH2-CH2-OH: Hydroxyethyl groupOOHOHOCH2OOOHOH112234566543OOOH126543CH2-OHO-CH2-CH2-OH現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十四頁，共113頁羥乙基淀粉的特性 分子量 確定溶液的膠體活性 羥乙基化程度 摩爾取代級 溶液穩(wěn)定, 迅速水解, 半衰期短 副作用小 取代類型(C2/C6比值) 減慢分子代謝速度現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十五頁，共113頁各種羥乙基淀粉溶液的比較HES 130HES 200HES商品名萬汶賀斯706代血漿平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩爾取代級(DS)0.40.50.91C2/C6比值9:16:1濃度(%)66 / 10膠體滲透壓(cmH2O)4937水結(jié)合力(ml/g)2114擴容作用持續(xù)時間(h)4 64 61 2擴容效力(%)100100 / 140 70現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九十六頁，共113頁 (mmHg)9.