糖尿病慢性并發(fā)癥概述

1、1糖尿病慢性并發(fā)癥概述糖尿病慢性并發(fā)癥概述2糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高患病率（） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組. 19912000年全國(guó)住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002; 24: 447-51.3我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥特點(diǎn)我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥特點(diǎn) 患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平 心血管并發(fā)癥是發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)心血管并發(fā)癥是發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥癥 2001 2001年年4 4省市調(diào)查顯示：合并心血管并發(fā)癥者高達(dá)省市調(diào)查顯示：合并心血管并發(fā)癥者高達(dá) 93%,93

2、%,其中其中高血壓占高血壓占41.8%41.8%，冠心病占，冠心病占25.1%25.1%，腦血管病占，腦血管病占17.3%17.3%，約，約80%80%的患者死于心血管并發(fā)癥的患者死于心血管并發(fā)癥 糖尿病微血管及神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國(guó)家相差無(wú)幾糖尿病微血管及神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國(guó)家相差無(wú)幾 其發(fā)生率與病程有關(guān)，其發(fā)生率與病程有關(guān)，1010年糖尿病史的患者，有近年糖尿病史的患者，有近60%90%60%90%發(fā)生不同程度的神經(jīng)病變發(fā)生不同程度的神經(jīng)病變 其預(yù)防與治療是一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題其預(yù)防與治療是一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題4糖尿病慢性并發(fā)癥的分類糖尿病慢性并發(fā)癥的分類l大血管大血管 - - 冠心病冠心病

3、 - - 腦血管疾病腦血管疾病 - - 周圍血管病變周圍血管病變 微血管微血管 - - 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 - - 腎病腎病 - - 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 糖尿病足糖尿病足5糖尿病大血管病變及其特點(diǎn)糖尿病大血管病變及其特點(diǎn) 心血管疾病心血管疾病冠心病冠心病 腦血管疾病腦血管疾病腦缺血發(fā)作，腦缺血發(fā)作， 腦梗死，腦出血腦梗死，腦出血 腦組織對(duì)缺血、缺氧非常敏感，阻斷腦血流腦組織對(duì)缺血、缺氧非常敏感，阻斷腦血流3030秒腦秒腦 代謝發(fā)生改變，代謝發(fā)生改變，1 1分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止，分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止，5 5分鐘出現(xiàn)腦梗死。分鐘出現(xiàn)腦梗死。 周圍血管病變周圍血管病變間歇跛行發(fā)生的危險(xiǎn)性增加

4、：間歇跛行發(fā)生的危險(xiǎn)性增加： 男性男性3.53.5倍、女性倍、女性8.68.6倍。倍。心血管癥狀常輕微或不典型，與病變程度不平行心血管癥狀常輕微或不典型，與病變程度不平行受累血管多病變嚴(yán)重，且彌漫受累血管多病變嚴(yán)重，且彌漫病情易反復(fù)，預(yù)后差病情易反復(fù)，預(yù)后差6IGT/DM-2IGT/DM-2高胰島素血癥高胰島素血癥胰胰島素抵抗島素抵抗脂代謝異常脂代謝異常高血壓高血壓凝血機(jī)制異常凝血機(jī)制異常肥胖肥胖/ /坐式生活方式坐式生活方式吸煙吸煙大血管疾病的潛在危險(xiǎn)大血管疾病的潛在危險(xiǎn)7糖尿病大血管病變的防治原則糖尿病大血管病變的防治原則A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥

5、物治療抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血壓治療抗高血壓治療C-CholesterinC-Cholesterin：調(diào)脂治療調(diào)脂治療 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙 綜綜合合治治療療8大血管病變防治的注意事項(xiàng)大血管病變防治的注意事項(xiàng)在相應(yīng)疾病的常規(guī)防治之外還應(yīng)注意在相應(yīng)疾病的常規(guī)防治之外還應(yīng)注意 加強(qiáng)宣教，提高警惕加強(qiáng)宣教，提高警惕 重視不典型或輕微癥狀重視不典

6、型或輕微癥狀 糖尿病患者由于神經(jīng)病變的存在，對(duì)痛覺(jué)感知不敏感，心肌缺血糖尿病患者由于神經(jīng)病變的存在，對(duì)痛覺(jué)感知不敏感，心肌缺血的疼痛會(huì)減輕，病人不會(huì)停止當(dāng)前的活動(dòng)，常出現(xiàn)無(wú)痛性心梗。的疼痛會(huì)減輕，病人不會(huì)停止當(dāng)前的活動(dòng)，常出現(xiàn)無(wú)痛性心梗。 有心腦血管疾病時(shí)重視低血糖的發(fā)生有心腦血管疾病時(shí)重視低血糖的發(fā)生 對(duì)于運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)應(yīng)個(gè)體化，考慮相應(yīng)疾病及其承受能力對(duì)于運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)應(yīng)個(gè)體化，考慮相應(yīng)疾病及其承受能力9糖尿病慢性并發(fā)癥的分類糖尿病慢性并發(fā)癥的分類l大血管大血管 - - 冠心病冠心病 - - 腦血管疾病腦血管疾病 - - 周圍血管病變周圍血管病變 微血管微血管 - - 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 - -

7、 腎病腎病 - - 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 糖尿病足糖尿病足10糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 是成人致盲的首要原因是成人致盲的首要原因 研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生隨糖尿病病程的延研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生隨糖尿病病程的延長(zhǎng)而增加，病程長(zhǎng)而增加，病程5 5年后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為年后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為25%25%，1010年年后增至后增至60%60%，1515年后可高達(dá)年后可高達(dá)75%75%80%80% （DCCTDCCT）臨床研究共觀察了）臨床研究共觀察了1010年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格的血年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格的血糖控制可以使糖控制可以使1 1型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變減少型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變減

8、少76%76% （UKPDSUKPDS）研究平均治療了）研究平均治療了1111年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化的血糖年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化的血糖控制可以使視網(wǎng)膜病變減少控制可以使視網(wǎng)膜病變減少21%21%11糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期臨床分期單純型單純型 I I 有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn) II II 有黃白色有黃白色“硬性滲出硬性滲出”或并有出血斑或并有出血斑 III III 有白色有白色“軟性滲出軟性滲出”或并有出血斑或并有出血斑增殖型增殖型 I I 有新生血管或并有玻璃體出血有新生血管或并有玻璃體出血 II II 有新生血管和纖維增殖有新生血管和纖維增殖 III III 有

9、新生血管纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離有新生血管纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離12單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出硬性滲出小出血點(diǎn)小出血點(diǎn)13增生性視網(wǎng)膜病變?cè)錾砸暰W(wǎng)膜病變視盤區(qū)可見視盤區(qū)可見新生血管新生血管14糖尿病眼病的治療糖尿病眼病的治療 嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂 抗凝治療（不是常規(guī)，擔(dān)心破裂出血）抗凝治療（不是常規(guī)，擔(dān)心破裂出血） ?？浦委煟簩？浦委煟?藥物治療藥物治療 “ “氬激光氬激光”光致凝固術(shù)光致凝固術(shù) 玻璃體切除術(shù)玻璃體切除術(shù) 護(hù)理：護(hù)理： 進(jìn)入進(jìn)入3434期杜絕壓力及阻力性運(yùn)動(dòng)，再嚴(yán)重需要臥床休息，防期杜絕壓力及阻力性運(yùn)動(dòng)，再嚴(yán)重需要臥床休

10、息，防止出血。止出血。 如患者出現(xiàn)視力障礙如患者出現(xiàn)視力障礙 注意關(guān)注患者的心理改變，協(xié)助日常生活護(hù)理，加強(qiáng)自我注意關(guān)注患者的心理改變，協(xié)助日常生活護(hù)理，加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射等相關(guān)知識(shí)的教育，定期復(fù)查。血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射等相關(guān)知識(shí)的教育，定期復(fù)查。15糖尿病慢性并發(fā)癥的分類糖尿病慢性并發(fā)癥的分類l大血管大血管 - - 冠心病冠心病 - - 腦血管疾病腦血管疾病 - - 周圍血管病變周圍血管病變 微血管微血管 - - 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 - - 腎病腎病 - - 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 糖尿病足糖尿病足16尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿

11、終末期腎病終末期腎病死亡死亡糖尿病腎病糖尿病腎病引起腎功能衰竭的最常見原因引起腎功能衰竭的最常見原因17糖尿病腎病的臨床分期糖尿病腎病的臨床分期（1 1）I I期：腎臟體積增加，無(wú)臨床癥狀期：腎臟體積增加，無(wú)臨床癥狀I(lǐng)I II期：尿微量白蛋白正常，但腎臟基膜增厚期：尿微量白蛋白正常，但腎臟基膜增厚III III期：早期糖尿病腎??；期：早期糖尿病腎病； 尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（20-200ug/min20-200ug/min）18糖尿病腎病的臨床分期糖尿病腎病的臨床分期（2 2）IVIV期：臨床糖尿病腎病。期：臨床糖尿病腎病。 臨床蛋白尿臨床蛋白尿200ug/min200ug/min（或尿白

12、蛋白排泌量（或尿白蛋白排泌量300mg/24h300mg/24h；或尿蛋白；或尿蛋白0.50.5g/day),g/day),可伴有水腫、高血壓可伴有水腫、高血壓V V期：終末期腎功能衰竭。有氮質(zhì)血癥和腎功能期：終末期腎功能衰竭。有氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。衰竭。BUN,Cr BUN,Cr 顯著升高。顯著升高。19糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療血糖控制血糖控制 嚴(yán)格血壓控制嚴(yán)格血壓控制 125/75mmHg125/75mmHg飲食治療飲食治療透析治療透析：分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析透析治療透析：分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析( (CAPD)CAPD)。時(shí)機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在時(shí)機(jī)

13、的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為肌酐清除率為1515 2020ml/minml/min時(shí)開始透析時(shí)開始透析胰腎臟聯(lián)合移植胰腎臟聯(lián)合移植20糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療重在預(yù)防：經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的血糖、血壓等的控制可以在很重在預(yù)防：經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的血糖、血壓等的控制可以在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不進(jìn)展，使患者有對(duì)抗疾病的信心長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不進(jìn)展，使患者有對(duì)抗疾病的信心! !避免使用腎臟毒性的藥物避免使用腎臟毒性的藥物定期復(fù)查尿微量白蛋白或者定期復(fù)查尿微量白蛋白或者2424小時(shí)尿蛋白定量小時(shí)尿蛋白定量由于可能伴隨視網(wǎng)膜病變，視力下降以及水腫，應(yīng)加由于可能伴隨視網(wǎng)膜病變，視力下降以及水腫，應(yīng)加強(qiáng)足病的宣教和

14、護(hù)理強(qiáng)足病的宣教和護(hù)理! !21糖尿病腎病糖尿病腎病飲食治療飲食治療- -限制蛋白質(zhì)攝入量限制蛋白質(zhì)攝入量益處：減輕高濾過(guò)，減少尿白蛋白排泄，減慢益處：減輕高濾過(guò)，減少尿白蛋白排泄，減慢GFRGFR下降，下降，延緩腎功能惡化延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者：正常蛋白尿患者：1.0 1.0 1.2 1.2g/kgg/kg dayday早期早期DNDN患者：患者： 0.8 0.8 1.0 1.0g/kgg/kg dayday臨床臨床DNDN患者：患者： 0.6 0.6 0.8 0.8g/kgg/kg daydayDNDN尿毒癥者：尿毒癥者： 0.60.6g/kgg/kg dayday蛋白質(zhì)種類：以優(yōu)質(zhì)

15、蛋白為宜，應(yīng)占蛋白質(zhì)種類：以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜，應(yīng)占 50%50%22糖尿病慢性并發(fā)癥的分類糖尿病慢性并發(fā)癥的分類l大血管大血管 - - 冠心病冠心病 - - 腦血管疾病腦血管疾病 - - 周圍血管病變周圍血管病變 微血管微血管 - - 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 - - 腎病腎病 - - 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 糖尿病足糖尿病足23糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病是慢性高血糖狀態(tài)所致的綜合征，神經(jīng)系糖尿病是慢性高血糖狀態(tài)所致的綜合征，神經(jīng)系統(tǒng)任何部分均可累及，統(tǒng)稱為糖尿病神經(jīng)病變，此統(tǒng)任何部分均可累及，統(tǒng)稱為糖尿病神經(jīng)病變，此組病變是糖尿病患者常見的最復(fù)雜的并發(fā)癥。組病變是糖尿病患者常見的最復(fù)雜的并發(fā)癥。

16、24 流行病學(xué)流行病學(xué) 患病率高患病率高: 流行病學(xué)研究表明糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率在流行病學(xué)研究表明糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率在5%-10%1。 病程的延長(zhǎng)以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。初病程的延長(zhǎng)以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。初診斷的糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率診斷的糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率10%，病程超過(guò)，病程超過(guò)5年的患者年的患者神經(jīng)病變發(fā)生率大于神經(jīng)病變發(fā)生率大于50%2 致殘率高：是非創(chuàng)傷截肢的主要原因致殘率高：是非創(chuàng)傷截肢的主要原因 美國(guó)每年需要行下肢截肢手術(shù)的患者，其中半數(shù)以上來(lái)自于美國(guó)每年需要行下肢截肢手術(shù)的患者，其中半數(shù)以上來(lái)自于糖尿病患者糖尿病患者約

17、約86,000人人3 1.Joslin 糖尿病學(xué). 2007.56:987-988.2.National Institute of Diabetes。U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES .20023. Ann A Little, etal. Diabetic Neuropathies. Pract Neurol, 2007;7:82-9225 中國(guó)發(fā)病概況中國(guó)發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān) 近近6

18、0%90%的病人通過(guò)神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不的病人通過(guò)神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變同程度的神經(jīng)病變 30%40%的人無(wú)癥狀的人無(wú)癥狀吸煙、年齡吸煙、年齡40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高病率更高高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中國(guó)糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004. 26糖尿病神經(jīng)病變的危害糖尿病神經(jīng)病變的危害致殘率高，生活質(zhì)量下降致殘率高，生活質(zhì)量下降非創(chuàng)傷截肢的主要原因非創(chuàng)傷截肢的主要原因

19、復(fù)雜的護(hù)理復(fù)雜的護(hù)理反復(fù)住院治療反復(fù)住院治療巨大的經(jīng)濟(jì)損耗巨大的經(jīng)濟(jì)損耗預(yù)后差預(yù)后差.27病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制代謝因素代謝因素血管因素血管因素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏免疫因素免疫因素遺傳因素遺傳因素病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了目前認(rèn)為主要是以下因素共同作用的結(jié)果目前認(rèn)為主要是以下因素共同作用的結(jié)果28糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類局部神經(jīng)病變局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變 糖尿病性自主神經(jīng)病變糖尿病性自主神經(jīng)病變29臨床表現(xiàn)：局部神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)：局部神經(jīng)病變 又稱單神經(jīng)炎，起病突然，伴疼痛，主要與營(yíng)養(yǎng)神又稱單神經(jīng)

20、炎，起病突然，伴疼痛，主要與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管阻塞有關(guān)經(jīng)的血管阻塞有關(guān)累及動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼瞼累及動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、斜視下垂、復(fù)視、斜視 累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺(jué)減退甚正中與外側(cè)神經(jīng)，可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺(jué)減退甚至感覺(jué)消失至感覺(jué)消失 累及單根神經(jīng)迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，可導(dǎo)致腰痛、腿痛，累及單根神經(jīng)迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，可導(dǎo)致腰痛、腿痛，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功能障礙胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功能障礙 30彌漫性多神經(jīng)病變彌漫

21、性多神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變： 痛性神經(jīng)病變痛性神經(jīng)病變 疼痛劇烈（多見于下肢） 除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無(wú)陽(yáng)性體征 周圍感覺(jué)神經(jīng)病變周圍感覺(jué)神經(jīng)病變 共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)如踩棉花樣 四肢遠(yuǎn)端有蟻行感，或手套、襪套樣感覺(jué) 周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 導(dǎo)致手指、足趾間小肌群萎縮無(wú)力 臨床表現(xiàn)：彌漫性多神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)：彌漫性多神經(jīng)病變31起病潛伏、緩慢，在糖尿病確診一年內(nèi)就可以發(fā)生，起病潛伏、緩慢，在糖尿病確診一年內(nèi)就可以發(fā)生，因累及多個(gè)系統(tǒng)故臨床表現(xiàn)多種多樣因累及多個(gè)系統(tǒng)故臨床表現(xiàn)多種多樣 心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 泌尿生

22、殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 汗腺與周圍血管汗腺與周圍血管瞳孔瞳孔 對(duì)代謝的影響對(duì)代謝的影響 臨床表現(xiàn)：糖尿病性自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)：糖尿病性自主神經(jīng)病變32診斷診斷 糖尿病病史糖尿病病史 臨床癥狀臨床癥狀 體格檢查體格檢查 電生理檢查電生理檢查 1.肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度 2.體感誘發(fā)電位、視覺(jué)和聽覺(jué)誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位、視覺(jué)和聽覺(jué)誘發(fā)電位3.定量感覺(jué)檢查定量感覺(jué)檢查 病理檢查病理檢查1.腓腸神經(jīng)活檢腓腸神經(jīng)活檢2.皮膚感覺(jué)神經(jīng)活檢皮膚感覺(jué)神經(jīng)活檢3.肌肉活組織檢查肌肉活組織檢查 X線、線、CT、MRI等檢查等檢查 33糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷糖尿病周圍神經(jīng)病的

23、診斷10-g單絲壓力覺(jué)音叉振動(dòng)覺(jué)34糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變的治療 嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血糖 其它病因治療：探索研究中其它病因治療：探索研究中 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：維生素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：維生素B B族，其中甲基維生素族，其中甲基維生素B B1212可改善可改善DMDM患患者神經(jīng)病變的癥狀，并增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度者神經(jīng)病變的癥狀，并增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度 改善神經(jīng)微循環(huán)：如丹參，川芎嗪，前列腺素改善神經(jīng)微循環(huán)：如丹參，川芎嗪，前列腺素E2E2等等 對(duì)癥治療：止痛，胃腸動(dòng)力藥等。對(duì)癥治療：止痛，胃腸動(dòng)力藥等。35防治糖尿病神經(jīng)病變的注意事項(xiàng)防治糖尿病神經(jīng)病變的注意事項(xiàng) 肢端麻木時(shí)注意加強(qiáng)保護(hù)：肢端麻木時(shí)注意加

24、強(qiáng)保護(hù)： 例如對(duì)測(cè)試水溫，及鞋內(nèi)異物等的關(guān)注例如對(duì)測(cè)試水溫，及鞋內(nèi)異物等的關(guān)注 在體位改變時(shí)應(yīng)放慢動(dòng)作，先坐起后站立避免體位性低在體位改變時(shí)應(yīng)放慢動(dòng)作，先坐起后站立避免體位性低血壓血壓 少食多餐，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)少食多餐，減輕胃腸道負(fù)擔(dān) 及時(shí)排尿，避免尿潴留及時(shí)排尿，避免尿潴留36糖尿病慢性并發(fā)癥的分類糖尿病慢性并發(fā)癥的分類l大血管大血管 - - 冠心病冠心病 - - 腦血管疾病腦血管疾病 - - 周圍血管病變周圍血管病變 微血管微血管 - - 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 - - 腎病腎病 - - 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 糖尿病足糖尿病足37糖尿病足糖尿病足 概述概述 糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變和/或下肢缺血

25、，常合并細(xì)菌感染等各種因素，引起足部疼痛、足潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。 38糖尿病足糖尿病足危害危害 糖尿病超過(guò)糖尿病超過(guò)5 5年以上或血糖長(zhǎng)期控制不佳的患者，足部可出現(xiàn)年以上或血糖長(zhǎng)期控制不佳的患者，足部可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可造成截肢足部潰瘍、壞疽等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可造成截肢 糖尿病足病的截肢率糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的是非糖尿病患者的1515倍倍 早期正確的預(yù)防和治療早期正確的預(yù)防和治療,45-85%,45-85%的患者可以免于截肢的患者可以免于截肢。39l美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1/31/3花在糖病足病的治療花在糖病足病的治療

26、上。截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高，美國(guó)平均費(fèi)用為上。截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高，美國(guó)平均費(fèi)用為2.52.5萬(wàn)美元萬(wàn)美元, ,瑞典瑞典4.34.3萬(wàn)美元萬(wàn)美元l中國(guó)中國(guó)1414家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果 - - 糖尿病足平均住院日糖尿病足平均住院日2626天天 - - 平均住院費(fèi)平均住院費(fèi)1.51.5萬(wàn)元，約為糖尿病平均住院費(fèi)用萬(wàn)元，約為糖尿病平均住院費(fèi)用的的4 4倍倍糖尿病足糖尿病足危害危害40糖尿病足糖尿病足危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 足潰瘍的既往史足潰瘍的既往史 神經(jīng)病變的癥狀或體征神經(jīng)病變的癥狀或體征 糖尿病的其它微血管病變糖尿病的其它微血管病變 嚴(yán)重的足畸形嚴(yán)重的足畸形 其它危險(xiǎn)因素：視力下降，鞋襪不合

27、適其它危險(xiǎn)因素：視力下降，鞋襪不合適 個(gè)人因素：經(jīng)濟(jì)條件差，老年或獨(dú)居，拒絕治個(gè)人因素：經(jīng)濟(jì)條件差，老年或獨(dú)居，拒絕治療和護(hù)理等療和護(hù)理等41糖尿病足糖尿病足病因與誘因病因與誘因42糖尿病足糖尿病足 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)足潰瘍足潰瘍 A. A. 43發(fā)發(fā) 病病 過(guò)過(guò) 程程微小微小創(chuàng)傷創(chuàng)傷潰瘍潰瘍神經(jīng)病變神經(jīng)病變愈合愈合不良不良?jí)木覊木?4國(guó)國(guó) 外外 報(bào)報(bào) 道道 單纖絲自我檢查：給單纖絲自我檢查：給197197個(gè)病人分發(fā)單纖絲及其說(shuō)明：個(gè)病人分發(fā)單纖絲及其說(shuō)明：74%74%的病人自己進(jìn)行了檢查；其中的病人自己進(jìn)行了檢查；其中68%68%是在無(wú)人幫助下獨(dú)是在無(wú)人幫助下獨(dú)立完成；立完成；87%87%的病

28、人的檢查結(jié)果與醫(yī)生相符；不符者與年的病人的檢查結(jié)果與醫(yī)生相符；不符者與年齡有關(guān)，新發(fā)現(xiàn)齡有關(guān)，新發(fā)現(xiàn)2525名病人保護(hù)性感覺(jué)喪失。試想一下：如名病人保護(hù)性感覺(jué)喪失。試想一下：如果能給果能給150150位病人做這種便宜的單纖絲篩查就將預(yù)防位病人做這種便宜的單纖絲篩查就將預(yù)防2323例例截肢的發(fā)生。截肢的發(fā)生。45糖尿病足糖尿病足相關(guān)檢查相關(guān)檢查 臨床檢查臨床檢查 客觀實(shí)驗(yàn)客觀實(shí)驗(yàn)形態(tài)和畸形形態(tài)和畸形 足趾的畸形，跖骨頭的突起足趾的畸形，跖骨頭的突起 足部足部X X光檢查光檢查 Charcot Charcot畸形，胼胝畸形，胼胝 足部壓力檢查足部壓力檢查 感覺(jué)功能感覺(jué)功能 音叉振動(dòng)覺(jué)，音叉振動(dòng)覺(jué)，

29、 針刺感覺(jué)針刺感覺(jué) Biothesionmeter Biothesionmeter，細(xì)針針刺，細(xì)針針刺 溫度覺(jué)，壓力感覺(jué)溫度覺(jué)，壓力感覺(jué) 溫度閾值測(cè)試溫度閾值測(cè)試 尼龍絲觸覺(jué)尼龍絲觸覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能 肌萎縮、肌萎縮、 肌無(wú)力肌無(wú)力 電生理檢查電生理檢查 踝反射踝反射自主功能自主功能 出汗減少、出汗減少、 胼胝胼胝 定量發(fā)汗實(shí)驗(yàn)定量發(fā)汗實(shí)驗(yàn) 足暖足暖 、靜脈膨脹、靜脈膨脹 皮溫圖皮溫圖血管狀態(tài)血管狀態(tài) 足背動(dòng)脈搏動(dòng)足背動(dòng)脈搏動(dòng) 非創(chuàng)傷性多譜勒檢查非創(chuàng)傷性多譜勒檢查 蒼白蒼白 足涼足涼 水腫水腫 跨皮氧分壓跨皮氧分壓 ( TcPo2 ) ( TcPo2 )46糖尿病足糖尿病足 足保健及綜合治療足保健及綜合治療 患者患者 內(nèi)科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生 足療師足療師 護(hù)士護(hù)士 骨外科醫(yī)生骨外科醫(yī)生 血管外科醫(yī)生血管外科醫(yī)生 鞋匠鞋匠 47糖尿病足糖尿病足防治防治 預(yù)防重于治療預(yù)防重于治療教育是預(yù)防糖尿病足的最重要措施教育是預(yù)防糖尿病足的最重要