病理生理學(xué)肝功不全

1、肝功能不全肝功能不全hepatic insufficiency廣東醫(yī)學(xué)院病理生理教研室廣東醫(yī)學(xué)院病理生理教研室肝功能不全肝功能不全概述概述肝功能不全肝功能不全病因和病因和機(jī)制機(jī)制肝性腦病肝性腦病肝腎綜合征肝腎綜合征3物質(zhì)代謝物質(zhì)代謝屏障與免疫屏障與免疫凝血和抗凝血的功能凝血和抗凝血的功能肝臟正常功能肝臟正常功能膽汁的生成與排泄膽汁的生成與排泄生物轉(zhuǎn)化（解毒與滅活）生物轉(zhuǎn)化（解毒與滅活）概述概述4(hepatic insufficiency)病病 因因肝臟細(xì)胞肝臟細(xì)胞嚴(yán)重嚴(yán)重?fù)p害損害相應(yīng)功能嚴(yán)重障礙相應(yīng)功能嚴(yán)重障礙臨床綜合征臨床綜合征黃疸、出血黃疸、出血繼發(fā)性感染繼發(fā)性感染 肝肝 性性 腦腦 病

2、病腎功能障礙腎功能障礙代代謝謝分分泌泌合合成成解解毒毒免免疫疫肝細(xì)胞肝細(xì)胞和非和非實(shí)實(shí)質(zhì)細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞肝功能不全肝功能不全概念概念概述概述5肝功能衰竭肝功能衰竭(hepatic failure)-肝功能不全的肝功能不全的晚期階段晚期階段肝功能不全肝功能不全概述概述6生物性因素生物性因素肝臟疾病病因和機(jī)制肝臟疾病病因和機(jī)制肝炎病毒肝炎病毒細(xì)菌、阿米巴滋養(yǎng)體細(xì)菌、阿米巴滋養(yǎng)體寄生蟲(chóng)（血吸蟲(chóng)、華枝睪吸蟲(chóng)等）寄生蟲(chóng)（血吸蟲(chóng)、華枝睪吸蟲(chóng)等）概述概述7理化性因素理化性因素遺傳性因素遺傳性因素免疫性因素免疫性因素營(yíng)養(yǎng)性因素營(yíng)養(yǎng)性因素肝臟疾病病因和機(jī)制肝臟疾病病因和機(jī)制概述概述8物質(zhì)代謝物質(zhì)代謝屏障與免疫屏障與免

3、疫凝血和抗凝血的功能凝血和抗凝血的功能肝臟正常功能肝臟正常功能膽汁的生成與排泄膽汁的生成與排泄生物轉(zhuǎn)化（解毒與滅活）生物轉(zhuǎn)化（解毒與滅活）概述概述9物質(zhì)代謝物質(zhì)代謝障礙障礙水電解質(zhì)代謝紊亂水電解質(zhì)代謝紊亂( (肝性腹水肝性腹水) ) 膽汁分泌和排泄膽汁分泌和排泄障礙障礙凝血功能凝血功能障礙障礙生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化障礙障礙 肝性腦病肝性腦病 肝腎綜合征肝腎綜合征肝臟功能不全肝臟功能不全肝細(xì)胞的損害肝細(xì)胞的損害概述概述10肝臟功能不全肝臟功能不全非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害肝肝Kupffer細(xì)胞與內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥細(xì)胞與內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥肝星形細(xì)胞與肝纖維化肝星形細(xì)胞與肝纖維化肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙

4、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙概述概述11物質(zhì)代謝障礙物質(zhì)代謝障礙肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制糖代謝障礙糖代謝障礙 低血糖低血糖肝糖元儲(chǔ)備肝糖元儲(chǔ)備葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶磷酸酶胰島素胰島素水腫水腫運(yùn)輸功能障礙運(yùn)輸功能障礙合成運(yùn)載蛋白障礙合成運(yùn)載蛋白障礙蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)代謝障礙代謝障礙 低蛋白血癥低蛋白血癥肝細(xì)胞肝細(xì)胞的損害的損害12水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制肝性腹水肝性腹水-門脈高壓門脈高壓-血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低-淋巴循環(huán)障礙淋巴循環(huán)障礙-水、鈉潴留水、鈉潴留肝細(xì)胞肝細(xì)胞的損害的損害腎

5、小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)率下降醛固酮過(guò)多醛固酮過(guò)多心房利鈉肽等減少心房利鈉肽等減少13肝性腹水肝性腹水肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制肝細(xì)胞肝細(xì)胞的損害的損害14水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制電電解質(zhì)代謝紊亂解質(zhì)代謝紊亂-低鉀血癥低鉀血癥-低鈉血癥低鈉血癥肝細(xì)胞肝細(xì)胞的損害的損害稀釋性的低鈉血癥稀釋性的低鈉血癥15高膽紅素血癥高膽紅素血癥分泌和排泄障礙分泌和排泄障礙肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制黃疸黃疸肝細(xì)胞肝細(xì)胞的損害的損害肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥16凝血功能障礙凝血功能障礙肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制凝血、抗凝、纖溶過(guò)程失調(diào)凝血、

6、抗凝、纖溶過(guò)程失調(diào)肝細(xì)胞肝細(xì)胞的損害的損害出血傾向出血傾向出血出血17生物轉(zhuǎn)化功能障礙生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙藥物代謝障礙-損害的肝細(xì)胞損害的肝細(xì)胞-白蛋白減少白蛋白減少-側(cè)支循環(huán)建立側(cè)支循環(huán)建立解毒功能障礙解毒功能障礙 肝性腦病肝性腦病激素滅活功能障礙激素滅活功能障礙肝細(xì)胞肝細(xì)胞的損害的損害肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制18非實(shí)質(zhì)細(xì)非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害胞的損害v腸源性內(nèi)毒素血癥腸源性內(nèi)毒素血癥v肝肝Kupffer細(xì)胞激活與肝功能不全細(xì)胞激活與肝功能不全-產(chǎn)生活性氧產(chǎn)生活性氧-產(chǎn)生多種細(xì)胞因子產(chǎn)生多種細(xì)胞因子-釋放組織因子釋放組織因子-內(nèi)毒素入血增加內(nèi)毒素入血增加-內(nèi)毒素清除減少內(nèi)毒素清

7、除減少肝肝Kupffer細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制19非實(shí)質(zhì)細(xì)非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害胞的損害肝星形細(xì)胞與肝纖維化肝星形細(xì)胞與肝纖維化肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制肝功不全表現(xiàn)及機(jī)制肝功能不全肝功能不全概述概述肝功能不全肝功能不全病因和病因和機(jī)制機(jī)制肝性腦病肝性腦病肝腎綜合征肝腎綜合征概念概念、分類與分期、分類與分期發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制影響因素影響因素防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)肝肝 性性 腦腦 病病22-繼發(fā)于繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病嚴(yán)重肝臟疾病的的神經(jīng)精神

8、神經(jīng)精神綜合征綜合征hepatic encephalopathy概念概念肝性腦病肝性腦病肝肝 腦腦23內(nèi)源性內(nèi)源性由病毒性暴發(fā)性肝炎等引起由病毒性暴發(fā)性肝炎等引起 發(fā)生不需誘因發(fā)生不需誘因外源性外源性由門脈性肝硬化等引起由門脈性肝硬化等引起發(fā)生常需誘因發(fā)生常需誘因分類分類肝肝 腦腦v急性、亞急性、慢性急性、亞急性、慢性24肝肝 腦腦分期分期一一期（期（前驅(qū)前驅(qū)期）輕微的神經(jīng)精神癥狀期）輕微的神經(jīng)精神癥狀二二期（期（昏迷前昏迷前期）一期癥狀加重、期）一期癥狀加重、撲擊樣震顫撲擊樣震顫三三期（期（昏睡昏睡期）有明顯的精神錯(cuò)亂、昏睡期）有明顯的精神錯(cuò)亂、昏睡四四期（期（昏迷昏迷期）神志喪失、不能喚醒

9、期）神志喪失、不能喚醒25嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病腦病腦病發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝肝 腦腦? ?26氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō) - -氨基丁酸學(xué)說(shuō)氨基丁酸學(xué)說(shuō)其他神經(jīng)毒質(zhì)其他神經(jīng)毒質(zhì)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝肝 腦腦27嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病腦病腦病氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制血氨血氨肝肝 腦腦Theory of ammonia intoxication28 慢性肝衰者多食含氨物慢性肝衰者多食含氨物腦病腦病 80%80%肝性腦病患者血氨增高肝性腦病患者血氨增高 多數(shù)患者降血氨處理可逆轉(zhuǎn)病情多數(shù)患者降血氨處理可逆轉(zhuǎn)病情 給動(dòng)物注射大量銨鹽給動(dòng)物注射大量銨

10、鹽腦病腦病 狗門體分流術(shù)后喂肉狗門體分流術(shù)后喂肉腦病腦病氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝肝 腦腦依據(jù)依據(jù)29正常正常: :氨生成氨清除氨生成氨清除血氨增高的原因血氨增高的原因 肝衰肝衰: :氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝肝 腦腦血氨血氨30氨氨產(chǎn)生過(guò)多產(chǎn)生過(guò)多氨清除減少氨清除減少血氨增高的原因血氨增高的原因 氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝肝 腦腦正常正常尿素尿素NH3腎腎排排出出NH3蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)尿尿 素素氨氨產(chǎn)生過(guò)多的原因產(chǎn)生過(guò)多的原因-腸道產(chǎn)氨腸道產(chǎn)氨 -肌肉產(chǎn)氨肌肉產(chǎn)氨 -腎臟產(chǎn)氨腎臟產(chǎn)氨 見(jiàn)于：見(jiàn)于：門脈高壓門脈高壓氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥上消化道出血上消化道出血見(jiàn)于：見(jiàn)

11、于：腺苷酸分解腺苷酸分解 見(jiàn)于：見(jiàn)于：腎小管泌氫腎小管泌氫 NH3 NH4+H+OH-氨氨清除減少的原因清除減少的原因-肝鳥(niǎo)氨酸循環(huán)肝鳥(niǎo)氨酸循環(huán) 氨合成尿素氨合成尿素 鳥(niǎo)氨酸鳥(niǎo)氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸精精氨氨酸酸酶酶NH3NH3尿尿素素 肝衰時(shí)：肝衰時(shí)： 循環(huán)循環(huán)底物底物 酶系統(tǒng)破壞酶系統(tǒng)破壞 ATP ATP 肝衰肝衰腎腎排排出出血血NH3 NH3尿素尿素NH3 NH3蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)尿素尿素氨氨清除減少的原因清除減少的原因-肝鳥(niǎo)氨酸循環(huán)肝鳥(niǎo)氨酸循環(huán) 氨合成尿素氨合成尿素 -側(cè)支循環(huán)形成側(cè)支循環(huán)形成 氨繞過(guò)肝臟氨繞過(guò)肝臟 進(jìn)入體循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)NH3尿素尿素 血血 NH3 側(cè)枝循側(cè)枝循環(huán)形成環(huán)形

12、成NH3 NH3 血血NH3肝肝衰衰NH3蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)尿尿 素素37氨對(duì)腦組織的毒性作用氨對(duì)腦組織的毒性作用 氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制干擾腦組織的能量代謝干擾腦組織的能量代謝肝肝 腦腦使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用38氨對(duì)腦組織的毒性作用氨對(duì)腦組織的毒性作用 氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制干擾腦組織的能量代謝干擾腦組織的能量代謝腦能量來(lái)源：腦能量來(lái)源： G的有氧代謝的有氧代謝肝肝 腦腦谷氨酰胺谷氨酰胺ATP谷氨酸谷氨酸NADHNAD草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸檸檬酸檸檬酸 - -酮戊二酸酮戊二酸乙酰輔酶乙酰輔酶A A

13、- -酮戊二酸酮戊二酸 NADH、ATP被消耗被消耗NH3NH3乙酰乙酰輔酶輔酶A ANH3丙丙酮酮酸酸NH3 葡葡萄萄糖糖40氨對(duì)腦組織的毒性作用氨對(duì)腦組織的毒性作用 氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制干擾腦組織的能量代謝干擾腦組織的能量代謝乙酰輔酶乙酰輔酶A A - -酮戊二酸酮戊二酸 NADH、ATP被消耗被消耗腦內(nèi)腦內(nèi)ATP 腦功能腦功能抑抑 制制肝肝 腦腦41氨對(duì)腦組織的毒性作用氨對(duì)腦組織的毒性作用 氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變肝肝 腦腦乙酰膽堿乙酰膽堿草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸檸檬酸檸檬酸 - -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷

14、氨酰胺谷氨酰胺 NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸丙酮酸乙酰輔酶乙酰輔酶A A乙酰膽堿乙酰膽堿膽堿膽堿NH3NH3谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸-氨基丁酸氨基丁酸葡萄糖葡萄糖43氨對(duì)腦組織的毒性作用氨對(duì)腦組織的毒性作用 氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變腦功能腦功能抑抑 制制氨氨 興奮性遞質(zhì)興奮性遞質(zhì) 抑制性遞質(zhì)抑制性遞質(zhì) 肝肝 腦腦44氨對(duì)腦組織的毒性作用氨對(duì)腦組織的毒性作用 氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用氨氨 抑制鈉泵抑制鈉泵與與K+競(jìng)爭(zhēng)競(jìng)爭(zhēng)鈉鉀分鈉鉀分布異常布異常神經(jīng)傳神經(jīng)傳導(dǎo)障礙導(dǎo)障礙肝

15、肝 腦腦氨中毒學(xué)說(shuō)的局限性氨中毒學(xué)說(shuō)的局限性 肝性腦病患者有肝性腦病患者有20%20%血氨正常血氨正常 有些患者恢復(fù)血氨至正常后，有些患者恢復(fù)血氨至正常后， 昏迷等癥狀未相應(yīng)好轉(zhuǎn)昏迷等癥狀未相應(yīng)好轉(zhuǎn) 暴發(fā)性肝炎者血氨與臨床表現(xiàn)暴發(fā)性肝炎者血氨與臨床表現(xiàn) 無(wú)相關(guān)性，降氨治療無(wú)效無(wú)相關(guān)性，降氨治療無(wú)效46假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制false neurotransmitter hypothesis肝肝 腦腦依據(jù)依據(jù) 暴發(fā)性肝衰暴發(fā)性肝衰昏迷昏迷左旋多巴左旋多巴神志恢復(fù)神志恢復(fù)腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)與喚醒腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)與喚醒o腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與清醒狀態(tài)的維持腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與清醒狀態(tài)

16、的維持腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)靠神經(jīng)突腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)靠神經(jīng)突觸間的觸間的遞質(zhì)遞質(zhì)來(lái)傳遞信息來(lái)傳遞信息 正常神經(jīng)遞質(zhì)正常神經(jīng)遞質(zhì)( (NNT)NNT)：去甲腎上腺素、多巴胺等去甲腎上腺素、多巴胺等48假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制false neurotransmitter hypothesis肝肝 腦腦嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病腦病腦病FNTFNT 化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常遞質(zhì)化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常遞質(zhì)相似相似，可可取代取代正常遞質(zhì)，但正常遞質(zhì)，但無(wú)或只有無(wú)或只有很弱很弱的生物學(xué)作用的物質(zhì)的生物學(xué)作用的物質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)( (FNT)FNT)HOHOCHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH

17、2HOHOCH2CH2NH2去甲腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺正常正常神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)遞質(zhì)( (NNT)NNT)假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)( (FNT)FNT)51假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制假性神經(jīng)遞質(zhì)形成機(jī)制假性神經(jīng)遞質(zhì)形成機(jī)制 肝肝 腦腦苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 酪酪 氨氨 酸酸 酪酪 胺胺苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺單胺單胺氧化酶氧化酶分分解解正常正常單胺氧化酶單胺氧化酶苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 酪酪 氨氨 酸酸 酪酪 胺胺苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺單胺單胺氧化酶氧化酶分分解解肝衰肝衰苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺 血血

18、 NH3 側(cè)枝循側(cè)枝循環(huán)形成環(huán)形成NH3 肝肝衰衰苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺單胺氧化酶單胺氧化酶分分解解苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺苯乙胺苯乙胺 酪胺酪胺苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 酪酪 氨氨 酸酸 酪酪 胺胺苯苯 乙乙 醇醇 胺胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺55假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制假性神經(jīng)遞質(zhì)形成機(jī)制假性神經(jīng)遞質(zhì)形成機(jī)制 肝功能衰竭肝功能衰竭側(cè)支循環(huán)形成側(cè)支循環(huán)形成腸道胺類入腦腸道胺類入腦FNT生成生成肝肝 腦腦56假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制FNTFNT引起腦病的機(jī)制引起腦病的機(jī)制 腦內(nèi)腦內(nèi)FNT 取代取代NNT神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙腦病腦病肝肝

19、 腦腦57假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制false neurotransmitter hypothesis肝肝 腦腦依據(jù)依據(jù) 暴發(fā)性肝衰暴發(fā)性肝衰昏迷昏迷左旋多巴左旋多巴神志恢復(fù)神志恢復(fù)58血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制依據(jù)依據(jù) 正常：支鏈正常：支鏈aa / 芳香族芳香族aa3.03.5 （BCAA) (AAA)肝腦：肝腦： / = 0.61.2肝肝 腦腦矯正后矯正后CNSCNS功能改善功能改善血漿氨基酸失衡機(jī)制血漿氨基酸失衡機(jī)制肝肝 功功 能能 衰衰 竭竭 胰高血糖素胰高血糖素 胰島素胰島素血血AAA組織蛋白分解組織蛋白分解組織利用組織利用BCAA血血

20、BCAAAAA轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化60血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制 肝肝 腦腦苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脫脫 羧羧羥羥 化化酪胺酪胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺脫脫 羧羧羥羥 化化AAABCAA血腦屏障血腦屏障5-羥色氨酸羥色氨酸5-羥色胺羥色胺羥羥 化化脫脫 羧羧多巴多巴苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa載載 體體多巴胺多巴胺NE多巴胺多巴胺NE5-羥色胺羥色胺脫羧脫羧62血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制 FNTFNT學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展肝肝 腦腦FNTFNT生成生

21、成NNTNNT合成合成兩者綜合作用兩者綜合作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)局限性局限性肝病患者死后腦組織中肝病患者死后腦組織中NENE含量和含量和 非肝病患者并無(wú)明顯差異非肝病患者并無(wú)明顯差異人為使動(dòng)物腦室內(nèi)人為使動(dòng)物腦室內(nèi)FNTFNT及及NENE，動(dòng)物活動(dòng)狀態(tài)并無(wú)明顯變化動(dòng)物活動(dòng)狀態(tài)并無(wú)明顯變化有人提出：有人提出：BCAA/AAABCAA/AAA比值比值不是肝不是肝腦的原因僅是肝損害的結(jié)果腦的原因僅是肝損害的結(jié)果肝病患者無(wú)論有無(wú)腦病，其腦脊液肝病患者無(wú)論有無(wú)腦病，其腦脊液中中5-5-HTHT的終產(chǎn)物含量無(wú)明顯差異的終產(chǎn)物含量無(wú)明顯差異64 - -氨基丁

22、酸氨基丁酸( (GABAGABA) )學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)腦內(nèi)腦內(nèi)GABAGABA增多的原因增多的原因GABAGABA分解減少分解減少 側(cè)支循環(huán)形成側(cè)支循環(huán)形成 血腦屏障通透性增高血腦屏障通透性增高嚴(yán)重嚴(yán)重肝病肝病( -aminobutyric acid, GABA)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝肝 腦腦抑制遞質(zhì)抑制遞質(zhì)65l突觸后抑制突觸后抑制l突觸前抑制突觸前抑制Hepatic encephalopathyGABA對(duì)腦功能的影響對(duì)腦功能的影響 - -氨基丁酸氨基丁酸( (GABAGABA) )學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制66 - -氨基丁酸學(xué)說(shuō)氨基丁酸學(xué)說(shuō)( (GABA學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō))發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制GABA對(duì)腦功能的影響

23、對(duì)腦功能的影響肝肝 腦腦GABAGABA受體結(jié)合受體結(jié)合胞胞外外的的CL-進(jìn)入進(jìn)入胞胞內(nèi)內(nèi)增多增多產(chǎn)生產(chǎn)生超超級(jí)化級(jí)化突觸突觸后后抑制抑制67 - -氨基丁酸學(xué)說(shuō)氨基丁酸學(xué)說(shuō)( (GABA學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō))發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制GABA對(duì)腦功能的影響對(duì)腦功能的影響肝肝 腦腦GABA突觸前的軸突末梢突觸前的軸突末梢軸突軸突內(nèi)內(nèi)的的CL-反反流向流向軸突軸突外外產(chǎn)生產(chǎn)生去去級(jí)化級(jí)化突觸突觸前前抑制抑制68 GABAGABA對(duì)腦的抑制作用對(duì)腦的抑制作用突觸后抑制突觸后抑制 突觸前抑制突觸前抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能抑制功能抑制腦內(nèi)腦內(nèi)GABAGABA增多增多Hepatic encephalopathy發(fā)病

24、機(jī)制發(fā)病機(jī)制69 其他神經(jīng)毒質(zhì)其他神經(jīng)毒質(zhì)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制硫醇硫醇短鏈脂肪酸短鏈脂肪酸抑制尿素合成抑制尿素合成抑制線粒體的呼吸過(guò)程抑制線粒體的呼吸過(guò)程抑制腦內(nèi)抑制腦內(nèi)Na+、K+ -ATP酶酶肝肝 腦腦抑制腦內(nèi)抑制腦內(nèi)Na+、K+ -ATP酶酶酚、吲哚、甲基吲哚等酚、吲哚、甲基吲哚等70目前研究目前研究發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝肝 腦腦 氨中毒學(xué)說(shuō)與各學(xué)說(shuō)的聯(lián)系氨中毒學(xué)說(shuō)與各學(xué)說(shuō)的聯(lián)系o學(xué)說(shuō)間的聯(lián)系學(xué)說(shuō)間的聯(lián)系o肝性腦病并非單一因素所致肝性腦病并非單一因素所致71影響因素影響因素氮的負(fù)荷增加氮的負(fù)荷增加血腦屏障通透性增強(qiáng)血腦屏障通透性增強(qiáng)腦敏感性增高腦敏感性增高72氮的負(fù)荷增加氮的負(fù)荷增加影響因素影響

25、因素o 上消化道出血上消化道出血o 攝入蛋白過(guò)多攝入蛋白過(guò)多o 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥o 便秘便秘o 堿中毒堿中毒NH4+ NH3OH-H+肝肝 腦腦73血腦屏障通透性增強(qiáng)血腦屏障通透性增強(qiáng)影響因素影響因素o TNF-o IL-6o 高碳酸血癥高碳酸血癥o 飲酒飲酒o精神過(guò)度緊張精神過(guò)度緊張肝肝 腦腦74腦敏感性增高腦敏感性增高影響因素影響因素o 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑o 感染感染o 缺氧缺氧o 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂肝肝 腦腦75防止誘因防止誘因防治的病生基礎(chǔ)防治的病生基礎(chǔ)肝肝 腦腦o減少氮負(fù)荷減少氮負(fù)荷o防止上消化道出血防止上消化道出血o防止便秘防止便秘o防止水電解質(zhì)紊亂防止水電解質(zhì)紊亂o慎用麻醉、鎮(zhèn)靜慎用

26、麻醉、鎮(zhèn)靜76防治的病生基礎(chǔ)防治的病生基礎(chǔ)降低血氨降低血氨o口服乳果糖口服乳果糖o應(yīng)用谷氨酸或精氨酸應(yīng)用谷氨酸或精氨酸o糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂亂o口服新霉素口服新霉素肝肝 腦腦77防治的病生基礎(chǔ)防治的病生基礎(chǔ)肝移植肝移植其他治療措施其他治療措施肝肝 腦腦o糾正氨基酸的不平衡糾正氨基酸的不平衡o應(yīng)用左旋多巴應(yīng)用左旋多巴o其他的一些保護(hù)腦細(xì)胞等治療其他的一些保護(hù)腦細(xì)胞等治療肝功能不全肝功能不全概述概述肝功能不全肝功能不全病因和病因和機(jī)制機(jī)制肝性腦病肝性腦病肝腎綜合征肝腎綜合征概念概念病因和類型病因和類型發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝腎綜合征肝腎綜合征80概念概念肝腎綜合征肝腎綜合征

27、(hepatorenal syndrome) 肝硬化失代償期肝硬化失代償期或或急性重急性重癥肝炎時(shí)，癥肝炎時(shí)，繼發(fā)繼發(fā)于肝功能衰竭于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)上的功能性功能性腎功能衰竭腎功能衰竭(肝性功能性腎衰竭肝性功能性腎衰竭)及重癥肝及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。炎所伴隨的急性腎小管壞死。81病因和類型病因和類型肝性功能性腎衰竭肝性功能性腎衰竭肝性器質(zhì)性腎衰竭肝性器質(zhì)性腎衰竭肝硬化、重癥病毒性肝炎、肝硬化、重癥病毒性肝炎、暴發(fā)性肝衰竭、肝癌、妊暴發(fā)性肝衰竭、肝癌、妊娠性急性脂肪肝等娠性急性脂肪肝等急性肝衰竭急性肝衰竭82發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腎血流量腎血流量 G F R 急性功能性腎功能衰竭急性功能性腎功能衰竭肝衰肝衰腎血管收縮腎血管收縮腎血管收縮腎血管收縮？83發(fā)病機(jī)制