腦出血臨床路徑

1、腦出血臨床路徑（2009年版）一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)。全國(guó)高等教育學(xué)校教材 供八年制及七年制臨床醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)用神經(jīng)病學(xué)人民衛(wèi)生出版社1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)實(shí)用神經(jīng)病學(xué)（醫(yī)師文庫(kù),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社） 1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.控制血壓,原則上應(yīng)逐漸降到腦出血前原有水平或150/70mmHg左右,降壓不可過(guò)速或過(guò)低, 過(guò)低會(huì)引起腦缺血.3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓:高滲脫水劑

2、20的甘露醇250毫升靜脈快速滴注,每天2-4次,并檢查腎功能或10甘油果糖250毫升靜脈點(diǎn)滴,特別適用于腎功能不全,合并糖尿病者.4.控制體溫。5.防治癲癇。6.必要時(shí)外科手術(shù)。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等

3、）；（3）頭顱CT 、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱CTA（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：主張采取個(gè)體化原則，根據(jù)患者年齡，高血壓病史的長(zhǎng)短，腦出血病史的長(zhǎng)短，腦出血的病因，發(fā)病后的血壓情況，顱內(nèi)壓的水平及距離發(fā)病時(shí)間間隔的等進(jìn)行血壓調(diào)控。3.抗菌藥物：對(duì)上尿管的病人若在沒(méi)有合并明顯肺部感染及尿道感染的情況下可預(yù)防給予奎諾酮類(lèi)（依諾沙星、左氧氟沙星）若合并感染根據(jù)藥敏情況選擇用藥。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體

4、征。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.NIH卒中量表和GCS量表評(píng)分。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。(十一)人均費(fèi)用:6000元左右二、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：

5、住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天時(shí)間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問(wèn)病史與體格檢查（包括NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分） 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 監(jiān)測(cè)并管理T P R BP（必要時(shí)降壓） 氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣 控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用脫水藥物，速尿，甘露醇，甘油果糖。 若出現(xiàn)下列情況考慮手術(shù)治療：1、基底節(jié)區(qū)出血，根據(jù)病情出血部位，醫(yī)療條件，合適機(jī)會(huì)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；2、小腦出血；3、腦葉出血；

6、4、腦室出血； 記錄會(huì)診意見(jiàn) 主治醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)多科會(huì)診 開(kāi)始康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科 記錄會(huì)診意見(jiàn) 主任醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)會(huì)診 康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查 頭顱CT 、胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇： CTA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)） 根據(jù)病情下達(dá)病危

7、通知 神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 復(fù)查頭CT（必要時(shí)） 依據(jù)病情需要長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異?；?yàn)復(fù)查 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作執(zhí)行醫(yī)囑 執(zhí)行神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理，暫禁食或少食多餐 絕對(duì)臥床休息，吸氧， 正確執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)用藥物，按時(shí)按量應(yīng)用。護(hù)理與健康指導(dǎo) 入院護(hù)理評(píng)估 監(jiān)測(cè)生命體征,入院時(shí)T,P,R,BP,神志，瞳孔，對(duì)光反射. 入院介紹，環(huán)境，責(zé)任醫(yī)生，護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)，禁止

8、吸煙。 衛(wèi)生處置，三短九潔 危重病人觀察神志、瞳孔情況，及時(shí)記錄。 囑急性期應(yīng)加強(qiáng)絕對(duì)臥床46周保持呼吸道通暢，吸氧。 加強(qiáng)病情觀察。 用藥指導(dǎo)，告知藥名，作用，副作用 觀察病情，給予相應(yīng)護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑 執(zhí)行神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 協(xié)助患者完成各種輔助檢查，并審閱結(jié)果 正確執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)用藥物，按時(shí)按量應(yīng)用護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征T,P,R,BP,神志，瞳孔，對(duì)光反射.與入院時(shí)比較. 飲食指導(dǎo)，高維生素清淡飲食 保持呼吸道通暢,翻身拍背 皮膚護(hù)理 口腔護(hù)理 觀察輸液部位有無(wú)紅腫,外滲,觀察尿量,注意出入量. 加強(qiáng)病情觀察 講解絕對(duì)臥床 觀察病情，給予相應(yīng)護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑,護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑用藥

9、護(hù)理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)生命體征T,P,R,BP,神志，瞳孔 絕對(duì)臥床休息,限制探視 保持情緒穩(wěn)定 皮膚護(hù)理 口腔護(hù)理 指導(dǎo)家屬為患者按摩 協(xié)助翻身. 進(jìn)食高維生素，清淡飲食 保持大便通暢, 預(yù)防便秘大便燥結(jié)，排便用力 觀察病情病情變異記錄無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要診療工作 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患

10、者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 必要時(shí)復(fù)查CT 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 必要時(shí)行CTA檢查 明日出院出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥主要護(hù)理工作執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑,護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑用藥 給予二級(jí)護(hù)理 協(xié)助復(fù)查CT護(hù)理與健康指導(dǎo) 觀察生命體征 臥床休息

11、 逐漸加大進(jìn)食量,多食粗纖維食物,保持大便通暢. 用藥指導(dǎo)，藥物的作用，副作用，注意事項(xiàng) 講解疾病的相關(guān)知識(shí)，觀察病情執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑,護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑用藥 給予二級(jí)護(hù)理 協(xié)助復(fù)查CT護(hù)理與健康指導(dǎo) 觀察生命體征 協(xié)助復(fù)查CT,保護(hù)頭部 臥床休息,可逐步抬高床頭 給予低鹽低脂,適量蛋白,豐富維生素,清淡飲食. 禁煙禁酒 講解藥物作用,副作用. 為患者及家屬講解腦出血的相關(guān)知識(shí) 觀察病情執(zhí)行醫(yī)囑 停止醫(yī)囑,整理病案. 遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù). 向患者送聯(lián)系卡,留患者電話,交代出院注意事項(xiàng).出院健康指導(dǎo) 鼓勵(lì)家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心,以積極的心態(tài)適應(yīng)生活 飲食飲食要注意低脂、低鹽、低糖。少吃動(dòng)物的

12、腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉、魚(yú)、蛋 限制濃茶,咖啡. 詳細(xì)交代用藥方法,不可突然停藥,增減藥量. 定期復(fù)查血脂血糖。 保持個(gè)人衛(wèi)生,每天開(kāi)窗通風(fēng). 囑患者2周,一個(gè)月,三個(gè)月復(fù)查. 一周內(nèi)電話隨訪.病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要診療工作 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介

13、紹病出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 必要時(shí)復(fù)查CT 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 必要時(shí)行CTA檢查 明日出院出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥主要護(hù)理工作執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑,護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑用藥 給予二級(jí)護(hù)理 協(xié)助復(fù)查CT護(hù)理與健康指導(dǎo) 觀察生命體征 臥床休息 逐漸加大進(jìn)食量,多食粗纖維食物,保持大便通暢. 用藥指導(dǎo)，藥物的作用，副作用，注意事項(xiàng) 講解疾病的相關(guān)知識(shí)，觀察病情執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑,護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑用藥 給予二級(jí)護(hù)理 協(xié)助復(fù)查CT護(hù)理與健康指導(dǎo) 觀察生命體征 協(xié)助復(fù)查CT,保護(hù)頭部 臥床休息,可逐步抬高床頭 給予低鹽低脂,適量蛋白,豐富維生素,清淡飲食. 禁煙禁酒 講解藥物作用,副作用. 為患者及家屬講解腦出血的相關(guān)知識(shí) 觀察病情執(zhí)行醫(yī)囑 停止醫(yī)囑,整理病案. 遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù). 向患者送聯(lián)系卡,